馮進龍，劉毅

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 301617）

聚合性痤瘡為青春期常見的毛囊皮脂腺的慢性毀容性炎癥，常常伴隨化膿性感染，膿瘡破潰后形成竇道及瘢痕[1]。其多發(fā)生于青春期階段，女性多于男性，炎性癥狀不明顯，病程緩慢反復發(fā)作。關于發(fā)病原因與機制，西醫(yī)認為主要與內分泌因素、毛囊皮脂腺導管異常角化、微生物感染等有關。中醫(yī)則認為有肺經(jīng)風熱證、腸胃濕熱證、痰濕瘀滯證3個證型[2]，聚合性痤瘡的發(fā)病原因錯綜復雜，無法以此三個證型涵蓋所有，另有醫(yī)家將聚合性痤瘡辨為肝郁、陰虛、沖任不調、相火妄動、元陽不足、脾胃虛弱、下焦虛寒等[3]。

1 再述“陰火”

陰火理論起源于《黃帝內經(jīng)》：“壯火食氣，氣食少火，少火生氣，壯火散氣?！卑l(fā)揮于李東垣《脾胃論》：“心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負?！焙笫缹Υ岁U述觀點各不相同，其主要有“陰虛發(fā)熱”“相火離位”“氣虛發(fā)熱”三大觀點，此外還有各類觀點，如韓秀珍等[4]認為“陰火”為“非位之氣”且闡述了“陰火”當是火的觀點；陳宛蘇[5]認為陰火形似心火而非心火、血中伏火為陰火之變、陰火病機實為氣機不升；秦玉龍[6]則認為陰火乃由內而生之火；白建英等[7]認為陰火其實質為脾胃內傷虛損所產(chǎn)生的一種火熱邪氣，并指出若陰火亢盛，可加少量瀉火藥治療；顧芮博等[8]結合氣機循證并應用以方測證的研究方法得出陰火是脾胃受損后產(chǎn)生的一種病理產(chǎn)物。

筆者以為李東垣所言陰火乃脾氣受損，脾陽不升而下陷于下焦，奪下焦相火之位，部分相火其位被霸進而游離同脾陽不升導致流于下焦的水谷精微結合化為陰火，此火出于下焦相火別于上焦君火、陽火，故曰陰火，亦稱龍雷之火皆由以此。此部陰火初出相火其無所歸，故可擾及同在下焦之元氣，故李東垣云：“相火，下焦包絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負?！痹獨饽藶槿梭w之根本，不會輕易落敗，陰火只可擾及而不勝元氣，故曰：“元氣之賊也?！毙哪I相交，水火相濟，相互制約又相互依存，相火亦為火，及其所化陰火皆為無形之虛火，《黃帝內經(jīng)》云：“火曰炎上。”故陰火通過三焦之道或經(jīng)血脈上越乘其空虛之脾土位，而此位并非陰火之本位，進一步上炎影響君火的正常功能，代君行其令。如果陰火經(jīng)血脈通行則可能入臟腑經(jīng)絡，日久釀為火毒，常兼濕濁，變生諸證，即《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰：“飲食勞役所傷……陰火乘其土位，清氣不升，陽道不行，乃血中伏火。”《脾胃論》亦指出：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元氣……相火下焦胞絡之火，元氣之賊也。”故陰火之所以產(chǎn)生的基礎為脾氣虛脾陽下陷。

2 聚合性痤瘡的中醫(yī)認識

痤瘡在中醫(yī)中依據(jù)不同的癥狀稱呼較多，如皶、皶刺、皰、痤、疪等。最早見于《黃帝內經(jīng)》：“汗出見濕，乃生痤弗，勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。”揭示痤瘡的形成與風邪，濕邪，寒邪，熱邪相關，外邪內濕郁滯肌膚，經(jīng)絡閉塞不通，濕熱蘊蒸，邪聚而為痤。張介賓注曰：“形勞汗出，坐臥當風，寒氣薄之，液凝為皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃成小節(jié)，是名曰痤?！苯沂玖司酆闲责畀彽牟∫虿C。另外還有肺胃濕熱，脾虛濕蘊；過食辛辣肥甘厚味，內熱滋生，累及血分，積而為熱，血熱淤滯，結而為痤瘡；飲食不節(jié)、冷水洗面；血瘀；陽氣不固；言語過多致肺氣虛弱；飲酒濕熱蘊結熏蒸等原因所致病發(fā)痤瘡的論述。具體治法如下：清熱利濕涼血，祛風利濕，消痰軟堅，清熱解毒，滋陰清熱化瘀，涼血行郁，溫陽散寒，化痰散結等[9]。然而基于“陰火”運用升脾陽降濁陰的方法論治聚合性痤瘡的報道始無一例。

3 基于陰火理論下聚合性痤瘡的發(fā)病機制

痤瘡的發(fā)生與脾、腎等臟腑相關，尤其與脾臟關系密切[10]。脾氣主升脾主運化，為人體一身氣血生化之源，如果脾臟虛損所化水谷精微稀缺更不能升發(fā)便下流與下焦陰火相結合共同為患，《脾胃論》云：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！薄拔讣仁懿〔荒茏甜B(yǎng)，故六府之氣已絕，致陽道不行，陰火上行”即是明證。腎藏有先天之精，為構成人體胚胎的原始物質，是臟腑陰陽之根，五臟六腑之陰精非腎陰而不能滋生，五臟六腑之陽氣非腎陽而不能溫養(yǎng)。而陰火來源于腎之陽氣（相火），故人體腎陽必有所虧虛，所以此類患者會有一定程度怕冷怕涼的表現(xiàn)。

陰火理論的根本著眼于脾胃的升降，脾陽不升則胃濁不降，產(chǎn)生于下焦的陰火上炎攜帶停滯于中焦的濕濁上犯于心，代君行其令，若陰火爭而不勝于君火則進一步上炎發(fā)越于皮膚最為薄弱的面部，導致臉頰局部氣血郁滯生為結節(jié)，結節(jié)為聚合性痤瘡的主要癥狀表現(xiàn)之一，《黃帝內經(jīng)素問集注》曰“夫鈹與痤癆，乃血滯于膚表之輕癥……言陽氣之外衛(wèi)，而在于皮毛之間也?！标幓鹨驍y濁瘀黏滯阻遏而不能發(fā)越，濁瘀因陰火上炎不能化散，故表現(xiàn)為病程緩慢，反復發(fā)作。陰火病證的病理基礎是脾胃虛弱，水火失調。其臨床表現(xiàn)復雜，常見的有氣短懶言、神疲乏力、怕冷怕涼、納呆食少、便溏泄瀉等?；陉幓鹄碚撓戮酆闲责畀彽呐R床表現(xiàn)除了上述癥狀外還有結節(jié)、囊腫、坑凹狀瘢痕、血痂等。

4 基于陰火理論下聚合性痤瘡的治療

4.1 益中升陽為主，瀉火降濁為輔 《內外傷辨惑論》曰：“內傷不足之病……惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。”《脾胃論》云：“勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥，損其脾胃。”《本草綱目》曰：“……陽火……得木而烙，可以濕伏，可以水滅。陰火不焚草木，而流金石，得濕愈焰，遇水益熾……以火遂之，以灰撲之，則灼性自消，光焰自滅。故治陽火者利用正治，陰火者利用從治之。陽火者利用降治，陰火者利用升治?！贝四岁幓鹬委煈a中升陽為主甘寒瀉火為輔之明證。故治療時應先補脾胃之虛，再泄上越之陰火，化散聚結之濁瘀，即益中升陽，瀉火降濁。此法臨床功效作用顯著，龍惠珍[11]以補益脾胃、升清降火之補脾胃瀉陰火升陽湯加減治療由脾胃氣陷、陰火上沖所致復發(fā)性口瘡25例與西藥25例作對比表明治療組有效率80%，對照組有效率44%，兩組療效比較有顯著性差異。許榮正[12]運用補脾胃瀉陰火升陽湯治療脾土不足陰火上炎所致的五官諸疾，取得滿意療效。陳耀章[13]補中氣散陰火治療呃逆療效亦佳。陳國豐等[14]總結干祖望基于脾虛陰火論治火喉痹，其治愈率89%，有效率98%，且提出了新的證型，即脾虛陰火證。干祖望教授認為臨床上“真正陰虛者，十無二三；出于脾虛者，十居八九”。

益中升陽為主，瀉火降濁為輔，即在甘溫補脾藥中針對脾陽下陷之病機，選用少量苦寒藥物，降上越之陰火。故聚合性痤瘡治療的首選方為李東垣《脾胃論》中的補脾胃瀉陰火升陽湯，藥物組成有“柴胡1兩5錢，甘草（炙）1兩，黃芪1兩，蒼術（泔浸，去黑皮，切作片子，曬干，銼碎，炒）1兩，羌活1兩，升麻8錢，人參7錢，黃芩7錢，黃連（去須，酒制）5錢（炒），石膏少許（長夏微用，過時去之，從權）”。用法用量：上（口父）咀，每服3錢，水2盞，煎至1盞，去滓，大溫服，早飯后午飯前，間日服。

4.2 活血散結，標本兼治 在本虛陰火上炎的基礎上，本病常可兼見氣滯血瘀、濕濁火毒等標實之證。故臨床治療要在補中升陽的基礎上，予以活血化瘀、化痰散結之品，以求標本兼治。具體用方在補脾胃瀉陰火升陽湯的基礎上依據(jù)病情及個人身體情況酌情加牡蠣、浙貝母、玄參、僵蠶、竹茹、桃仁、赤芍、紅花等。

4.3 飲食節(jié)制，調暢情志 正如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》所言：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元氣。”聚合性痤瘡的患者切忌過食生冷及肥甘厚味，以免使已傷脾氣更傷，已陷脾陽更陷。肝主疏泄，調暢全身氣機，若平素精神抑郁，肝主疏泄功能失調，無力助脾陽回升或氣機郁滯反阻脾陽上升，故在治療過程當中應酌情考慮輔以疏肝解郁之品。

5 典型病案

患者男性，16歲，首診：2018年10月7日，主訴：面部痤瘡，加重3個月余?，F(xiàn)癥：面部多發(fā)性痤瘡，夏季加重，兒時曾大量食入雪糕等寒涼之物，平素畏寒，大便不爽，晨起困倦，精神不振，學習壓力大。脈象沉澀，苔白厚，根部略膩，舌尖紅。診斷：聚合性痤瘡（脾陽下陷，陰火上越，胃濁不降證）。予補脾胃瀉陰火升陽湯加減，方藥：柴胡15 g，黃芪30 g，蒼術10 g，羌活 12 g，桃仁 10 g，升麻 15 g，黨參 20 g，黃芩 6 g，竹茹 10 g，炙甘草 10 g，青皮 6 g，陳皮 6g，肉桂（后下）3 g。囑患者忌食生冷、油膩之品，清淡飲食，注意保暖。

2018年10月14日2診，患者面部痤瘡結節(jié)明顯改善，尤其左側減輕明顯，患者信心大增，情緒高漲，大便可，苔潤，舌質略紅。方藥：柴胡15 g，黃芪 30 g，白術 10 g，羌活 10 g，桃仁 12 g，升麻 15 g，黨參 20 g，黃芩 10 g，竹茹 12 g，炙甘草 10 g，青皮10 g，陳皮 6 g，法半夏 10 g，金銀花 12 g，郁金 10 g，肉桂（后下）3 g。

3診患者癥狀改善。后以前方加減出入治療半月余，基本痊愈，少量痘痕存在，患者表示仍會繼續(xù)服藥，防治復發(fā)。

按語：依現(xiàn)代人的體質、用藥習慣及患者的個人身體素質，改變原方劑量?；颊咭蜻^食寒涼而導致脾陽損傷下陷，陰火攜胃濁上犯于面，故用黃芪、黨參、甘草、柴胡、升麻培補并升提脾氣，原方黃芩、黃連并用，以苦泄降下胃濁，但考慮其過于苦寒，本案中于升提脾陽無益，故只取少量黃芩降下胃濁，且防黃芪過于溫燥。脾虛易于生濕用蒼術以燥之，羌活以宣發(fā)透表，使藥物以更好的作用于肌表，另外更加桃仁、竹茹活血散結以治標，青皮、陳皮疏理脾胃氣機，少量肉桂以引陰火歸元。2診，其白苔已退，故以白術易蒼術，加強補助脾氣，更加法夏、金銀花等化痰散結。

6 小結

由于飲食不節(jié)傷及脾陽，使脾陽下陷擾及下焦相火，部分相火外越無所依附便于脾陽不升而導致的下流水谷精微相結合化為陰火上炎，通過三焦攜胃之濁氣上顯于面或通過血脈煉血成濁上犯于面而生聚合性痤瘡。關于聚合性痤瘡的治療應在補中升陽、甘寒瀉火治本，活血化瘀、化痰散結治標的同時，酌情考慮輔以疏肝解郁，佐以引火歸元之品。