從清代溫病四大家經(jīng)驗探尋新冠肺炎恢復(fù)期診治思路

張 勇，胡衛(wèi)武*，方 萍，陳光勇，唐鳴鍶，謝曉樺，蔡 靜，潘曉彥，

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院，湖南 常德 415000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長沙 410208)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)自 2019 年 12月爆發(fā)以來，已被國家列為乙類傳染病(甲類管理)，其傳染性極強，主要通過呼吸道飛沫、接觸、氣溶膠傳播，人群普遍易感，給人民生命安全造成嚴重威脅。國家已經(jīng)先后制定八版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(以下簡稱《方案》)，《方案(試行第八版)》中將 COVID-19 歸屬于中醫(yī)“疫病”范疇，病因為感受“疫戾”之氣，這里的疫病其實就是外感急性熱病，中醫(yī)所稱的“瘟病”，屬于溫病學(xué)研究范疇。前期中醫(yī)藥在新冠肺炎疫情診治過程中表現(xiàn)出巨大優(yōu)勢，“三仁湯”等溫病經(jīng)典方的運用，許多病患已好轉(zhuǎn)達到臨床出院標準，何廉臣在溫?zé)徇z癥療法中，首先明確指出：“凡有遺癥者，皆由余邪未盡，或由失于調(diào)理，或有不知禁忌所致。”[1]因此，患者恢復(fù)期的調(diào)理同樣不容忽視，恢復(fù)期如何正確及時地遣方用藥，目前研究并不多。清代溫病學(xué)派對此研究頗多，溫病四大家(葉天士、薛雪、吳鞠通、王孟英)等成為該時期的代表人物，他們關(guān)于溫病的研究對今天仍有指導(dǎo)意義，為此，我院新冠肺炎防治團隊對他們所著的《溫?zé)嵴摗贰稖夭l辨》《濕熱條辨》《溫?zé)峤?jīng)緯》中關(guān)于溫病后期的認識與治療進行了探索，以期為新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的治療提供參考。

1 “溫病”恢復(fù)期的病機觀

1.1 《溫?zé)嵴摗贰稖夭l辨》和《溫?zé)峤?jīng)緯》均認為恢復(fù)期陰液不足

《溫?zé)嵴摗窞槿~天士所著，其創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證體系為治療溫?zé)嵝约膊√峁┝酥匾悸??！帮L(fēng)挾溫?zé)岫锷?，清竅必干，謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也”，表明溫邪易化燥傷陰，邪熱與陰傷貫穿疾病的始終，熱愈熾津愈傷，二者的關(guān)系在溫病后期多表現(xiàn)為邪去陰傷或陰虛邪戀。辨陰虧程度，葉天士主張“必驗之于舌”，從舌苔的潤澤、舌質(zhì)的色澤及舌的形態(tài)可洞察邪正盛衰，把握疾病發(fā)展方向[2]。

《溫病條辨》為吳瑭所著，認為熱毒傷人，可消灼陰液，吳瑭指出溫病的主要病機是“溫?zé)彡栃耙?，陽盛傷人之陰”“蓋熱病未有不耗陰者，耗之未盡則生，耗之盡則陽無以戀，必氣絕而死矣”。

《溫?zé)峤?jīng)緯》為王士雄所著，他認為“久瀉傷陰，久汗傷陽”，主張溫病恢復(fù)期緩?fù)堆a劑，健運脾胃，顧護津液。

1.2 《濕熱條辨》認為恢復(fù)期還有脾虛濕勝

《濕熱條辨》為薛雪所著，該書重點辨析濕熱受病的原委，認為脾胃盛衰在濕熱病發(fā)病過程中十分重要。薛雪指出脾虛濕盛是濕熱病產(chǎn)生的內(nèi)因條件。曾令武等[3]提出新冠肺炎屬于中醫(yī)“寒濕疫”的范疇，以濕邪為病機核心，脾胃盛衰為疾病進退的關(guān)鍵，新冠患者恢復(fù)期亦需辨脾胃功能強弱，此時宜以健脾益氣為主，兼祛濕邪，不可苦寒太過而傷脾胃之陽。

2 “溫病”恢復(fù)期辨證觀

2.1 通過驗舌、驗齒來辨證

《溫?zé)嵴摗吩敿殧⑹隽送ㄟ^驗舌、驗齒等內(nèi)容來判斷溫病的發(fā)展，“若雖薄而干者，邪雖去而津受傷也，苦重之藥當(dāng)禁，宜甘寒輕劑可也”“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也”。

2.2 通過臨床癥狀來辨證

《溫病條辨》認為溫病熱化傷津，熱結(jié)腸腑，與瀉下藥后，熱雖解，胃陰已大傷，故見納差、口干、肌膚干燥之癥，胃為水谷之海，倉癝之官，胃陰不復(fù)，氣機升降失司，故不能食。

“濕熱證，數(shù)日后，脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦，宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味?！?/p>

《溫?zé)峤?jīng)緯》認為瘥后有多種表現(xiàn)：瘥后驚悸，屬血虛，宜養(yǎng)血鎮(zhèn)驚；亦有因痰熱未清者，不可不知也。瘥后觸事易驚，夢寐不安，乃有余熱挾痰也。痰與氣博，故恐懼。瘥后怔忡，乃水衰火旺，心腎不交，宜補水養(yǎng)心。瘥后有聲不能言，此水虧不能上接于陽也，宜補水。有痰熱滯于肺絡(luò)，宜清肅；有疫證耗傷肺陰者，宜清養(yǎng)，不僅水虧為然也。瘥后聲顫無力，語不接續(xù)，名曰鄭聲，乃氣虛也，宜補中益氣之法。瘥后終日昏睡不醒，或錯語呻吟，此因邪熱未凈，伏于心包絡(luò)所致。瘥后自汗、盜汗，虛象也，宜分陰陽而補益。

3 “溫病”恢復(fù)期用藥觀

《溫?zé)嵴摗诽岢觥扒濉⑼?、養(yǎng)”治溫三法[4]，葉天士在治療溫病過程中不僅注意顧護先受邪臟腑之津液，更注重保護腎液。對如何根據(jù)舌象來用藥的問題也作出了詳盡的闡述。“若白干薄者，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者之上也”，是說明舌苔薄白而干者，是為傷津不重，可予以麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品?！叭羯酂o苔而如有煙煤隱隱者……若燥者，甘寒益胃”，無苔而燥者，胃陰虧損，宜用甘寒之品益胃生津?！吧嗳舻t無色著，或甘而不榮者，當(dāng)是胃津傷而氣無化液也，當(dāng)用炙甘草湯”，闡述的是氣陰兩傷的病癥?！捌渖刈隙?，捫之濕，當(dāng)加入散血之品，當(dāng)加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等”，傷陰及血分，合用活血化瘀之品。

《溫病條辨》在論述溫病恢復(fù)期的用藥問題上，突出體現(xiàn)在養(yǎng)陰益胃之法?！隘憘戈?，不饑不飽，不便，潮熱，得食則煩熱愈加，津液不復(fù)者，麥冬麻仁湯主之”，適用于素體虛弱，熱病傷陰、胃陰不足的腸燥證。“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之；陽明溫病，下后汗出，當(dāng)復(fù)其陰，益胃湯主之”，沙參麥冬湯、益胃湯現(xiàn)今臨床上使用廣泛。

《濕熱條辨》明確提出濕郁上焦，治以芳香疏理法，選藿香、香薷之微溫，配以牛蒡、薄荷之辛涼。濕滯中焦，治以辛開化濕法，取杏仁、蔻仁、草果之辛開，伍以滑石之辛寒。濕滯下焦，治以淡滲利濕法，藥用豬苓、茯苓、萆薢之甘淡，配以杏仁、大豆黃卷之苦辛微溫等。濕熱入絡(luò)致痙者，治擬清熱熄風(fēng)法，用地龍、秦艽之咸寒、苦寒配以蒼耳子、海風(fēng)藤之苦溫。薛氏治濕善用衡法，選藥皆倡質(zhì)輕靈動，俱流通之品。如薛氏治“濕邪蒙繞三焦”，不用藿香、薄荷、枇杷葉之莖塊，用其葉之輕揚。本書中五葉蘆根湯適用于溫病后期邪去正虛證[5]?！暗∪チ?，不可過用寒涼也”，薛生白濕熱病篇：濕熱證，按法治之，諸證皆退，惟目暝則驚悸夢惕，余邪內(nèi)留，膽氣未舒，宜酒浸郁李仁，姜汁炒棗仁，豬膽皮等味。甘寒滋陰之效雖好，若過用，亦可致余邪稽留體內(nèi)，宜用微溫生散之品。

《溫?zé)峤?jīng)緯》指出：瀉火之余，補其陰液……若胃氣未傷，能化津液，行水濕，津液調(diào)和，水濕得利，病則自然而解[6]。觀王氏溫病方劑，其用藥清養(yǎng)輕舉多見，強調(diào)配合飲食起居等，尤其在恢復(fù)期正氣雖有虛，不可忽視殘留熱邪，恣意妄為，變證亦可蜂起[7]。若有余熱，如黃連、山梔、竹茹、桑葉，皆可佐也。疫證瘥后，四肢浮腫，無需溫補。不欲食，病在胃，宜養(yǎng)以甘涼；食不化，病在脾，當(dāng)補以溫運，醫(yī)者須分別論治。瘥后怔忡朱砂安神丸最妙。瘥后遺精，宜交心腎。精因火動者多，宜清余熱，黃連、黃柏，最是要藥。瘥后喜唾，胃虛而有余熱也，烏梅十個，北棗五枚(俱去核)，共杵如泥，加煉蜜丸彈子大，每用一丸，噙化。固屬虛候，多由余熱未清，心陽內(nèi)熾，慎勿驟補，清養(yǎng)為宜，如西洋參、生地、麥冬、黃連、甘草、小麥、百合、竹葉、茯苓、蓮子心之類，擇而為劑可也。瘥后虛煩不寐者，血虛神不守舍也，亦余火擾動耳，治如上法?；蚣影⒛z，或加雞子黃，或加珍珠，審證而用得其宜，貴乎醫(yī)者之神悟也。無論邪在衛(wèi)、或氣、或營、或血分，概當(dāng)以輕清透解為立法宗旨，對于溫邪犯肺的治療，王孟英認為“溫邪僅宜清解，上焦之治，藥重則過病所”。

4 “溫病”恢復(fù)期調(diào)養(yǎng)觀

《溫病條辨》除了在遣方用藥方面見解獨到，其對于食療在溫病恢復(fù)期的調(diào)養(yǎng)作用也有詳細闡述?！暗珶岵缓?，或微寒多熱，舌干口燥，此乃陰氣先傷，陽氣獨發(fā)，名曰癉瘧，五汁飲主之”“太陰溫病……吐白沫粘滯不快者，五汁飲沃之”“溫病愈后或一月至一年，面微赤，脈微數(shù)，暮熱，常思飲不欲食者，五汁飲主之。病后肌膚枯燥，小便溺管痛，或微燥咳；或不思食，皆胃陰虛也，與五汁輩”。五汁飲由梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥冬汁、藕汁組成，現(xiàn)在成為運用廣泛的食療方。條文中但熱不寒，或微寒多熱對應(yīng)不熱或低熱，陰虛陽盛，故低熱，舌干口燥、肌膚枯燥，對應(yīng)口干，是陰液不足的表現(xiàn)，吐白沫黏滯不快是脾虛不能運化水濕，濕蘊中焦，致痰黏膩不爽，思飲不欲食對應(yīng)納差，微燥咳是疾病后期，五臟六腑皆虛，正所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”?！皽夭∮蠡蛞辉轮烈荒辏嫖⒊?，脈微數(shù)，暮熱，常思飲不欲食者……牛乳飲亦主之”“胃液干燥，外感已凈者，牛乳飲主之”。牛乳甘寒，甘寒滋陰，也是食療的滋陰良方。

《溫?zé)峤?jīng)緯》認為溫病恢復(fù)期脾胃虛弱，氣血尚未調(diào)勻，余熱在內(nèi)，須飲食有節(jié)，不妄作勞?！爸畏ㄅc傷寒食復(fù)同。更有瘥后起居不慎，作勞太早，虛陽浮擾而發(fā)熱者，名曰“勞復(fù)”，治宜調(diào)氣血。

5 清代四大家“溫病”觀點對新型冠狀肺炎恢復(fù)期調(diào)養(yǎng)的啟示

新冠肺炎病程較長，易耗傷正氣，恢復(fù)期具有正氣虛弱而余邪未盡的特點。張伯禮院士提及：運用中醫(yī)藥講究“因時”“因地”“因人”制宜。由于氣候、南北地理、人群體質(zhì)差異，綜合各地區(qū)新冠肺炎恢復(fù)期主要證型共識度較高，但具體遣方用藥各具特色。南方地區(qū)多濕，可酌情配伍藿香、蒼術(shù)等芳香化濕之品，北方地區(qū)多燥，可酌情配伍蘆根、竹葉等潤燥滋陰之品。不同體質(zhì)的人群，組方用藥中也要加以思量，瘀血體質(zhì)者，多加丹參、紅景天等活血通絡(luò)，陰虛體質(zhì)者，多加青蒿、牡丹皮等清熱除煩[8]。《方案》第八版將患者恢復(fù)期證型分為肺脾氣虛證、氣陰兩虛證。臨床中，還應(yīng)注意以下幾點：

5.1 辨證時結(jié)合舌脈象

現(xiàn)代臨床多把舌與脈證相結(jié)合診察疾病，但驗舌、驗齒方法仍值得我們借鑒?！稖?zé)嵴摗分芯吞岬礁鶕?jù)不同的舌象來辨別傷陰程度，尤其是結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證體系作了更充分的說明，現(xiàn)在也廣泛運用于臨床工作中。

5.2 辨證治療抓主要矛盾

新冠肺炎患者恢復(fù)期治療，應(yīng)辨恢復(fù)期病情之輕重，并且在治療過程中把握好陰傷與余邪的關(guān)系，再辨陰虛或虛實夾雜，根據(jù)癥狀及舌象辨別陰虛臟腑、程度及夾雜的邪氣。由于早期大量使用苦寒藥及激素的應(yīng)用，雖疫邪已解，但“余焰尚存，陰氣未復(fù)”，以致常常會出現(xiàn)“陰枯血燥”的病理變化，這是疫病后期的主要矛盾。新冠肺炎患者恢復(fù)期多見陰傷虛熱證，輕者傷及肺胃之陰，重者傷及肝腎之陰，久病正氣虧損，癥狀多見熱退后神疲乏力、氣短、食少或低熱反復(fù)、口干咽干、盜汗潮熱、痰黏難咳等氣陰兩傷之證。治療以養(yǎng)陰為主，久病正氣亦虛，兼以益氣扶正。

5.3 便捷的食療方值得推薦

《溫病條辨》推薦的五汁飲由梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥冬汁、藕汁組成，適用于溫病后期陰血虧虛證。集眾藥之汁液，滋養(yǎng)陰血不足。推薦的牛乳飲適用于溫病后期陰血虧虛證，本方取一味牛乳，重湯燉熟，頓服。新冠恢復(fù)期多陰血不足，可予牛乳服之。新冠患者后期口干，可與雪梨于涼水中浸泡半日后頻飲[9]。