老年人感冒證候及其演變規(guī)律研究進(jìn)展

湯吳以諾，王 飛

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

感冒是最常見的呼吸道疾病之一[1]，分為普通感冒和流行性感冒。普通感冒以鼻塞、流涕、噴嚏等一系列癥狀為主要臨床表現(xiàn)，起病較急，在冬春季節(jié)尤為多見[2]。流行性感冒最顯著的特點為暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，具有一定的季節(jié)性[3]。本病雖為自限性疾病，但易合并其他感染性疾病，導(dǎo)致病情加重并可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“感冒”“時行感冒”“溫病”范疇?；谥嗅t(yī)對老年人感冒的認(rèn)識，對該病的中醫(yī)證候特征及其演變規(guī)律進(jìn)行回顧與展望，以期為老年人感冒的臨床診治提供參考。

1 老年人感冒的病癥特點

1.1 起病隱匿，癥狀不典型

普通感冒以鼻塞、流涕、噴嚏或惡寒、發(fā)熱等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，且發(fā)病迅速，癥狀明顯。而老年人普通感冒臨床表現(xiàn)多不典型，多為乏力、全身困倦等，起病隱匿[4]。但流行性感冒的老年患者癥狀較為明顯，有研究[5，6]表明，老年流感病人的主要癥狀仍是上呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰、咽痛等，且全身酸痛癥狀多發(fā)。疾病的外在表現(xiàn)往往是邪正相爭的結(jié)果，邪正相爭越是劇烈，疾病的癥狀往往就越重。老年人素體虛弱，正氣不足，正氣抗邪的力量減弱，故呼吸道的局部癥狀不明顯；但流感邪氣較普通感冒更強(qiáng)，正邪相爭更為劇烈，故老年流感病人的局部癥狀仍較為明顯，且老年人正氣虛弱，邪氣易深入，故更易出現(xiàn)全身癥狀。老年人體質(zhì)明顯下降，各種基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓等長期發(fā)生發(fā)展，機(jī)體處于久病狀態(tài)，故老年人感冒起病較為隱匿，其癥狀易與基礎(chǔ)疾病混淆，臨床上需要提高警惕。

1.2 常合并基礎(chǔ)疾病癥狀

隨著年齡的增長，身體機(jī)能不斷減退，老年人易患各種基礎(chǔ)疾病，因此老年人感冒時，感冒癥狀常與基礎(chǔ)疾病癥狀并見。有學(xué)者[7]通過對285例老年流感樣患者和1 161例中青年患者的臨床分析，發(fā)現(xiàn)老年患者的基礎(chǔ)疾病發(fā)生率高于中青年組。老年人臟腑虛衰，疾病易傳易變，一臟有病時容易累及他臟，身體處于久病狀態(tài)時，正氣不足，更易感冒，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“邪之所湊，其氣必虛”，故長期受基礎(chǔ)疾病困擾，尤其是患有多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，更易感冒。

1.3 常易反復(fù)，病程遷延

老年人素體虛弱，衛(wèi)外不固，常病久反復(fù)，遷延不愈；久病狀態(tài)下，機(jī)體的正氣被不斷損耗，正氣又進(jìn)一步衰弱，如此一來，“正衰”和“久病”形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致老年人感冒病程遷延，恢復(fù)緩慢。另一方面，老年人正氣衰弱導(dǎo)致疾病更易傳變?nèi)肜?，和原有的基礎(chǔ)疾病相互影響，病勢病機(jī)更為復(fù)雜。邪氣入里，虛實夾雜，病勢逐漸膠著，向“正虛邪戀”的方向發(fā)展，正氣不足，難以鼓邪外出，導(dǎo)致疾病短時間內(nèi)難以痊愈。此外，老年人臟腑虛衰，尤其是肺、脾、腎的虛衰，使體內(nèi)水濕更易停滯，病邪易夾濕，而濕性黏滯，容易導(dǎo)致疾病遷延不愈。但因濕邪導(dǎo)致老年人感冒易遷延不愈的觀點尚缺乏相關(guān)研究加以證實，往后可通過對老年人感冒的證素分析等方法深入研究。

1.4 并發(fā)癥多見，易合并感染

老年人本身的陰陽偏亢、偏衰更為明顯，加之正氣虛衰，邪氣易入里傳變，在體內(nèi)易發(fā)生從化，如陰虛者邪氣易化熱，脾虛者邪氣易化濕，導(dǎo)致疾病復(fù)雜化，出現(xiàn)其他并發(fā)癥。此外，老年人本身的基礎(chǔ)疾病也會與感冒相互影響。如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病會被感冒誘發(fā)，感冒導(dǎo)致的食欲不振等癥狀會影響血糖和電解質(zhì)水平等，這些都會導(dǎo)致老年人感冒并發(fā)癥多見，基礎(chǔ)疾病的加重也會成為感染的危險因素，導(dǎo)致老年人感冒易合并感染，且病程較長時，往往容易傷及氣血陰津，尤其是年老體虛者，熱毒日久勢必傷陰耗氣[8]，導(dǎo)致正氣進(jìn)一步虛衰。有研究顯示，老年流感患者伴有肺部感染的發(fā)生率高于非老年患者，這可能與老年患者呼吸道生理功能減退、屏障功能減弱，病原體更容易侵入并定植有關(guān)[9]。

2 老年人感冒證候特征

2.1 普通感冒證候特征

2.1.1 普通感冒的證候分類 根據(jù)《普通感冒中醫(yī)診療指南(2015版)》[2]和《普通感冒中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2013版)》[10]，普通感冒可分為2類6證候，分別是實證感冒類(風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)燥證、暑濕證)和體虛感冒類(氣虛證、氣陰兩虛證)，且各類證型可相互兼雜，出現(xiàn)更為復(fù)雜的臨床證型。由于不同學(xué)者學(xué)術(shù)觀點、研究樣本、臨床經(jīng)驗上的差異，普通感冒中醫(yī)證型的劃分并沒有一個廣泛認(rèn)可的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]。如喬潔等[12]發(fā)現(xiàn)普通感冒的證型排在前5位的為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、暑濕證、氣虛證、表寒里熱證。而李素云等[13]通過文獻(xiàn)分析篩選出了風(fēng)熱犯肺證、風(fēng)寒束表證、肺衛(wèi)郁熱證、虛人外感證、兼濕證、兼暑(火)證等6個證型。陶漢華等[14]認(rèn)為感冒一病，不可過于拘泥于具體的幾種證型，當(dāng)結(jié)合實際進(jìn)行辨證，提出要辨寒熱、辨兼邪、辨主證、辨四時、辨虛實。

2.1.2 普通感冒的證候分布 外感疾病是外來邪氣侵犯人體所致，風(fēng)為百病之長，侵犯人體的邪氣多依附風(fēng)邪，感冒一病亦是如此，故感冒最為常見的證型必不離風(fēng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦有“風(fēng)從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒”的記載；疾病是邪正交爭的結(jié)果，“邪之所湊，其氣必虛”，故虛證，尤其是氣虛證亦見于許多感冒患者。有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，普通感冒的最常見的證候為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)燥證和氣虛證[15]。病邪侵犯人體后，必會影響氣機(jī)，氣機(jī)不暢，病邪易郁，病邪久郁則易化熱，故在感冒一病中，熱證較寒證更為常見。有學(xué)者[16]將200例普通感冒患者進(jìn)行證候分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)風(fēng)寒感冒僅占所有病例的3.5%，而風(fēng)熱感冒占88.5%，感冒患者中氣虛外感占81%。老年人相較于中青年人群，正氣更衰弱，故感冒的頻率會更高，且證型分布有所不同，虛證感冒的比例更高。一項研究顯示，在急性上呼吸道感染中，青年人以表證、實證為主；中老年人大多素體正氣虧虛，多有宿疾，虛實夾雜，且更易外感[17]。

2.1.3 體質(zhì)對普通感冒證候的影響 體質(zhì)學(xué)說是中醫(yī)理論的重要組成部分，體質(zhì)是指在個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出來的一種在形態(tài)結(jié)構(gòu)、心理狀態(tài)和生理功能方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)[18]。王琦教授[19]最早提出中醫(yī)體質(zhì)的9種基本類型，此后中華中醫(yī)藥學(xué)會根據(jù)這一觀點，制定了《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[20]，將體質(zhì)分為9種類型：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“陽因而上，衛(wèi)外者也?！标枤庠谌梭w起著重要的防御作用，故陽虛者應(yīng)較其他體質(zhì)者更容易感冒。有學(xué)者[21]研究發(fā)現(xiàn)，陽虛質(zhì)者感冒次數(shù)及持續(xù)時間都高于其他體質(zhì)，但該研究還提及陰虛質(zhì)是感冒患者中最常見的，這是因為陰虛則內(nèi)熱，內(nèi)熱耗傷陰血，則皮膚失養(yǎng)，皮膚失養(yǎng)則腠理易疏松，防御功能下降，故體虛易感，正如清代醫(yī)家陳士鐸在《辨證錄》中所言“血足而津液自潤，傷血而津液自少，血少則皮膚無養(yǎng)，毛竅空虛，風(fēng)尤易入”。不同體質(zhì)的人群對不同病邪的易感程度也各有不同，如《醫(yī)門棒喝》云：“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變也?！庇醒芯堪l(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)等體質(zhì)者以風(fēng)寒感冒為主，陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)者以風(fēng)熱感冒為主，氣虛、陽虛、痰濕、血瘀質(zhì)的患者為陰性體質(zhì)，故易受風(fēng)寒；陰虛、濕熱質(zhì)者為陽性體質(zhì)，故易感風(fēng)熱[22]。

2.2 流行性感冒的證候特征

2.2.1 流行性感冒的證候分類 根據(jù)衛(wèi)生部《流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)》[23]，流行性感冒可分為2個階段共5種證型，分別為輕癥(風(fēng)熱犯衛(wèi)、風(fēng)寒束表、熱毒襲肺)和危重癥(熱毒壅肺、正虛邪陷)。但臨床上證型往往相兼出現(xiàn)，在初期表現(xiàn)為同一證型的患者也可能因各自的治療方法、體質(zhì)差異、飲食情緒等因素的不同而出現(xiàn)不同的轉(zhuǎn)歸，故臨床上所見的證型較上述證型應(yīng)更為復(fù)雜多變。李素云等[24]通過對流行性感冒中醫(yī)證候的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)流感中醫(yī)常見證候中除上述證型外，還有肺衛(wèi)熱盛證、痰熱壅肺證、表寒里熱證等。戴潔琛等[25]對244例乙型流感患者進(jìn)行臨床特征和中醫(yī)證候分析，發(fā)現(xiàn)主要證型有風(fēng)熱襲表證、風(fēng)寒束表證、表寒里熱證。

2.2.2 流行性感冒證型分布的地域性差異 不同的地區(qū)氣候條件、地形地貌等地理條件大相徑庭，各個民族的習(xí)俗、生活習(xí)慣也各有不同。不同地區(qū)的人體質(zhì)有差異，不同地區(qū)的病邪特點有差異，因此，疾病都有地域性的差異，流感亦然。《黃帝內(nèi)經(jīng)·異法方宜論》中也大致闡述了地理條件導(dǎo)致人的生理病理特點各有不同的觀點。“南方者，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也”，南方地區(qū)氣候溫暖，降水相對豐沛，地勢較低但山地較多，濕熱之氣容易聚集，故其地病邪易夾濕夾熱。有學(xué)者[26]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣州地區(qū)個體體質(zhì)最多的是痰濕質(zhì)和氣虛兼痰濕質(zhì)。另有2項對嶺南地區(qū)流行性感冒患者的中醫(yī)證候研究表明，嶺南地區(qū)流行性感冒證型分布最多的是風(fēng)熱夾濕傷表證[27-28]。與南方地區(qū)多濕多熱截然不同的是，北方地區(qū)較為寒冷干燥，尤其是在流感高發(fā)的秋冬季節(jié)更是如此，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·異法方宜論》言：“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風(fēng)寒冰冽”，因此，北方地區(qū)的流感病人夾濕者更少，而外感風(fēng)寒后入里化燥傷津者為多數(shù)。有兩組學(xué)者分別對2009年和2017年北京地區(qū)的2次流感進(jìn)行了調(diào)查研究，結(jié)果均顯示發(fā)病人群中以表寒里熱證型居多，表現(xiàn)為風(fēng)寒外束肌表，燥熱郁閉傷津[29-30]。

2.2.3 流行性感冒證型與病原體和上呼吸道微生態(tài)之間的關(guān)系 有學(xué)者[31]將531例流感病人進(jìn)行病原體檢測后分類，并對其中醫(yī)證候進(jìn)行合并分析，結(jié)果表明外感風(fēng)寒化熱證者多為乙型流感病毒感染，外感風(fēng)寒化熱夾濕證者和外感風(fēng)熱證者多為普通甲型流感病毒感染。還有學(xué)者[32]調(diào)查發(fā)現(xiàn)病毒的種類是發(fā)病初期疾病表現(xiàn)和中醫(yī)證候的決定性因素，感受不同病毒的證候不同，病毒不變則證候不變，即“一氣一病”。另一項研究表明，甲型H3N2流感不同中醫(yī)證型之間上呼吸道微生態(tài)菌群結(jié)構(gòu)和多樣性存在顯著差異，如厚壁菌門及擬桿菌門在外寒里熱證患者的口咽部豐度高于其他證型等[33]。一項流行性感冒病毒及中醫(yī)證型的研究發(fā)現(xiàn)，病毒類型與中醫(yī)證型存在相關(guān)性[34]。目前流行性感冒的中醫(yī)證型與病原體和上呼吸道微生態(tài)之間的相關(guān)性已得到初步證實，但仍缺少全面、深入、有說服力的研究成果。這些研究為今后中醫(yī)對流行性感冒的研究提供了思路，中醫(yī)證候與病原體和上呼吸道微生態(tài)的相關(guān)性研究可作為今后中醫(yī)研究流行性感冒的一個方向。

3 老年人感冒的演變規(guī)律

3.1 普通感冒的演變規(guī)律

普通感冒是一種自限性疾病，一般病程在1周以內(nèi)即可痊愈，故病邪多停留于表，較少入里。急性上呼吸道感染者主要表現(xiàn)為衛(wèi)分證，發(fā)展為衛(wèi)氣同病、氣分證的很少[35]。但基于老年人正氣虛弱、宿疾較多的事實，仍可推測老年人感冒較中青年更易加重入里，尤其是患有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病的老年人，外感六淫邪氣時容易耗氣傷陰、引動伏邪，從而出現(xiàn)復(fù)雜、漫長的疾病變化。另一方面，如前文所言，疾病的變化和患者本身的體質(zhì)有極大關(guān)系，如《靈樞》云：“夫同時得病，或病此，或病彼?！迸R床上應(yīng)將患者的體質(zhì)稟賦作為感冒診療的參考。由于普通感冒病程較短，且老年人由感冒引發(fā)的危重癥往往伴隨著感染或復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，因此目前尚缺乏有關(guān)老年人感冒中醫(yī)證候隨疾病發(fā)展演變的研究，僅能根據(jù)歷代古籍記載進(jìn)行理論上的推測，但古籍所述基本為各醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)觀點進(jìn)行的論述，缺乏流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)資料的支持，只能作為開展現(xiàn)代研究時的理論參考，而非客觀依據(jù)。

3.2 流行性感冒的演變規(guī)律

3.2.1 流行性感冒的病位傳變 流行性感冒具有突然暴發(fā)、迅速擴(kuò)散的特點，且主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、肌肉酸痛等，更接近于中醫(yī)之“溫病”“時行感冒”。葉天士言：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保笾玛U述了溫病的傳變過程，并認(rèn)為溫病的傳變當(dāng)從衛(wèi)氣營血辨證。而這一理論也在現(xiàn)代研究中得到了證實，并被進(jìn)一步具體化。任繼學(xué)[36]總結(jié)出時疫犯人的三條途徑：其一邪由上受，侵衛(wèi)犯肺；其二直犯營血，逆?zhèn)餍陌?；三則邪雖由上受，但直趨中道，伏于膜原。并指出時疫多由呼吸道而入，其邪所客，始于衛(wèi)氣。付小芳等[37]通過對108例甲型H1N1流感危重癥的病因病機(jī)及轉(zhuǎn)歸分析，發(fā)現(xiàn)該病基本符合溫病衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律，但毒邪是深入肺絡(luò)血分，極少毒散全身。黃練秋[38]則在研究中將不同轉(zhuǎn)歸的情況歸納為表解而愈的“不傳”、由表入里的“順傳”和病勢兇險的“逆?zhèn)鳌?。王融冰等[39]發(fā)現(xiàn)風(fēng)熱襲表、風(fēng)寒束表和熱毒襲肺是本病的常見證型，直傷營血、逆?zhèn)餍陌邩O少。通過這些研究，我們不難總結(jié)出葉天士之理論大致正確，但臨床上“逆?zhèn)餍陌闭咻^少，而毒邪聚于上焦者居多，病位多在肺，由衛(wèi)表逐漸深入肺絡(luò)血分。

3.2.2 流行性感冒的證型變化 現(xiàn)代學(xué)者研究流行性感冒多分期論證，但不同學(xué)者對本病的認(rèn)識各有不同，對其分期和證候演變規(guī)律的總結(jié)也有較大差異，其中詳細(xì)總結(jié)演變規(guī)律者較少，大多只闡述了各階段相對高發(fā)的證型，且本病的證候研究多集中于甲型H1N1流感這一病種，對其他流感的研究尚較為缺乏。張偉等[40]經(jīng)過研究分析，將甲型H1N1流感總結(jié)為初期、進(jìn)展期、極期、恢復(fù)期四個階段，證候演變規(guī)律為熱毒壅(閉)肺→毒傷肺絡(luò)→脫證(喘脫、厥脫)→氣陰兩傷。馬羽萍等[41]在研究中發(fā)現(xiàn)，甲型H1N1流感表證期以風(fēng)熱犯衛(wèi)為主，里證期以熱毒襲肺、熱毒壅肺為主，少數(shù)可出現(xiàn)氣血兩燔。尹燕耀等[42]收集90例甲型H1N1流感患者的病歷資料并進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該病發(fā)病初期以風(fēng)熱犯衛(wèi)為主，出現(xiàn)了部分風(fēng)寒束表、表寒里熱夾濕證型；后期以熱毒襲肺為主，極少數(shù)出現(xiàn)痰熱壅肺和熱陷心包證。通過上述研究，我們不難發(fā)現(xiàn)流行性感冒乃由風(fēng)熱毒邪致病，初期證型以風(fēng)熱表證為主，而后逐漸入里，演變?yōu)闊岫疽u肺，少數(shù)可進(jìn)一步深入血分，出現(xiàn)毒傷肺絡(luò)、氣血兩燔證，最危重者可出現(xiàn)喘脫、厥脫而導(dǎo)致死亡。

4 結(jié)語

老年人感冒是老年人最常見的呼吸道疾患，可分為普通感冒和流行性感冒兩大類。普通感冒本身并不可怕，但常常是誘發(fā)加重患者原有基礎(chǔ)疾病或并發(fā)感染的危險因素；流行性感冒則大多突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，且傳變較為迅速，可出現(xiàn)危急重癥。老年人感冒較中青年人群有自身的特點，主要為：起病隱匿，癥狀不典型；常并見基礎(chǔ)疾病癥狀；常易反復(fù)，病程遷延；并發(fā)癥多見，易合并感染。面對老年人感冒，需要提高警惕，并結(jié)合其詳細(xì)病史和病歷資料進(jìn)行診療，切忌粗心大意，導(dǎo)致其病情加重。無論是普通感冒或是流行性感冒，其臨床證候都較為復(fù)雜，在常見證型歸納方面，雖有一定的共識，但仍缺乏廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。感冒的證候分布規(guī)律與氣候條件、地理環(huán)境、體質(zhì)因素密不可分，除此以外，有部分研究表明，其證型證候與上呼吸道微生態(tài)及所感染的病原體具有相關(guān)性，但仍缺乏較為深入的研究。在證候演變規(guī)律方面，普通感冒由于病程短，有自限性，且危害相對較小，對其證候演變的現(xiàn)代研究較少，只能參考古籍中的論述進(jìn)行理論上的推測；流行性感冒的研究也尚未達(dá)成一致，且證候演變規(guī)律的研究多局限于甲型H1N1流感，其他流感類型的研究較為缺乏，根據(jù)目前成果可總結(jié)出以下特點：流行性感冒的傳變規(guī)律大致符合溫病傳變，毒邪多聚于上焦，由衛(wèi)表逐漸深入肺絡(luò)血分，逆?zhèn)餍陌咻^少；流行性感冒的致病因素為風(fēng)熱毒邪；流行性感冒的證型初期以風(fēng)熱表證為主，而后逐漸入里，演變?yōu)闊岫疽u肺，少數(shù)可進(jìn)一步深入血分，出現(xiàn)毒傷肺絡(luò)、氣血兩燔證，最為危重者可出現(xiàn)喘脫、厥脫而導(dǎo)致死亡。

總而言之，老年人感冒的證候及其演變規(guī)律的研究目前已取得較多成果，但仍缺乏更深入的研究，在此后的研究中，以下幾點可供參考：①目前在感冒這一疾病上，有關(guān)老年人這一群體的研究仍較少，多數(shù)總結(jié)歸納仍只能參考成人總體的研究，在老年人感冒的具體特征上，只能進(jìn)行理論總結(jié)，缺乏更準(zhǔn)確的事實依據(jù)；②老年人感冒的證型分類缺乏廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的分類標(biāo)準(zhǔn)存在證型單一、與臨床實際不相符的缺憾，難以實際應(yīng)用；③感冒的證型與上呼吸道微生態(tài)和病原體種類的相關(guān)性可進(jìn)行更為深入的研究，可成為臨床診療的重要參考；④普通感冒，尤其是老年人普通感冒的證候演變?nèi)鄙傺芯?；⑤有關(guān)流行性感冒的證候演變規(guī)律研究多局限于甲型H1N1流感這一病種，其成果是否符合其他類型流感的特點尚未可知，需要進(jìn)一步研究探索。