李寒宇 ，戴澤琦 ，孫偉偉 ，趙瑞華

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700）

趙瑞華教授是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國家第三批名老中醫(yī)李光榮教授學(xué)術(shù)繼承人，中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)科帶頭人、首席研究員，中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬”人才工程（岐黃工程）岐黃學(xué)者。趙教授行醫(yī)30余載，博覽經(jīng)典，潛心研究，對于中醫(yī)婦科相關(guān)疾病具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將其針對產(chǎn)后身痛的獨(dú)到認(rèn)識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

產(chǎn)后身痛是指產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)肢體或關(guān)節(jié)酸楚、疼痛、麻木、重著，日久不愈，延續(xù)至產(chǎn)褥期以后者[1-2]。產(chǎn)后身痛又稱“產(chǎn)后遍身疼痛”“產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛”“產(chǎn)后痹證”“產(chǎn)后痛風(fēng)”，俗稱“產(chǎn)后風(fēng)”。路志正教授提出“產(chǎn)后痹”作為病名來描述該病[3-4]。該病主要表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)、肌肉酸痛、麻木、重著，同時(shí)伴有怕冷、怕風(fēng)、乏力、多汗、煩躁、失眠等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥指標(biāo)及自身抗體多無異常[5]。產(chǎn)后身痛輕癥患者經(jīng)過調(diào)養(yǎng)大多可以完全緩解，少數(shù)患者由于治療及調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，疾病遷延難愈，癥狀反復(fù)發(fā)作，對產(chǎn)后女性的身心健康造成一定影響。

1 病因病機(jī)

女子以肝為先天，以血為本，以血為用?！夺t(yī)學(xué)入門·痹風(fēng)》[6]記載：“痹屬風(fēng)寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛則不入?！迸右簧?jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳，常耗氣傷血，氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)，是為本病發(fā)生的內(nèi)因，也是較之男性更易發(fā)生痹證的主要內(nèi)因。《婦科玉尺》云：“產(chǎn)后真元大損，氣血空虛?！盵7]指出產(chǎn)后生理特點(diǎn)，妊娠期間，精血下注以養(yǎng)胞胎，四肢百骸空虛失養(yǎng)，產(chǎn)時(shí)耗氣、失血，產(chǎn)后哺乳，氣血愈加虧虛。

《校注婦人良方》云：“產(chǎn)后遍身痛者，由氣虛百節(jié)開張，血流骨節(jié)，以致肢體沉重不利，筋脈引急。”[8]趙教授認(rèn)為女性孕期及分娩時(shí)筋脈關(guān)節(jié)松弛，是為“百節(jié)開張”。若產(chǎn)時(shí)耗氣、失血過多，兼之產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)不慎，則氣血虛不得充養(yǎng)恢復(fù)。谷入氣滿，淖澤注于骨，氣血耗傷，調(diào)養(yǎng)不慎，脾胃功能失常，氣血生化乏源，則無以濡養(yǎng)四肢關(guān)節(jié)、肌肉筋骨，百節(jié)開張而不復(fù)，易受風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲。若氣虛則氣不行血，血流凝滯，兼雜外邪，順其百節(jié)開張而血多流滯于骨節(jié)之中，累日不散則骨節(jié)不利，如《素問·宣明五氣篇》“邪入于陰則痹”所述，導(dǎo)致骨屬屈伸功能異常，發(fā)為痹證，表現(xiàn)為肢體沉重不利，筋脈引急[9]。

趙教授認(rèn)為產(chǎn)后氣血虧虛為本病的主要內(nèi)因，邪氣乘虛侵襲為發(fā)病的外因。本病病機(jī)關(guān)鍵點(diǎn)為氣血不足、營衛(wèi)失和、筋骨失養(yǎng)，這也是產(chǎn)后身痛發(fā)生與轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，病理性質(zhì)以虛為本，兼有風(fēng)、寒、濕邪痹阻筋脈。

2 辨證施治特點(diǎn)

2.1 氣血不足：脾胃斡旋，升降得宜，納化旺盛，氣血自旺 《靈樞·邪客》曰：“五谷入于胃……，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！盵10]指出了脾胃是氣血化生之源。脾胃為后天之本，居于中焦，四肢百骸皆受其養(yǎng)，故可以從脾胃來論治周身之病。趙教授認(rèn)為產(chǎn)后氣血皆虛，若脾胃健旺，飲食水谷納化正常，氣血化生正常而恢復(fù)迅速。若脾虛胃弱，運(yùn)化失司，氣血生化乏源，或推動(dòng)無力，不榮則痛，不通則痛，或溫煦無力，畏寒怕冷，或痰濕內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)出現(xiàn)酸脹不適。故針對產(chǎn)后身痛以脾胃虛弱為主，趙教授臨床常用四君子湯、六和定中湯、參苓白術(shù)散等調(diào)補(bǔ)脾胃，用藥如黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、砂仁等。若濕阻中焦，舌苔厚膩加藿香、厚樸化濕醒脾；舌紅少津加百合、北沙參益胃陰；食后胃脹納呆者加砂仁、神曲行氣健脾；下利泄瀉加葛根、桂枝升陽止瀉。

2.2 營衛(wèi)失和：營虛衛(wèi)弱，調(diào)和營衛(wèi)，通陽除痹，陰陽相得 《弄丸心法·婦科》中指出：“男子之氣血，為榮為衛(wèi)，行流不息；女人之氣血，盈則必虧，此營衛(wèi)之不同也?！盵11]營虛衛(wèi)弱，調(diào)和營衛(wèi)，通達(dá)陽氣，則外邪自除。產(chǎn)后身痛屬于“痹證”范疇，與“血痹”對應(yīng)。如《金匱要略》“血痹病從何得之……加被微風(fēng)，遂得之”所述，“邪之所湊，其氣必虛”，產(chǎn)后氣血虧虛，衛(wèi)表不固，腠理空虛，易受外邪侵襲。血行不暢，遂出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)麻木，甚至疼痛。血中之邪，以陽氣傷而得入，亦必以陽氣通而后出，治以通陽除痹，方用黃芪桂枝五物湯加減。因此針對產(chǎn)后身痛以營衛(wèi)失和為主者，趙教授臨床治療以調(diào)和營衛(wèi)陰陽，甘溫通陽除痹為法。常用黃芪桂枝五物湯、桂枝湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等加減。關(guān)節(jié)怕冷明顯可加小茴香、干姜、吳茱萸等；怕風(fēng)重用黃芪、桂枝；肢體疼痛明顯加川芎、姜黃、羌活；肢體沉重加藿香、生薏米；若情志不暢，壓力過大加柴胡、香附疏肝解郁。

2.3 筋骨失養(yǎng)：土壅木郁，暢利樞機(jī)，疏其血?dú)?，筋脈得榮 《素問·宣明五氣》云：“五臟所主：心主脈，肺主皮，肝主筋，脾主肉，腎主骨，是為五主?！盵9]筋骨功能正常，有賴于氣血溫煦及肝腎濡養(yǎng)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》記載：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。脾胃化生氣血，血藏于肝，肝血充盈才能起到柔筋的作用，筋柔則關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。女子以肝為先天，肝血充足則筋柔爪華，屈伸得利，脾虛則氣血乏源?！皨D人純陰，以血為本，以氣為用?！盵9]女子以血為本，血少不能養(yǎng)肝，肝血虧虛，則筋脈失養(yǎng)，關(guān)節(jié)不利。《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！盵9]女子以氣為用，陽氣充裕才能養(yǎng)筋、柔筋，血為氣之母，肝血虛則氣不足，筋失所養(yǎng)，罷極之本不用。

肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)，惡抑郁，是調(diào)暢一身氣機(jī)之關(guān)鍵，婦人產(chǎn)后多見情志不舒，嚴(yán)重者可見焦慮抑郁[12]，肝氣郁結(jié)，樞機(jī)不利，氣不行血，正如《素問·六微旨大論》“非出入，無以生長壯老已；非升降，無以生長化收藏”所述[10]?！蹲x醫(yī)隨筆》亦云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！盵13]而肝失疏泄，脾胃升降斡旋不利，則氣血生化乏源，正如《素問·寶命全形論》云：“土需木疏，土得木而達(dá)?！盵9]肝之氣血均源于水谷精微，故養(yǎng)筋、柔筋不僅在于調(diào)補(bǔ)脾胃，即“當(dāng)先實(shí)脾”，也在于調(diào)暢氣機(jī)，即調(diào)氣、補(bǔ)氣以益血。樞機(jī)暢利，木能疏土，方可將發(fā)揮脾胃居中央以灌四旁之作用，將水谷精微散布濡潤全身。故趙教授認(rèn)為榮養(yǎng)筋骨，重在調(diào)暢氣機(jī)，兼以補(bǔ)益，即疏肝郁、養(yǎng)肝血、扶脾土，扶正固本，升降得宜，使氣血相須為用。故臨床針對產(chǎn)后身痛以肝郁不舒、筋骨失養(yǎng)為主者，常應(yīng)用逍遙散、四逆散、小柴胡湯、甘麥大棗湯調(diào)和氣血，常用藥物有：柴胡、香附、川芎、當(dāng)歸、白芍、甘草等。若見氣郁腹脹加蘇葉、枳殼等；若見氣滯血瘀，舌見瘀斑瘀點(diǎn)，加郁金、三七粉等。

趙教授認(rèn)為產(chǎn)后身痛在臨床治療中以調(diào)補(bǔ)脾胃氣血，調(diào)和營衛(wèi)陰陽，調(diào)暢氣機(jī)升降為總治則，兼以散寒除濕，活血止痛，通陽除痹等。臨床用藥勿忘于產(chǎn)后亦勿拘于產(chǎn)后，隨癥加減。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，29歲，主因產(chǎn)后關(guān)節(jié)疼痛73天于2017年3月13日至中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院初診?；颊哂?016年12月29日孕36周行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后即出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛難忍，主要為腰背及膝疼痛，盜汗明顯可濕透衣物，怕冷、乏力明顯，乳汁量少，孕期及產(chǎn)后情緒抑郁，無發(fā)熱寒戰(zhàn)。刻下：腰背及膝疼痛難忍，乏力，怕冷，盜汗，精神抑郁，乳汁量少，時(shí)有小腹傷口處隱痛，雙乳偶有刺痛，納可，大便每日1次，質(zhì)黏不成形，入睡困難。舌質(zhì)淡暗，舌尖略紅，苔白略厚，脈弦細(xì)。既往史：2014年不食晚飯加運(yùn)動(dòng)1年內(nèi)體質(zhì)量由100 kg減至62.5 kg。孕期嘔吐、乏力明顯。月經(jīng)史：8歲初潮，經(jīng)期5 d，周期29 d，量中，不痛經(jīng)，產(chǎn)后1月月經(jīng)復(fù)潮。末次月經(jīng)（LMP）：2017年3月12日至今，經(jīng)量少，色暗紅?；橛罚阂鸦樵?產(chǎn)1，現(xiàn)避孕。處方：炙黃芪 20 g，當(dāng)歸 10 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 15 g，月季花 10 g，浮小麥 30 g，桂枝 15 g，白芍 15 g，甘草10 g，生姜15 g，大棗10 g。7劑，每日1劑，水煎服。2017年3月20日2診：LMP：3.12，4日凈，量少色暗。乏力、情緒及關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，畏寒、盜汗好轉(zhuǎn)，未再濕透衣物，乳汁變多，仍有腰、膝、后背疼痛、胸部刺痛，小腹傷口處隱痛，勞累及站立后疼痛加重，納可，大便每日3次（夜間11點(diǎn)、3點(diǎn)、5點(diǎn)），不成形，入睡困難。舌暗紅苔白略厚，脈弦細(xì)。處方：上方加柴胡 10 g，百合15 g，葛根10 g，改炒白術(shù)20 g。2017年3月27日3診：畏寒、乏力、氣短、情緒、盜汗明顯改善，乳汁量增加，膝痛好轉(zhuǎn)，仍有腰、后背疼痛、胸部刺痛，偶有小腹傷口處麻木，納眠可，大便每日1次，不成形。盆腔超聲：子宮雙附件未見異常。方藥：柴胡15 g，黨參20 g，茯苓15 g，炒白術(shù) 20 g，甘草 10 g，桂枝 15 g，白芍 15 g，葛根10 g，百合 15 g，浮小麥 30 g，月季花 10 g，14 劑?；颊叻戏?4劑后諸癥基本消失，自行抄方7劑后諸癥皆無。6月后微信隨訪月經(jīng)規(guī)律，疼痛未復(fù)發(fā)。

按語：脾胃為后天之本，居于中焦，減肥不當(dāng)，節(jié)食過度，影響脾胃受納，繼而影響脾胃運(yùn)化。脾胃失和，藥食之氣不行，故孕期頻頻嘔吐，更加重脾胃損傷?！陡登嘀髋啤吩啤胺膊∑鹩谘?dú)庵ィ⑽钢?，而產(chǎn)后尤甚?！盵14]產(chǎn)后本就氣血虧虛，稍加不慎，外邪乘虛留滯經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外相引，發(fā)為產(chǎn)后身痛。故治以黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味。方中黃芪、當(dāng)歸益氣生血，桂枝、白芍溫陽和里，調(diào)和營衛(wèi)，生姜和胃，月季花疏肝活血，浮小麥養(yǎng)心安神斂汗，茯苓、白術(shù)、大棗益氣健脾補(bǔ)中，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏健脾益氣，養(yǎng)血和營之功。2診疼痛、盜汗、乏力、畏寒等減輕，夜間大便頻。脾主升清，胃主降濁，夜間陽入于陰，脾陽不振，清氣在下，則生飧瀉，故夜間大便頻稀，氣血不足，心神失養(yǎng)，故入睡困難。此診其他癥狀較前減輕，效不更方，治療側(cè)重于調(diào)整氣機(jī)升降，“治中焦如衡，非平不安”使脾升胃降，故少加葛根、柴胡以疏達(dá)氣機(jī)，升陽止瀉，百合養(yǎng)陰清心安神。3診乏力、氣短等氣虛癥狀較前明顯改善，故去黃芪、當(dāng)歸。婦人經(jīng)水與乳汁，皆由脾胃所生，顧護(hù)脾胃，血?dú)庾匀涣魍?，故乳汁量增加，仍健脾益氣，調(diào)和陰陽以善后，以黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，以柴胡、葛根、解郁升陽，桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，百合、浮小麥養(yǎng)心安神，月季花理氣活血，補(bǔ)而不滯，取得較好的臨床療效。

3.2 病案2 患者女性，28歲，主因產(chǎn)后周身酸痛、汗出身涼2月于2019年1月16日至中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院初診。患者2018年11月足月順產(chǎn)，產(chǎn)后20余日自覺周身關(guān)節(jié)酸痛、發(fā)涼，后背微汗出，汗出身涼，雙手脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院針灸、中藥治療無改善?？滔掳Y見周身關(guān)節(jié)酸痛、涼，后背微汗出，汗出身涼，畏寒，乏力，手脹，乳量尚可，無乳脹，納差食少，二便調(diào)，眠差，平素喜食麻辣。舌暗紅體胖，苔白略厚，脈弦細(xì)。既往卵巢囊腫手術(shù)史。月經(jīng)史：13歲初潮，孕期 6～7 d，周期 23～28 d，經(jīng)量6片衛(wèi)生巾/日，近2年月經(jīng)后錯(cuò)，孕期6～7 d，周期40 d，經(jīng)量4片衛(wèi)生巾/日，有血塊，無痛經(jīng)，產(chǎn)后月經(jīng)未行?；橛罚涸?產(chǎn)1，哺乳期，現(xiàn)避孕。處方：黨參 15 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 15 g，炙甘草 10 g，砂仁 9 g，藿香 10 g，神曲 15 g，生姜 15 g，大棗 10 g，14劑。2019年1月31日2診：后背汗出、涼緩解，腰酸痛緩解，仍有肘、膝關(guān)節(jié)酸、涼，無疼痛，食欲好轉(zhuǎn)，仍有畏寒、乏力，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：上方改黨參25 g，加生黃芪15 g，桂枝15 g，浮小麥30 g。7劑，每日1劑，水煎服。服上方7劑，后背畏寒、肘、膝關(guān)節(jié)發(fā)涼基本消失，肘、膝偶有畏寒但不酸，無腰酸，偶有乏力，僅緊張時(shí)出汗。納眠可，二便調(diào)。隨訪4個(gè)月未再復(fù)發(fā)。

按語：患者脾胃素虧，氣血乏源，產(chǎn)后氣血更虧，濕阻氣機(jī)，發(fā)為產(chǎn)后身痛。脾胃為氣血生化之源，妊娠期氣血下注以養(yǎng)胞胎，產(chǎn)后上行為乳汁，下流為經(jīng)血。水谷精微散布失常，濕阻氣機(jī)，故周身關(guān)節(jié)酸痛；衛(wèi)表不固，故畏寒、發(fā)涼、微汗出。濕邪停滯，氣機(jī)壅滯故患者雙手自覺發(fā)脹。“沖脈隸屬陽明”，脾胃氣虛故月經(jīng)后錯(cuò)且量較前減少；氣不行血故月經(jīng)可見血塊。應(yīng)補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本同治?！傲酝轫槨?，治療以健脾和胃為主，用六和定中湯加減，方中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾，藿香芳香醒脾、除嘔惡滿悶，砂仁行氣化濕、溫而不燥，神曲健胃和中消食，生姜溫中散寒，大棗甘緩和胃、益氣生津。2診時(shí)痛、汗出、涼好轉(zhuǎn)，仍畏寒、乏力。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，治療脾胃，必調(diào)氣血，補(bǔ)氣以溫中，溫陽以化濕，故加黃芪、桂枝、浮小麥，取黃芪桂枝五物湯之意，補(bǔ)氣固表，溫陽和里，浮小麥養(yǎng)心安神又可斂汗，臨床取得良好療效。

4 體會(huì)

女性孕期及分娩時(shí)筋脈關(guān)節(jié)松弛，產(chǎn)后復(fù)原，此為剛?cè)嵯酀?jì)，陰陽相依。女性產(chǎn)后以“氣虛百節(jié)開張”為病機(jī)特點(diǎn)，本就氣血虧虛，四肢關(guān)節(jié)、肌肉筋骨失于濡養(yǎng)，若調(diào)攝不慎、勞逸不節(jié)，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲人體，致使陽氣痹阻，經(jīng)絡(luò)不通，血脈不暢，則產(chǎn)后復(fù)原受阻，發(fā)為產(chǎn)后身痛。本病的病機(jī)關(guān)鍵點(diǎn)為脾胃氣虛、營衛(wèi)失和、筋骨失養(yǎng)，治療以調(diào)補(bǔ)脾胃氣血、調(diào)和營衛(wèi)陰陽、調(diào)暢氣機(jī)升降為主，臨床取得良好療效。

產(chǎn)后身痛一般化驗(yàn)檢查并無異常，但關(guān)節(jié)疼痛影響正常生活及工作。分娩前后機(jī)體、心理的改變，也讓具有多重社會(huì)角色的現(xiàn)代女性面臨較大的壓力。故臨床除藥物治療外，還需重視飲食起居：加強(qiáng)營養(yǎng)，勿貪食生冷、甜膩；防風(fēng)保暖，勿冒雨、涉水；適度運(yùn)動(dòng)，勿勞逸失常；情緒調(diào)節(jié)，勿急躁動(dòng)怒。雖然“產(chǎn)后真元大損，氣血空虛”，若能夠勞逸有節(jié)，調(diào)攝有據(jù)，則疾病自然可愈。

《素問·生氣通天論》云：“是故謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，長有天命?！?/p>