王志偉 馮晶 劉偉 夏平

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)在許多腰椎疾病方面得到廣泛應(yīng)用。與脊柱傳統(tǒng)的開(kāi)放術(shù)式相比，TESSYS療效好，安全性更高，創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后恢復(fù)快，下床時(shí)間更早，對(duì)術(shù)者來(lái)說(shuō)手術(shù)操作的時(shí)間更短[1]。隨著椎間孔鏡手術(shù)數(shù)量的增加，其相關(guān)并發(fā)癥，如硬脊膜破裂、神經(jīng)損傷、嚴(yán)重出血及血腫形成、椎管狹窄減壓不徹底和類脊髓高壓綜合征等也見(jiàn)諸報(bào)道[2]。我們對(duì)武漢市第一醫(yī)院脊柱外科發(fā)現(xiàn)的1例椎間孔鏡罕見(jiàn)全身反應(yīng)的并發(fā)癥類脊髓高壓綜合征病人進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

病人，男，69歲，出租車(chē)司機(jī)。2年前出現(xiàn)右下肢間歇性放射痛，未引起重視。1個(gè)月前覺(jué)疼痛癥狀加重，上樓、行走時(shí)加重，伴翻身困難，右足偶爾麻木，休息后癥狀緩解不明顯，于2019年12月23日就診。10年前曾行腰椎融合手術(shù)(具體情況不詳)。體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏74次/分，呼吸16次/分，血壓134/84 mmHg。神志清楚，營(yíng)養(yǎng)尚可，表情自如，跛行入病房。查體較合作，對(duì)光反射正常，頸軟，靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，無(wú)胸膜摩擦音，心律齊，心臟聽(tīng)診無(wú)雜音，腹軟、觸之無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，生理反射正常，病理反射未引出。?？茩z查:日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)評(píng)分8分，腰痛ODI評(píng)分33分，VAS疼痛評(píng)分右下肢6分，腰椎活動(dòng)度正常，直腿抬高試驗(yàn)(+)，約60°，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)陰性。感覺(jué)減退部位：右小腿外側(cè)至右足踝處，無(wú)痛覺(jué)過(guò)敏部位，腰椎棘突及周?chē)课粺o(wú)明顯壓痛，右下肢肌張力不高，左足肌力Ⅳ級(jí)，右足肌力Ⅳ級(jí)，淺反射、深反射正常可引出。入院實(shí)驗(yàn)室檢查:血清總蛋白(TP)60.7 g/L,其余均正常。入院時(shí)心電圖檢查提示:竇性心律。心臟彩超檢查提示心臟功能正常、各瓣膜無(wú)明顯異常。腰椎DR-X線片示:L3、L4椎體術(shù)后改變。腰椎磁共振結(jié)果:L2椎體脂肪沉積表現(xiàn)； L3、L4椎體術(shù)后改變； L4/5、L5/S1椎間盤(pán)突出。腰椎三維CT:L4/5，L5/S1椎間盤(pán)突出；L4/5水平椎管局部狹窄;L2/3椎間盤(pán)變性。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，初步診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予脫水(七葉皂苷鈉，0.02 g,每天1次，靜滴)，鎮(zhèn)痛及理療等對(duì)癥支持治療。

于2019年12月27日在C臂機(jī)定位下行脊神經(jīng)根阻滯術(shù)+脊髓造影術(shù)，確定疼痛是由L4/5節(jié)段引起。于2019年12月31日行經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)：遵循脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的理念與要求，病人左側(cè)臥位于手術(shù)臺(tái)，在C臂機(jī)輔助下透視定位節(jié)段、標(biāo)記穿刺點(diǎn)。局部麻醉，對(duì)準(zhǔn)上關(guān)節(jié)突尖端穿刺，切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚約0.6 cm，放置導(dǎo)絲、工作通道，調(diào)整影像系統(tǒng)，摘取髓核組織。手術(shù)在穿刺和置管過(guò)程中進(jìn)行順利，但在鉗取髓核組織的過(guò)程中，病人出現(xiàn)以下表現(xiàn)：術(shù)中頸部疼痛，恐懼感、煩躁不安，血壓升高、心律增快，雙下肢漸進(jìn)性麻木、疼痛。檢查硬膜囊發(fā)現(xiàn)有一小破口，觀察不仔細(xì)時(shí)容易忽視。出現(xiàn)這些表現(xiàn)后，主刀醫(yī)生立即停止手術(shù)，并將手術(shù)床調(diào)為頭高腳低，立即給予吸氧鎮(zhèn)靜，使用甲潑尼龍(160 mg ，靜脈滴注)，并嚴(yán)密觀察生命體征。1小時(shí)后，病人經(jīng)吸氧、注射糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥處理后，頭頸部疼痛和雙下肢麻木疼痛癥狀減輕，恐懼感和煩躁逐漸緩和，血壓及心率下降至正常，生命體征恢復(fù)正常；右下肢放射痛等不適癥狀也較前顯著減輕。

待癥狀減輕后，將剩余髓核取出，15分鐘內(nèi)快速結(jié)束手術(shù)。術(shù)后病人安返病房?？垢腥?、康復(fù)鍛煉等一般治療4天后，病人右下肢疼痛較術(shù)前顯著緩解，下肢肌力恢復(fù)正常，情況好轉(zhuǎn)后出院。

討論

有學(xué)者將該類病人手術(shù)中出現(xiàn)的“頸項(xiàng)部疼痛，恐懼感、煩躁不安，血壓驟升、心律加快，雙下肢漸進(jìn)性麻木疼痛”等一類癥狀稱為類脊髓高壓綜合征[3]。馬廉亭等[4]報(bào)道類脊髓高壓綜合征可能是脊髓靜脈高壓征(venous hypertensive myelopathy，VHM)的一種，VHM是脊髓功能受損而表現(xiàn)的一組綜合征[5]。VHM臨床上主要表現(xiàn)為脊髓損傷的癥狀，如雙下肢出現(xiàn)由下自上的感覺(jué)障礙、進(jìn)行性無(wú)力麻木，伴有或不伴有大小便及性反射功能障礙，或是出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血等癥狀。Kendall等[6]報(bào)道，來(lái)自肋間動(dòng)脈脊髓支的供血?jiǎng)用}，經(jīng)由硬脊膜上的破口流入脊髓表面靜脈，導(dǎo)致靜脈內(nèi)壓力升高，使脊髓充血、微循環(huán)發(fā)生障礙，最后導(dǎo)致脊髓功能受損，出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能癥狀，甚至造成不可逆的神經(jīng)損害。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，諸如脊髓血管方面的疾病，如科布綜合征，腎靜脈和腰橫靜脈等椎旁靜脈系統(tǒng)閉塞等因素也會(huì)導(dǎo)致VHM的發(fā)生[4]。本病例的癥狀與VHM并不相同。因此，我們不能簡(jiǎn)單將“類脊髓高壓綜合征”理解成VHM。

有研究表明，類脊髓高壓綜合征在術(shù)中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是頭頸部突發(fā)的較為嚴(yán)重的疼痛、胸口憋悶感、耳鳴等，部分病人還可以表現(xiàn)為極度煩躁、瀕死感，逐漸出現(xiàn)患肢向健肢進(jìn)展性麻木、腹脹、顱壓增高，或出現(xiàn)血壓驟升、心率加快等體征[7]，是微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)中特有和嚴(yán)重的全身反應(yīng)并發(fā)癥，多與術(shù)中灌注壓力較高，病人在手術(shù)臺(tái)上俯臥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以及在鉗取硬膜囊附近組織的過(guò)程中硬脊膜破裂，形成小的破孔導(dǎo)致鏡下沖洗液逆行灌注到硬膜囊內(nèi)等有關(guān)[8-10]。辛志軍等[7]通過(guò)302例腰椎疾病手術(shù)病人的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，相比于經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù),經(jīng)后方入路的手術(shù)中類脊髓高壓綜合征發(fā)生率較高。劉雅普等[11]研究發(fā)現(xiàn)，類脊髓高壓綜合征發(fā)生主要有3個(gè)原因：(1)同VHM發(fā)病機(jī)制相同，由于脊髓靜脈特殊的解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)椎管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變后，容易使其回流異常，最后引起脊髓功能損傷，出現(xiàn)肢體相關(guān)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的功能異常；(2)椎間孔鏡手術(shù)中灌注壓較高，以及硬脊膜缺損破裂后出現(xiàn)沖洗液逆向灌注，但具體誘發(fā)機(jī)制暫不明確；(3)麻醉方式為局部麻醉的病人出現(xiàn)類脊髓高壓綜合征的比例比全身麻醉病人高，但具體兩者關(guān)系及作用機(jī)制仍不明。我們推測(cè)，術(shù)中體位的選擇也是影響其發(fā)生的原因之一，保持合適的頭高腳低位有可能避免術(shù)中類脊髓高壓綜合征的發(fā)生概率。

類脊髓高壓綜合征是嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥，出現(xiàn)后要積極給予處理，以預(yù)防為主，注意早期的鑒別診斷[12]。根據(jù)類脊髓高壓綜合征的誘因和發(fā)病機(jī)制，學(xué)習(xí)查找相關(guān)文獻(xiàn)，綜合此病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我們總結(jié)了一些方法來(lái)進(jìn)行術(shù)前預(yù)防和術(shù)中處理。預(yù)防措施如下：(1)術(shù)中采用俯臥位時(shí)宜適度頭高腳低位，可減少對(duì)脊髓的壓迫。(2)在滿足操作需要的基礎(chǔ)上應(yīng)采用較低的灌洗水壓，減少灌洗時(shí)間避免不必要的液體進(jìn)入硬膜外腔，降低灌注的速度。Joh等[13]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)灌注速度超過(guò)200 ml/min時(shí)，大多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)頭頸部疼痛等脊髓內(nèi)高壓的表現(xiàn)。(3)在止血過(guò)程中避免使用加大灌洗壓的方式止血，合理使用射頻刀頭。(4)較低的沖洗水溫會(huì)導(dǎo)致血管痙攣，影響脊髓血液回流。因此，我們可以將水溫加熱至人體溫度水平后使用。(5)術(shù)中操作時(shí)需細(xì)致耐心，避免硬膜囊損傷導(dǎo)致液體逆向灌注進(jìn)入膜內(nèi)。(6)減少手術(shù)操作時(shí)間。(7)在灌洗液滿足手術(shù)視野時(shí)，最好使用單通道操作，操作的位置放低[11]。若手術(shù)未完成而出現(xiàn)類脊髓高壓綜合征，可短暫停歇手術(shù)，關(guān)閉灌注液或降低灌注壓，調(diào)整為頭高腳低位，給予充分吸氧、鎮(zhèn)靜等處理。待癥狀好轉(zhuǎn)后，在保證安全的前提下盡快結(jié)束手術(shù)。術(shù)后可予以激素和脫水藥物治療3～5天[8]。

類脊髓高壓綜合征是經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)中罕見(jiàn)的全身并發(fā)癥，其具體的病理生理機(jī)制國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有更為深入的研究報(bào)道。術(shù)前積極預(yù)防，術(shù)中細(xì)致操作，對(duì)出現(xiàn)不適癥狀后早期甄別發(fā)現(xiàn)，及時(shí)恰當(dāng)處理，都能避免或快速恢復(fù)類脊髓高壓綜合征造成的不適癥狀。