李芷悅，崔紅生，劉圣康，吳鳳芝

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)期刊中心，北京 100029）

上、下呼吸道感染發(fā)生次數(shù)在一定時(shí)間內(nèi)增多被稱為反復(fù)呼吸道感染[1]，常見于免疫力低下者，表現(xiàn)為鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等癥狀[2]。當(dāng)前反復(fù)呼吸道感染西醫(yī)治療以抗生素和對(duì)癥治療為主，不良反應(yīng)眾多，且造成了普遍耐藥，使呼吸道感染很難徹底根治[3]。中醫(yī)根據(jù)臨床表現(xiàn)，將反復(fù)呼吸道感染歸屬于“虛體感冒”“體虛咳喘”等范疇[4]，并在預(yù)防和控制該病上展現(xiàn)了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，本文將從“伏邪”理論角度探賾反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)論治方法，以期與同道共饗。

1 邪伏于腎考源

“伏”，《說(shuō)文解字》解為“伺也，從人從犬”。伏者，匿藏也。所謂伏邪者，即伏氣也，伏于體內(nèi)，逾時(shí)而發(fā)。伏邪理論始源于《素問(wèn)·生氣通天論》中“冬傷于寒，春必溫病”的論述，即將外感冬寒而不即發(fā)病、春季方發(fā)者，謂之伏邪。伏邪概念有廣義和狹義之分[5]，廣義伏邪指包括痰濁、瘀血、飲食內(nèi)傷等各種潛伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的邪氣[6]；狹義伏邪專指明清時(shí)期溫病學(xué)中的伏氣溫邪，即冬寒襲體，正氣被束，正氣托邪失司，使邪氣伏匿，至春日陽(yáng)氣升發(fā)，邪氣則順勢(shì)而出，發(fā)為溫病[7]。雖“伏邪”包括廣義及狹義之內(nèi)涵，但無(wú)論是外感、內(nèi)傷、痰飲還是瘀血，伏藏日久均會(huì)隨人體陰陽(yáng)之偏頗而產(chǎn)生“寒化”與“熱化”的不同轉(zhuǎn)歸，分為寒熱兩端，故本文的“伏邪”乃特指伏寒及伏熱。

邪伏于腎是邪伏部位理論發(fā)展史的主流觀點(diǎn)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就有邪氣伏于腎的闡述，如《素問(wèn)·瘧論》曰：“溫瘧者，此病藏之于腎，其氣先從內(nèi)出之于外也?！笔状翁岢鲂皻馑鶟摬氐牟课辉谀I。明清時(shí)期，溫病學(xué)家多以“冬不藏精及逆冬氣則腎氣獨(dú)沉”立論[8]，涌現(xiàn)出色彩紛呈的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和流派，如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》云：“冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽(yáng)，以春木內(nèi)應(yīng)肝膽也?！笔状翁岢龇啊捌鹩谏訇帯l(fā)于少陽(yáng)”的學(xué)說(shuō)，豐富了伏邪學(xué)說(shuō)理論內(nèi)涵。柳寶詒更是繼承發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“冬不藏精”的理論體系，認(rèn)為“唯北方癸水，職主封藏，冬時(shí)主令，水寒冰凍，邪亦藏匿”。在論著中極力主張“邪伏于腎”學(xué)說(shuō)。此時(shí)，“邪伏于腎”理論由發(fā)展走向成熟[9]。中醫(yī)哲學(xué)認(rèn)為“北方腎水，為坎，為陷也，為隱伏”，人體正氣根于先天腎氣，腎精充沛則邪氣不得藏，腎不藏精則邪氣伏而不去[10]，故關(guān)于邪伏部位，中醫(yī)對(duì)此有著自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，“邪伏于腎”乃是對(duì)外感病病位深、病程長(zhǎng)及病勢(shì)甚的一種高度概括。

2 反復(fù)呼吸道感染病因病機(jī)

2.1 肺氣不足是反復(fù)呼吸道感染的直接因素 “虛體感冒”“體虛咳喘”等古代中醫(yī)描述與本病較為接近[3]。反復(fù)呼吸道感染的形成與否取決于“邪實(shí)”與“正虛”，“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，邪與正兩者的失衡主導(dǎo)著反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生與進(jìn)展。正氣充足，肺衛(wèi)得固，雖遇外邪侵襲，亦可驅(qū)邪外出，邪退病愈。若肺衛(wèi)虧虛，衛(wèi)外不固，則邪氣留戀，病情遷延難愈，不時(shí)復(fù)發(fā)。這一點(diǎn)可以在卡氏肺孢子蟲肺炎和巨細(xì)胞病毒性肺炎的形成機(jī)制方面得到印證。研究表明，大多數(shù)這兩種疾病患者在臨床癥狀出現(xiàn)前有艾滋病感染病史或服用免疫抑制劑病史[11-12]，其中，艾滋病病史和服用免疫抑制劑病史便是對(duì)正氣虧虛的重要提示。反復(fù)呼吸道感染者以久病或年老體虛之人為多，其正氣虧虛，肺衛(wèi)不固，易感受外邪，使得疾病遷延不愈或反復(fù)不已。另一方面，病邪內(nèi)羈，氣血津液耗損，導(dǎo)致肺氣虧虛，正虛無(wú)以與邪相爭(zhēng)，無(wú)力鼓邪外達(dá)，則易致正虛邪戀，使病情遷延，逾時(shí)而發(fā)。另外，邪氣得以潛伏少陰的原因，主要在于肺氣虧虛，無(wú)力驅(qū)邪外達(dá)，故而使邪進(jìn)一步伏藏。

2.2 邪伏于腎是反復(fù)呼吸道感染的內(nèi)在因素 反復(fù)呼吸道感染病位在肺，病機(jī)為肺衛(wèi)不固、肺失宣降、肺氣不足，但邪氣內(nèi)伏在其發(fā)病中亦起到關(guān)鍵作用。這一點(diǎn)可以在支氣管擴(kuò)張病理機(jī)制得到印證。研究表明，支氣管擴(kuò)張發(fā)作期及穩(wěn)定期均存在肺部氣道以銅綠假單胞菌為主的條件致病菌定植，致病菌定植導(dǎo)致支氣管內(nèi)持續(xù)慢性炎癥，從中醫(yī)“取象比類”的“象”思維，可分析細(xì)菌定植與氣道慢性炎癥反應(yīng)等屬于邪氣內(nèi)伏的中醫(yī)機(jī)制[13]。另外，現(xiàn)代抗生素濫用導(dǎo)致苦寒傷正，造成大多數(shù)肺部感染為耐藥菌感染，耐藥菌頑固定植特性正符合伏邪的潛藏性及難以根除的特點(diǎn)，導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染遷延難愈。關(guān)于該病邪伏部位，中醫(yī)對(duì)此有著自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，基本觀點(diǎn)多從“邪伏于腎”認(rèn)識(shí)[14]?！鹅`樞·本臟》認(rèn)為：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)也。”腎經(jīng)絡(luò)肺，一氣相連，故虛邪易從腠理毫毛入侵，經(jīng)過(guò)三焦，下達(dá)于腎，此亦是《傷寒論》太少兩感之機(jī)制；且腎為先天之本，邪氣留戀，日久必然及腎，耗損腎中元陰元陽(yáng)，形成藏匿于腎的伏邪。“邪伏于腎”是對(duì)外感病病位深、病程長(zhǎng)及病勢(shì)甚的一種高度概括?！安≈兓?，不可勝數(shù)”，潛伏于腎的邪氣非靜而動(dòng)，卻悄然發(fā)生著變化，其會(huì)隨著人體陰陽(yáng)兩氣之偏頗使伏邪發(fā)生“寒化”和“熱化”，分為寒熱兩端[15]，故本文論述的伏邪特指“伏寒”“伏熱”兩行。葉天士認(rèn)為冬季伏寒將經(jīng)過(guò)少陽(yáng)熱化而外發(fā)，故在《溫?zé)嵴摗と龝r(shí)伏氣外感篇》中把黃芩湯列為治療伏邪外發(fā)之主方[16]。

2.3 正邪交爭(zhēng)結(jié)果影響反復(fù)呼吸道感染病情轉(zhuǎn)歸 “正盛則伏而不發(fā)，正虛則出而為病”，正邪交爭(zhēng)結(jié)果對(duì)病情轉(zhuǎn)歸結(jié)局主要包括3個(gè)方面，或正盛邪退，邪伏不發(fā)；或邪盛正弱，邪發(fā)為病；或正邪平均，導(dǎo)致病情纏綿，久病或變生他證。關(guān)于伏邪的發(fā)病原理，不外乎“新感引動(dòng)”與“伏邪自發(fā)”[17]。根據(jù)《時(shí)病論》中的論述，“新感引動(dòng)”者多為“春溫”病和“風(fēng)溫”??；“春溫”病多指人體于春日新感寒邪而引動(dòng)體內(nèi)伏邪發(fā)病者，“風(fēng)溫”乃指于春日新感風(fēng)邪而引動(dòng)體內(nèi)伏邪發(fā)病者；而“伏邪自發(fā)”者多為“溫病”，即未受到任何外邪引動(dòng)，伏邪卻在春日自發(fā)者[18]。至于邪氣自發(fā)，多與人體內(nèi)部氣機(jī)變動(dòng)和正氣不足有關(guān)，如“春三月，此謂發(fā)陳”，天人之氣相應(yīng)，肝氣應(yīng)春日生發(fā)之氣，故伏邪多在春日應(yīng)肝氣生發(fā)而外發(fā)。無(wú)論是哪種發(fā)病原理，均可從正邪關(guān)系上考量，新感引動(dòng)或體內(nèi)氣機(jī)變動(dòng)均可使所伏之邪氣由少到多、由弱到強(qiáng)變化，如章虛谷言“如煙之漸熏，水之漸積”，最終使邪氣斥盛，正邪失衡，伏邪外發(fā)。雖然影響反復(fù)呼吸道感染急性加重的因素是多方面的，但歸根結(jié)底均導(dǎo)致了邪盛正弱的正邪失衡狀態(tài)；但導(dǎo)致該病病情纏綿難愈往往是與正邪在低水平上交爭(zhēng)有關(guān)。故防治反復(fù)呼吸道感染急性加重和纏綿難愈的關(guān)鍵除了阻斷邪氣的蓄積，及時(shí)補(bǔ)益正氣才能中止其由“伏”而“發(fā)”。

3 反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)治療——透邪扶正，把握標(biāo)本

“邪伏正虛”為患是反復(fù)呼吸道感染的核心病機(jī)，針對(duì)“邪伏正虛”的病機(jī)，“透邪扶正”是治療反復(fù)呼吸道感染的基本原則。反復(fù)呼吸道感染急性加重期治宜先標(biāo)后本，以“透邪”為主。伏邪久郁少陰，邪入既深，不能遽出，始先用藥深入腎中，領(lǐng)邪由里向外而解，再兼扶正，使正氣托邪外達(dá)。另外，由于伏邪多從太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)或肺胃而出，一方面要托透在少陰之邪，另一方面要乘勢(shì)疏透三陽(yáng)之氣，使伏邪順利外透[19]。

伏寒傷人之陽(yáng)，伏溫灼人之陰。針對(duì)寒伏少陰或邪從寒化，耗傷元陽(yáng)，遵張仲景太少同治法，用麻黃附子湯系列扶陽(yáng)托邪。若元陽(yáng)稍虛者，正氣仍得抗邪于表，宜用麻黃附子細(xì)辛湯；若元陽(yáng)再虛者，則宜麻黃附子甘草湯。取太陽(yáng)為少陰出路之說(shuō)，用麻黃開透太陽(yáng)，使邪外透，附子鼓蕩陽(yáng)氣，使伏邪外達(dá)太陽(yáng)，細(xì)辛溫腎祛寒，甘草扶正補(bǔ)虛，雙方均以促邪外達(dá)為順，使邪潰正復(fù)。針對(duì)熱伏少陰或邪從熱化，灼陰傷津，遵昔賢治法而變其方藥，倡黃芩湯加味。黃芩湯清熱堅(jiān)陰，但滋陰透邪力量不足，故加生地黃、玄參滋陰清熱，加牡丹皮、白薇清泄伏熱，加柴胡、蟬蛻、淡豆豉辛透達(dá)邪，加枇杷葉清肅肺金，共奏養(yǎng)陰透邪之效。

遷延期以本虛病機(jī)為主要矛盾，伏寒、伏熱等病機(jī)不甚明顯，故應(yīng)先本后標(biāo)，以扶正為主，兼以祛邪。針對(duì)肺氣不足者，以培土生金為法，方予六君子湯或玉屏風(fēng)散化裁；對(duì)于氣陰兩虛者，以益氣養(yǎng)陰為法，方予沙參麥冬湯或生脈飲加減。肺病及腎，肺腎兩虛者，應(yīng)金水并補(bǔ)、肺腎同調(diào)；肺腎陰虛者，方宜百合固金湯或金水六君煎化裁；腎陽(yáng)虛者，以金匱腎氣丸加減，使正復(fù)邪除。反復(fù)呼吸道感染補(bǔ)益之法需以平補(bǔ)、通補(bǔ)為主，切忌呆補(bǔ)、峻補(bǔ)，引動(dòng)伏邪。

4 小結(jié)

伏邪是導(dǎo)致呼吸道感染反復(fù)發(fā)作的內(nèi)因，根據(jù)伏邪理論，該病病位在肺，與“邪伏于腎”病機(jī)密切相關(guān)。該病的核心病機(jī)為“邪伏正虛”，治療應(yīng)以“扶正透邪”為基本原則。反復(fù)呼吸道感染急性加重期治宜先標(biāo)后本，以“透邪”為主；針對(duì)寒伏少陰或邪從寒化，耗傷元陽(yáng)，遵張仲景太少同治法，用麻黃附子湯系列扶陽(yáng)托邪；對(duì)于熱伏少陰或邪從熱化，灼陰傷津，遵昔賢治法而變其方藥，倡黃芩湯加味。遷延期應(yīng)先本后標(biāo)，以扶正為主，兼以祛邪，治以平補(bǔ)、通補(bǔ)為原則，以培土生金、金水并補(bǔ)為法，處以不同方劑。凡是臨床可見咳喘反復(fù)發(fā)作、病情纏綿難治者皆可以伏邪理論思辨，但臨證中需靈活變通，注意他證兼夾，隨癥加減，效如桴鼓。