富宏怡，郝鎂娟，盧娜，王旭初

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，滄州 061001）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是常見的生殖內(nèi)分泌疾病，肥胖型PCOS具有相對獨(dú)特的發(fā)病特點(diǎn)，近年來越來越受到重視。筆者運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法對就診于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的1名典型氣滯血瘀肥胖型PCOS患者進(jìn)行治療獲得成功妊娠。河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院屬滄州市重點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展?？疲瑴嬷菔兄攸c(diǎn)中醫(yī)?？疲形麽t(yī)結(jié)合治療生殖疾病獨(dú)具特色?，F(xiàn)筆者將驗(yàn)案1則整理如下，與同道共享。

1 典型病案

患者女性，32歲，2020年2月18日初診。結(jié)婚8年余，夫妻生活規(guī)律，未避孕8年未孕。平素月經(jīng)不規(guī)律，30～90余日1行，量中等，色暗紅，血塊較多，有痛經(jīng)，可耐受，經(jīng)前乳房脹痛明顯，末次月經(jīng)：2020年2月11日。男方精液檢查正常。既往于外院自然周期監(jiān)測排卵示無自發(fā)排卵，間斷藥物促排卵12周期，有優(yōu)勢卵泡并可排卵，指導(dǎo)同房均未孕。平素性情抑郁，偶有小腹及脅肋部脹痛，善太息。陰毛、腋毛、小腹毛發(fā)較重，面部痤瘡較明顯。納眠可，二便調(diào)。舌暗紅有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉澀。

輔助檢查：體質(zhì)量91 kg，身高168 cm，體重指數(shù)（BMI）32.24 kg/m2，腰圍 117.5 cm，臀圍 108 cm，腰臀比為1.09。婦科B超：子宮前位，形態(tài)、大小正常，內(nèi)膜0.6 cm，C級；雙側(cè)卵巢內(nèi)均可見竇卵泡大于15個/切面?；A(chǔ)性激素6項(xiàng)（月經(jīng)第3天）示：卵泡刺激素（FSH）6.2 U/L，黃體生成素（LH）11.3 U/L，雌二醇（E2）38.5 pg/mL，孕酮（P）0.6 nmol/L，血清泌乳素（PRL）327 mU/L，睪酮（T）2.3 nmol/L，抗繆勒氏管激素（AMH）6.3 ng/mL。2018年查子宮輸卵管造影：子宮形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管通暢。甲狀腺功能6項(xiàng)均未見異常。糖耐量和胰島素釋放試驗(yàn)示：空腹血糖8.23 mmol/L，60 min血糖 7.97 mmol/L，120 min血糖6.72 nmol/L；空腹胰島素 40.6 μU/mL，60 min 胰島素188.2μU/mL，120min胰島素125.9μU/mL。血脂4項(xiàng)示：三酰甘油2.9 mmol/L，總膽固醇5.76 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.8 mmol/L。

診斷：原發(fā)性不孕；多囊卵巢綜合征；高血脂癥；肥胖。治療方法：穴位埋線減質(zhì)量調(diào)經(jīng)助孕治療，視患者體質(zhì)量減輕情況適時促排卵治療。辨證：氣滯血瘀型。選穴原則：行氣化瘀，調(diào)經(jīng)助孕。取穴：臍周八穴[天樞（雙側(cè)）、水分、外陵（雙側(cè)）、陰交、滑肉門（雙側(cè)）]、子宮（雙側(cè)）、關(guān)元、三陰交（雙側(cè)）、地機(jī)（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）、膈俞（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）。操作方法：局部以碘伏常規(guī)消毒2遍，使用一次性埋線針快速進(jìn)針，得氣后邊推針芯邊退針管，將醫(yī)用可吸收蛋白線推至穴位內(nèi)。進(jìn)針的深度、角度需要根據(jù)所選穴位的部位不同及患者脂肪厚度的不同進(jìn)行調(diào)整。腹部穴位直刺達(dá)肌層，背部穴位斜向脊柱方向，然后快速拔針并查看針孔處無出血、無暴露線體后敷以醫(yī)用膠貼。15 d 1次，3次為1個療程，期間進(jìn)行飲食、運(yùn)動指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)。

2診（2020年 3月 3日）：體質(zhì)量 87 kg，BMI 30.82kg/m2，腰圍 110cm，臀圍 103cm，腰臀比為 1.07。第2次穴位埋線治療，選穴及操作方法同初診。

3診（2020年3月16日）：患者月經(jīng)自行來潮，末次月經(jīng)2020年3月13日。體質(zhì)量83 kg，BMI 29.4 kg/m2，腰圍 104 cm，臀圍 100 cm，腰臀比 1.04。復(fù)查性激素6項(xiàng)（月經(jīng)第4天）：FSH 6.5 U/L，LH 8.9 U/L，E243.2 pg/mL，P 0.4 nmol/L，PRL 359 mU/L，T 1.7 nmol/L?？紤]患者已減輕自身體質(zhì)量的8.8%，本周起同時開始促排卵治療，予來曲唑片1片，口服，每日1次。于2020年3月19日月經(jīng)干凈第2天行第3次穴位埋線治療，選穴及操作方法同初診。本周期監(jiān)測卵泡可見優(yōu)勢卵泡且排卵，指導(dǎo)同房。

4診（2020年4月14日）：自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，早孕3項(xiàng)示：血人絨毛膜促性腺激素（HCG）203.8 U/L，E2171.3 pg/mL，P 78.23 nmol/L。體質(zhì)量80 kg，BMI 28.3 kg/m2，腰圍 100 cm，臀圍 98cm，腰臀比1.02。2020年4月30日查陰道B超示：宮內(nèi)單孕囊，大小為2.2 cm×1.6 cm×1.9 cm，其內(nèi)可見胎芽及卵黃囊，胎芽長0.7 cm，可見胎心管搏動。雙側(cè)附件未見異常。提示：宮內(nèi)早孕。2020年6月5日，婦科彩超示：宮內(nèi)孕單活胎，胎兒頸后透明帶1.8 mm。隨訪：2020年12月15日患者成功順產(chǎn)1名女嬰，體健。

2 討論與分析

PCOS是一種生殖內(nèi)分泌紊亂及代謝異常性疾病，臨床中具有高度異質(zhì)性[1]。該病好發(fā)于青春期和育齡期婦女，發(fā)病率可高達(dá)6.5%～8%，其中50%～75%為肥胖型PCOS，且以向心性肥胖為主[2]。研究認(rèn)為患者肥胖的原因與遺傳、胰島素抵抗以及高雄激素血癥有一定相關(guān)性[3]。目前治療PCOS多采用生活方式指導(dǎo)、改善胰島素功能、促排卵治療等方案，但存在高流產(chǎn)率、卵巢過度刺激等風(fēng)險[4]。

中醫(yī)將PCOS歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕癥”等范疇。大量文獻(xiàn)及臨床報道認(rèn)為該病與腎、肝、脾功能失調(diào)及腎虛、痰濕、血瘀密切相關(guān)[5]。該類患者受月經(jīng)不規(guī)律、不孕癥、肥胖、多毛等影響，長期處于情緒抑郁狀態(tài)，氣滯血瘀型PCOS越來越受重視。女性育齡期的諸多疾病與肝臟相關(guān)，不孕癥更與肝郁氣滯關(guān)系密切。肝氣郁滯，上犯腎母，下克脾土，沖任受害而不調(diào)，腎虛則卵子生長緩慢，脾虛則痰濕生，加之氣血滯，導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙及排卵障礙。肝脈通過沖、任、督三脈與胞宮相聯(lián)系，肝氣郁滯，郁久化火煎灼肝血，凝而為瘀，胞宮亦瘀，既無胚胎著床之地，又有沖任兩脈血行不暢，因而不孕[6]。

穴位埋線在肥胖型PCOS降低質(zhì)量方面的各項(xiàng)治療效果明顯[7]，但針對脾虛痰濕、痰瘀互結(jié)的研究較多，鮮有將穴位埋線應(yīng)用于氣滯血瘀肥胖型PCOS患者。埋線治療以“深納而久留之，以治頑疾”為理論依據(jù)，是集針刺效應(yīng)、刺血效應(yīng)、穴位封閉效應(yīng)、埋針效應(yīng)及割治效應(yīng)等于一體的復(fù)合性治療方法。在治療疾病的過程中，開始為線體的機(jī)械物理刺激，后為蛋白線的生物及化學(xué)刺激，具有短期速效和長期續(xù)效兩種優(yōu)勢[8]。醫(yī)用可吸收蛋白線通過在體內(nèi)軟化、分解、液化吸收，對穴位產(chǎn)生的生物和化學(xué)刺激可長達(dá)15～20 d或更長時間，從而彌補(bǔ)了針刺時間短、依從性差、刺激量小等缺點(diǎn)[9]。

本驗(yàn)案中取臍周八穴為主，是依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論。肥胖之人，大多是以臍周為中心的腹部肥胖為主，臍周八穴分屬任脈和胃經(jīng)。其中天樞、滑肉門、外陵屬胃經(jīng)，天樞為大腸募穴，具有調(diào)節(jié)腸腑、雙向調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，是減肥要穴；滑肉門有和胃降逆、去濕化濁的作用；外陵意為胃風(fēng)吹揚(yáng)的脾土微粒在此穴沉降，可調(diào)節(jié)脾胃功能；陰交、水分為任脈穴，兩穴具有利水滲濕、加強(qiáng)運(yùn)化的功效。臍周八穴埋線共同起到通調(diào)沖任、調(diào)和氣血之功效。

子宮為奇穴，有調(diào)經(jīng)理氣作用，主治婦科疾病、不孕癥等。三陰交是肝、脾、腎3條陰經(jīng)的交會穴，有益腎平肝、健脾理血的作用，臨床上常用于治療婦科病。關(guān)元穴位屬于任脈，具有培元固本、補(bǔ)益下焦之功。針刺子宮、三陰交、關(guān)元穴對下丘腦－垂體－性腺軸的內(nèi)分泌功能具有一定的良性調(diào)節(jié)作用。背俞穴是臟腑之氣輸注之處的特效穴，對相關(guān)臟腑具有相對特異性。肝俞是肝的背俞穴，有疏肝理氣的功效，可以用來治療肝氣不舒型的月經(jīng)不調(diào)等婦科病癥。膈俞有行氣活血、疏肝解郁的作用。血海、地機(jī)為足太陰脾經(jīng)上的重要穴位，血海有化血為氣、運(yùn)化脾血的作用；地機(jī)穴是足太陰脾經(jīng)的郗穴，為血中氣穴，可理氣行滯、化瘀活血，功善調(diào)血，多用于婦科病的治療。以上穴位配合，共同起到行氣化瘀、調(diào)經(jīng)助孕及減肥的作用。本案患者穴位埋線治療2次已減輕自身體質(zhì)量的8.8%，同時配合藥物促排卵，成功活產(chǎn)。穴位埋線治療對氣滯血瘀型PCOS伴肥胖的不孕患者可取得良好治療效果。