基于伏邪理論探討潰瘍性結腸炎的證治

胡露楠，劉啟鴻，駱云豐，陳 盈，柯 曉*

（1.福建中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，福建 福州350003；2.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是以腹瀉、黏液膿血便、腹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，病變主要以大腸黏膜和黏膜下層連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c［1］。目前該病西醫(yī)病因及發(fā)病機制尚不十分明確，主要與遺傳、環(huán)境、心理、感染、腸道微生態(tài)失調等引起免疫失衡有關［2］。近年來隨著人們生活、飲食、工作習慣的改變，本病在我國的發(fā)病率明顯增加，目前西藥治療具有一定的療效，但存在一定不良反應。本病在中醫(yī)學上屬“痢疾”“久痢”“腸澼”等范疇，近年來有大量研究表明中醫(yī)藥治療UC具有縮短臨床誘導時間、減少藥物不良反應等優(yōu)勢［3］。中醫(yī)伏邪理論與UC反復發(fā)作、遷延難愈的發(fā)病特點具有高度的相似性，張莉敏等人［4］基于伏邪理論進行的一項多中心研究表明：運用健脾散邪方可以有效治療活動期UC。UC病情復雜，治療難度較大，故筆者從伏邪理論出發(fā)，初步探討伏邪與UC的相關性，以期對臨床論治UC有所啟發(fā)。

1 伏邪理論的內涵

伏邪又稱為伏氣，為潛伏而暫不發(fā)之邪。伏有潛伏，隱藏之意，可分為由外而伏和自內而伏兩種；邪有不正、妖異之意，中醫(yī)引申為不正之氣、不正之物?！吨嗅t(yī)大詞典》把伏邪定義為：“藏伏于體內不立即發(fā)病的病邪”。伏邪最初屬于伏邪溫病的范疇，即狹義的伏邪，因外邪入體、正氣被遏或正氣虛弱不能鼓邪外出，使邪氣潛藏于脂膜、膜原、肌腠部位，伺機而發(fā)。正如《黃帝內經》“冬傷于寒，春必溫病”“或藏于精者，春不病溫”之言，指出感寒未及時發(fā)病可成為伏邪，潛藏于體內，遇感而發(fā)，且發(fā)病與否取決于人體正氣是否充沛。隨著溫病學說迅速發(fā)展，伏邪不僅僅局限于伏邪溫病，逐漸擴展到一切體內伏而不即刻發(fā)病的邪氣，即廣義的伏邪。正如劉吉人提出“六淫皆可為伏邪”，風、寒、燥、火、暑、濕六淫皆能伏而后發(fā)?！锻跏厢t(yī)存》載：“伏匿諸病，六淫、飲食、諸郁、結痰、瘀血、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”。又進一步提出伏邪不僅僅局限于外感六淫，還包括了內傷雜病，主要為濕熱、瘀血、痰濁、內毒等內在的致病因素。

2 從伏邪理論認識UC

2.1 病因病機

2.1.1 內傷伏邪 UC發(fā)病與飲食、環(huán)境、情緒密切相關，吸煙，過食肥甘厚味、生冷、辛辣刺激之品等因素尤為重要［2］，負面情緒可以通過影響神經免疫系統(tǒng)導致UC的發(fā)生［5］?！端貑枴ぬ庩柮髡摗诽岬剑骸笆筹嫴还?jié)，起居不時者，……，入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”。過食肥甘厚味及生冷辛辣刺激之品，礙脾運化，濕、飲內盛（生），郁而釀生濕熱，水濕不化，水不運則血不行，發(fā)為瘀血。研究發(fā)現(xiàn)UC患者常有凝血功能異常，血流緩慢，機體處于血栓前狀態(tài)［6-7］。李軍祥［8］認為腸鏡下腸黏膜糜爛出血屬于瘀血的范疇?！堆C論·臟腑病機論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所難免”。肝主疏泄，情志拂郁導致肝失疏泄，木不疏土；情志高亢則致疏泄太過，克犯中焦，均可導致脾虛失運，內生濕熱之邪。若機體尚可代償，潛伏于內，逾時而發(fā)。

2.1.2 外感伏邪 感六淫而不即發(fā)者，過后方發(fā)，謂之伏邪。六淫伏邪有伏風、伏寒、伏暑、伏燥、伏濕、伏熱之區(qū)別。任繼學教授認為外感伏邪為外感六淫伏邪［9］，劉果等［10］認為外感伏邪還包括細菌、病毒及寄生蟲等病原微生物及其滯留于體內的產物、代謝廢物等。近年來有學者提出UC發(fā)病與感染有一定關系，目前大量研究表明腸道幽門螺旋桿菌及病毒感染與UC患者的發(fā)病及病情的加重密切相關［11-13］。外感邪氣尤以濕熱之邪為主［14-15］，UC患者素體稟賦不足，正氣較虛，腸道微生態(tài)穩(wěn)態(tài)易于失衡，此時若外感濕熱邪氣，更加破壞腸道微生態(tài)穩(wěn)態(tài)，邪氣雖勢微不足以致害，但因正虛亦不足以逐邪外出，致濕熱邪氣伏藏于腸道膜原之間，滯氣郁血，凝痰生瘀。時日遷延，濕熱伏邪漸盛，而正氣漸虛，復因外感、情志、飲食等因素引動濕熱痰瘀，發(fā)為UC。

2.1.3 先天伏邪 《小兒藥證直訣》曰：“小兒在胎十月，食五臟血穢，此血穢稟受于母體，……，若時逢非是之令，正氣與外界戾氣相搏，此時胎毒亦隨正氣從腎臟而出，從少陰出三陽，兩邪相合，正不勝邪，故發(fā)病”。說明了先天伏邪受之于父母，遺有邪毒潛伏于內。長期的臨床研究表明UC發(fā)病具有遺傳易感性、家族聚集性及種族差異性的特點，先天稟賦異常為UC發(fā)生的重要因素。研究表明UC與濕熱或痰濕體質相關［16］，張?zhí)旌龋?7］通過中醫(yī)辨證分型與炎癥活動性指標的相關性研究顯示：濕熱之邪可發(fā)生于UC整個疾病過程，是疾病活動的重要誘發(fā)因素，是UC反復發(fā)作、纏綿難愈的重要原因。

2.2 發(fā)病特點 UC發(fā)病特點總歸邪伏于內，逾時而發(fā)。伏邪既是病理產物，又是新的致病因素，貫穿UC始終?；颊咚伢w脾胃虛弱，痰飲、水濕停聚，輕者滯久化熱，下迫大腸，灼傷腸絡，血溢脈外；濕熱久蘊，氣血壅滯，釀化成膿，發(fā)為活動期輕、中度UC；濕之甚為濁，熱之極為毒，甚者痰濁、熱毒壅滯腸腑，損傷血絡，血敗肉腐成膿，發(fā)為活動期重度UC。初發(fā)型UC經治療后，一則治愈，二則濕熱未盡邪伏于體內，臨床以后者居多。濕熱伏邪可靜可動，靜則潛藏成為緩解期的UC。邪伏體內，一方面暗耗正氣，托邪外出更加無力；另一方面，久病入絡，濕熱與氣血搏結，難分難解，深伏于內。動而病發(fā)，濕熱伏邪可因飲食不潔（節(jié)）、情志不暢、感受外邪而觸發(fā)，或伏久自發(fā)，發(fā)為活動期UC。因此，UC的發(fā)生、發(fā)展和轉歸都與伏邪密切相關，以脾虛為本，濕熱為標，血瘀是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素。

3 從伏邪理論論治UC

UC治療目的在于誘導并維持臨床緩解，預防復發(fā)。據(jù)王麗麗等［18］研究顯示：理氣健脾化瘀清腸法聯(lián)合美沙拉嗪較單純口服美沙拉嗪治療活動期UC療效更為顯著，能緩解體內炎癥水平及血液高凝狀態(tài)，有效改善臨床癥狀。柯曉等［19］發(fā)現(xiàn)運用健脾清化散瘀的中藥可以改善葡聚糖硫酸鈉誘導UC小鼠模型的臨床癥狀及黏膜組織損傷。因此，基于伏邪理論，筆者認為活動期及緩解期UC的治療該重視脾虛、濕熱、血瘀，試論述如下。

3.1 健脾扶正為逐邪之本 脾虛是導致UC及UC反復發(fā)作的基礎，治療上應注重健脾法的運用，并貫穿疾病全程，在緩解期尤其應當重視?！捌⒉≌?，虛則腹?jié)M腸鳴，飧瀉食不化”，脾氣虛弱常見大便溏薄、有少量黏液，食少，腹脹等，治以健脾益氣。活動期應慎用補氣滯濕的藥物如人參、黨參等，可選擇補氣兼有祛邪的藥物如絞股藍、白術等。孫丙軍等［20］研究表明脾愈瘍湯聯(lián)合美沙拉秦緩釋顆粒口服治療UC活動期療效可靠。黎文華等［21］研究發(fā)現(xiàn)健脾愈瘍湯可以通過下調IL-17、TNF-α、IFN-γ表達及上調外周血調節(jié)性T細胞水平，較柳氮磺胺吡啶更為有效地維持UC的長期緩解。

3.2 清化濕熱為祛病之標 濕熱伏邪是本病的主要致病因素，治療上應注重把握“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”的原則，以清化濕熱為治療大法，尤其在活動期。謝晶日［22］認為治療UC當注重祛除濕熱之邪，尤其在活動期更要強調以清熱化濕法為主，常用苦參、黃連、黃柏、白頭翁、夏枯草、秦皮、敗醬草等。張?zhí)旌龋?3］研究表明UC患者大腸濕熱證積分與疾病活動Mayo積分呈正相關?？聲缘龋?4］研究指出口服清化腸飲方配合灌腸Ⅰ號方治療濕熱型UC，較口服加灌腸巴柳氮鈉療效更明顯，且不良反應少。叢龍玲等［25］指出腸炎清合劑聯(lián)合美沙拉嗪腸溶片、醋酸潑尼松片、雙歧桿菌活菌散劑治療慢性復發(fā)型UC大腸濕熱證，較單用西藥可更好地誘導病情緩解、縮短病程、降低復發(fā)率、推遲復發(fā)時間。

3.3 活血化瘀為治病之要 瘀血阻絡是UC發(fā)生發(fā)展的重要因素，治以活血化瘀，發(fā)作期更應注重涼血行瘀?！靶醒獎t便膿自愈，調氣則后重自除”，化瘀勿忘理氣之品，以期止血不留瘀，涼血不凝血；緩解期側重益氣活血化瘀，化瘀通滯不傷正。現(xiàn)代醫(yī)學研究也證明：中醫(yī)運用活血化瘀法治療UC相比于單用西藥臨床療效更好且安全性高［26］。黃明河［27］認為UC發(fā)作期以涼血止血化瘀為主，可選用槐花、地榆、紫草、蒲黃、田七、仙鶴草、茜草根等藥物。梁新雨等［28］運用美沙拉嗪配合益氣活血法治療慢性UC，較對照組僅用美沙拉嗪口服，在癥狀、腸鏡檢查結果、DAI評分方面均有明顯改善。

總之，UC的治療應以健脾固本、清化濕熱、活血化瘀為治療大法，并結合其發(fā)作、緩解和復發(fā)交替的特點，對UC進行分期論治，以期更好地辨證施治。UC發(fā)病虛實夾雜，活動期以邪實為主，治以清化濕熱、涼血化瘀為主，健脾固本為輔；緩解期以正虛為主，邪正相持，伏邪留戀，治療應重視健脾固本，輔以清化散瘀。

4 小 結

伏邪貫穿UC疾病發(fā)生發(fā)展的始終，從伏邪理論論治對治療UC和預防UC緩解期復發(fā)具有重要的意義。UC病因與內傷伏邪、外感伏邪、先天伏邪密切相關，情志、飲食、環(huán)境變化等均可觸發(fā)伏邪。治療上，立健脾固本、清化濕熱、活血化瘀為主要治法，并對UC進行分期論治。但目前運用中醫(yī)伏邪理論治療UC缺乏高質量的循證醫(yī)學證據(jù)，有待學者進一步研究以更好地指導臨床治療。