王朋金,李 忱
鶴崗市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,黑龍江 鶴崗 154100
李忱,主任醫(yī)師,第三批全國(guó)中醫(yī)優(yōu)秀人才,黑龍江省名中醫(yī)。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作30余年,其業(yè)務(wù)精湛,醫(yī)德高尚,其不僅臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,而且挖掘中醫(yī)經(jīng)典,注重中醫(yī)理論研究。她總結(jié)出“伏邪成瘀”理論,指導(dǎo)糖尿病腎臟病變的診療,與中醫(yī)同道分享。
中醫(yī)學(xué)將DKD歸于消渴,《內(nèi)經(jīng)》稱之為“消癉”,根據(jù)不同階段的不同癥狀也可以將本病歸于尿濁、水腫、虛勞及關(guān)格等。DKD總的病機(jī)為:陰虛為本,燥熱為標(biāo)。仝小林認(rèn)為DKD的病機(jī)與“瘀”“虛”“濁”[1]有關(guān),王耀獻(xiàn)教授認(rèn)為DKD的病機(jī)是“內(nèi)熱致癥”[2]。李忱主任醫(yī)師認(rèn)為虛勞隱藏在DKD從發(fā)病到進(jìn)展的整個(gè)過(guò)程中,治療的過(guò)程中注意對(duì)虛勞的診療可以提高臨床療效,所以將DKD歸結(jié)為虛勞范疇。
西醫(yī)學(xué)認(rèn)為DKD是由于糖尿病使血糖異常升高,代謝異常,導(dǎo)致腎臟慢性損傷的疾病。臨床上常見(jiàn)的表現(xiàn)是蛋白尿(微量蛋白尿→臨床蛋白尿期)[3]和水腫,隨著腎臟功能的不斷惡化,逐漸形成慢性腎病CKD),最終導(dǎo)致終末期腎臟病(ESRD)。目前,DKD所占比例超過(guò)腎小球腎炎[4]成為CKD最重要的因素,對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)造成顯著壓力[5],嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。糖尿病患者發(fā)生DKD的比例是20%~40%[6],是ESRD的首位因素。
伏邪是指潛伏的病邪,平時(shí)不易被發(fā)現(xiàn),只有當(dāng)發(fā)病后,追溯病因發(fā)現(xiàn)的致病因素。伏邪的概念有狹義和廣義的區(qū)別。狹義的伏邪是指正氣虛弱時(shí),伏于肌膜或脂膜的未發(fā)病的邪氣。廣義伏邪是指一切潛伏在機(jī)體而尚未發(fā)病的邪氣,不再區(qū)分正氣是否不足。對(duì)伏邪的論述《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中都有記載,例如《素問(wèn)·生氣通天論》“冬傷于寒,春必病溫……”記載了跨越一個(gè)季節(jié)的伏邪,是關(guān)于伏邪最早的記載。《傷寒論·平脈法》中“師曰:伏氣之病,以意候之,今月之內(nèi),欲有伏氣……”,仲景祖師將伏邪思維運(yùn)用于六經(jīng)傷寒和臟腑雜病的論治中。溫病學(xué)的創(chuàng)立,也與伏邪密切相關(guān),學(xué)者魏華民等[4]人認(rèn)為NCP屬伏邪瘟疫。謝磊[5]認(rèn)為慢性腎病與伏邪致病有一定相關(guān)性,基于伏邪理論診治CKD提高療效。
瘀字最早見(jiàn)于《楚辭·九辯》“萷櫹椮之可哀兮,形銷鑠而瘀傷”,其中瘀為郁積的意思?!端貑?wèn)·至真要大論》中有“筋肉拘苛,血脈凝泣”的記載,《素問(wèn) 五臟生成篇》“多食咸,則脈凝泣而變色”的記載,其中“凝泣”與瘀有相似的意思,即為壅塞不通之意。在《內(nèi)經(jīng)》中可以見(jiàn)到內(nèi)傷伏邪成瘀的描述,其中《靈樞·五變篇》曰:“怒則氣上逆,胸中蓄積,血脈不行……?!逼渲?,蓄積日久說(shuō)明是潛伏之邪,血脈不行是結(jié)果,導(dǎo)致氣血經(jīng)絡(luò)不通,也就是伏邪形成瘀阻—伏邪成瘀。DKD最關(guān)鍵的病機(jī)是“伏邪致瘀”,伏邪是誘因,“瘀”既是病理產(chǎn)物又是致病因素,伏邪又和“瘀”一起推動(dòng)病情的進(jìn)展。
李忱主任醫(yī)師總結(jié)了伏邪成瘀的特點(diǎn),論述如下:伏者賊也,伏于父母之身,承于子女之骸,或不足或有余,不足則弱,最易受邪,有余則害。伏邪盜也,外邪入表,內(nèi)邪滋生,內(nèi)外夾擊,耗傷正氣。伏邪之所,郁遏氣機(jī),升降出入失常,氣機(jī)逆亂,經(jīng)絡(luò)弗通,日久為瘀,此乃伏邪成瘀也;伏邪之所,耗傷氣血,脈道空虛,體羸弱,易感六淫,易生五邪;伏邪之所,汲人之精,助己之能,待日必患。是邪三變:或默而無(wú)息,或相持伯仲,或無(wú)出其右。
伏邪成瘀的特點(diǎn)有以下幾個(gè)方面:(1)潛伏性,這一特點(diǎn)使很多感受伏邪的人在初期沒(méi)有癥狀,因而忽略了伏邪的存在。(2)遷延性,伏邪侵入人體后多病程較長(zhǎng),從幾個(gè)月到幾十年不等,逐漸形成“瘀”。(3)破壞性,伏邪進(jìn)入人體后,由于瘀阻的存在,伏邪不停的耗傷人的精氣,使機(jī)體逐漸虛弱,更易感受其他病邪。(4)動(dòng)態(tài)性,伏邪成瘀后,瘀會(huì)逐漸加重,病情逐漸加重,“瘀”不除則病不愈。(5)傳遞性,伏邪成瘀后,可以通過(guò)精氣傳遞給子女甚至更多代。
伏邪成瘀的中醫(yī)機(jī)制:先伏致瘀(引五邪),暗奪致虛,瘀虛交結(jié),終致大亂,問(wèn)之司命。論述總結(jié)起來(lái)病機(jī)過(guò)程如下:正能勝邪階段:伏邪潛入人體→瘀阻形成→暗耗精氣→伏邪壯大→機(jī)體受損。正不勝邪階段:身體虛弱→瘀虛瘀交結(jié)→破壞健康甚或危及生命。
糖尿病腎臟病變是由伏邪形成“瘀”,“瘀”逐損耗機(jī)體精氣,生虛生熱而成。其中《靈樞·五變篇》曰:“剛則多怒,怒則氣上逆,胸中蓄積,血?dú)饽媪?,髖皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉。”描述了伏邪在胸中潛伏,形成瘀阻導(dǎo)致氣血逆亂的過(guò)程。梁曉春教授[6]認(rèn)為DKD的病機(jī)與“虛”“瘀”“濁”有關(guān)[9]。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DKD的研究也從多個(gè)方面顯示了與“伏邪成瘀”的一致性。一方面,雖然DKD具體成因尚未明確,但是DKD具有遺傳易感性[7]已經(jīng)得到證明,基因型是發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素,這與“伏邪成瘀”中“伏于父母之身,承于子女之骸”是不謀而和的。另一方面,DKD具有慢性進(jìn)展性和可逆性,慢性進(jìn)展與“日久成瘀”是一致的,DKD的可逆性是中西醫(yī)治療疾病的基礎(chǔ)。研究表明,DKD嚴(yán)格控制血糖后腎臟體積增大和腎小球?yàn)V過(guò)率的增高可恢復(fù)正常[8],這有力的說(shuō)明DKD病變過(guò)程具有可逆性,在伏邪成瘀理論指導(dǎo)下治療DKD后,患者病情好轉(zhuǎn),蛋白尿減少,一定范圍內(nèi)逆轉(zhuǎn)病情。此外,DKD的發(fā)生具有隱匿性,DKD患者較非DKD患者在發(fā)生其他疾病時(shí)有更高的發(fā)病率。DKD的隱匿性表現(xiàn)為早期沒(méi)有癥狀,臨床上不易被發(fā)現(xiàn),這是DKD容易進(jìn)展的重要因素之一,與“伏邪賊也”的論述如出一轍。臨床上DKD患者體質(zhì)虛弱,容易感冒,有更高的心血管發(fā)病率和死亡率,是惡性腫瘤的高危人群,這與“體羸弱,易感六淫,易生五邪”是一致的。特別值得關(guān)注的是現(xiàn)代研究表明DKD常合并發(fā)生大血管和小血管的病變,導(dǎo)致循環(huán)障礙,甚至發(fā)生血栓性疾病,這與“伏邪成瘀”也是一致的。
伏邪成瘀指導(dǎo)DKD的治療:伏邪之治,仿上工圣人,治未病,治微病,救未亂。伏邪之治,撥亂反正,應(yīng)四時(shí)之氣,化瘀扶虛,調(diào)陰陽(yáng),暢氣血,平寒熱,通五臟,達(dá)六經(jīng)。伏邪之治,最忌攻伐,殺敵自損,猶無(wú)勝家,上工伐謀,善邪送路,或逆流而返,自內(nèi)向外,至太陽(yáng)出腠理為汗;或氣化三焦,治蓄水,療蓄火,自上而下,出于清則為尿,出于濁則為便;或吐納之功,自下而上,清降濁升,濁出而正氣生,五臟元真充暢,是為安和。
糖尿病患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)或者血糖波動(dòng)是導(dǎo)致DKD發(fā)生的危險(xiǎn)因素[9],DKD患者中醫(yī)治療比單純使用西藥療效更好[10]。所以,凡是糖尿病患者都應(yīng)該早期進(jìn)行合理的中醫(yī)干預(yù),減少DKD的發(fā)生。DKD患者在規(guī)范西醫(yī)治療的同時(shí)全程需要中醫(yī)的介入,減少病情的進(jìn)展。中醫(yī)不排斥借用現(xiàn)代先進(jìn)科技手段對(duì)疾病更加清晰的認(rèn)識(shí),Clq1與2型糖尿病和腎臟病密切相關(guān)[11],Clq1+CysC診斷早期糖尿病腎病效能更高[12]。所以中醫(yī)四診合參,結(jié)合有效的現(xiàn)代技術(shù),提高早期診療DKD的能力。
DKD患者的治療,治“瘀”非常重要,引邪外出是治“瘀”的關(guān)鍵環(huán)節(jié),邪有出路是化瘀的必由之路。李忱主任醫(yī)師在治療DKD時(shí)常四種途徑引邪外出:(1)表解法,常用藥物有麻黃、桂枝、葛根、升麻、藿香、白芷等。(2)利小便法,引邪從小便而出,常用藥物有:淡竹葉、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、益母草、薏苡仁等。(3)通下法,引邪從谷道而出,常用藥物有大黃、巴豆、玄明粉等。(4)吐納法,引邪從口鼻而出,部分患者中藥治療同時(shí)按照李忱主任醫(yī)師的建議習(xí)練八段錦,患者乏力、精神狀態(tài)明顯好于不習(xí)練者,學(xué)者黃敏玲等[13]人通過(guò)指導(dǎo)患者聯(lián)系八段錦改善患者呼吸,提高生活質(zhì)量。
DKD是伏邪成瘀所致,通過(guò)各種方法祛除伏邪,化解瘀阻治療疾病,這就是“祛邪化瘀法”。DKD患者體質(zhì)虛弱,較非DKD患者更容易感受“六淫”之邪,六淫潛伏最易化火化燥,六淫之中風(fēng)邪為長(zhǎng)。DKD患者容易陽(yáng)氣虛弱,水濕內(nèi)停,內(nèi)生“五邪”中最易生濕氣,甚至有時(shí)會(huì)出現(xiàn)燥濕相混和寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜病情。所以,治療時(shí)需要尋根溯源,辨清病因病機(jī),辨清形成“瘀”的到底是哪一種病邪,全面評(píng)估伏邪的情況,辨清是一種病邪還是多種病邪,是外感之邪還是內(nèi)生之邪,或者是二者兼而有之。臨床上李忱主任醫(yī)師對(duì)燥濕相混和寒熱錯(cuò)雜的病例常用豬苓湯、栝樓瞿麥丸、瀉心湯、烏梅丸等方劑加減運(yùn)用,療效顯著。
DKD治療時(shí)需要辨別陰陽(yáng)氣血之虛,補(bǔ)虛以扶正,扶正以助化瘀,這就是“扶正化瘀法”。朱章志[14]發(fā)現(xiàn)“扶正祛邪”治療DKD能改善腎臟的病理學(xué)改變,減少尿蛋白排出,閻曉萍[15]認(rèn)為DKD的治療總以“祛邪扶正”為治則。實(shí)際上,緩緩扶助正氣較單獨(dú)大量滋補(bǔ)更有意義,扶正后正氣旺盛,伏邪無(wú)處可伏,正勝伏邪被驅(qū)退,給予伏邪外出之路,伏邪外出,瘀阻(病邪和病邪的產(chǎn)物)也就自然消除了,這樣治療機(jī)體損傷更小,可以實(shí)現(xiàn)不戰(zhàn)而勝的目標(biāo)。
DKD是伏邪成瘀所致,伏邪具有耗傷精氣的特性,精氣奪則虛,DKD對(duì)應(yīng)的虛勞多伴隨陰虛問(wèn)題,陰虛則化生內(nèi)熱,化生燥邪,燥與瘀交結(jié)在一起,病程纏綿,治療困難。很多學(xué)者用滋陰法治療腎臟病取得良好效果,王暴魁教授[16]運(yùn)用滋陰的方法治療慢性腎臟病療效顯著,學(xué)者趙長(zhǎng)松等[17]人用益氣滋陰活血化瘀法治療糖尿病腎病取得良好療效,學(xué)者黃迎峰[18]用益氣滋陰湯聯(lián)合針刺的方法改善腎功能。但是,值得關(guān)注的是潤(rùn)燥容易加重瘀阻,治瘀之品又多具有辛散之性,容易加重瘀阻,所以我們采用以滋潤(rùn)為主少佐行氣之品的方法,潤(rùn)化瘀阻,使滋陰而不助瘀,行瘀而不化燥,潤(rùn)以助化,化以祛邪,
李忱主任醫(yī)師總結(jié)認(rèn)為:DKD與中醫(yī)的虛勞相對(duì)應(yīng),它是由伏邪成瘀所致,DKD的病理過(guò)程離不開(kāi)“伏邪”“瘀”“虛”三個(gè)因素。她運(yùn)用引邪化瘀法治療DKD,引邪化瘀分包括祛邪化瘀法和扶正化瘀法。引邪化瘀法的應(yīng)用體現(xiàn)了“化”“引”“扶”三個(gè)特點(diǎn),對(duì)內(nèi)生之“瘀”給予化解,對(duì)外來(lái)伏邪則引其離開(kāi),給予其出路,對(duì)受損機(jī)體給予扶助,扶其弱,助其自愈,同時(shí)注意行氣藥物的運(yùn)用。引邪化瘀法治“瘀”用化而不用攻逐、峻伐,對(duì)伏邪用引其外出而不是戰(zhàn)伏邪于六經(jīng)之中,對(duì)機(jī)體之虛用扶而不是盲用補(bǔ)法。這是整體觀念的靈活運(yùn)用,體現(xiàn)了中醫(yī)動(dòng)態(tài)中和的哲學(xué)思想,也是天人合一思想的體現(xiàn),需要繼承和發(fā)揚(yáng)。