馬冰 黃曉天 侯文宇 杜曉輝

右半結(jié)腸較左半結(jié)腸血管和淋巴管供應(yīng)更豐富，增加了腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。同時，右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有跳躍式特點。有研究表明，十二指腸前間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5%[1]。徹底切除相應(yīng)結(jié)腸及區(qū)域淋巴結(jié)，特別是清掃系膜根部淋巴結(jié)尤為重要。中間入路手術(shù)難度大，時間長，醫(yī)生不易掌握。我們對右半結(jié)腸癌病人采用三平面方式進行腹腔鏡輔助下的手術(shù)治療?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2014年11月～2018年6月收治的右半結(jié)腸癌病人44例，隨機分為研究組和對照組兩組。研究組20例,男 5例、女15例。年齡32～70歲，平均年齡(52.1±4.5)歲。其中盲腸、 升結(jié)腸癌15例,肝曲結(jié)腸癌5例。對照組24例，男16例，女8例。年齡32～73歲，平均年齡(53.2±6.5)歲。其中盲腸、升結(jié)腸癌16例，肝曲結(jié)腸癌8例。所選病例均在術(shù)前經(jīng)腸鏡檢查明確診斷為結(jié)腸癌。腹部CT檢查具有可切除性。術(shù)前檢查無遠處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)絕對禁忌證。應(yīng)用2D腹腔鏡或3D腹腔鏡進行手術(shù)治療。

二、方法

1.手術(shù)方法： 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)。全組病人采用全身麻醉,仰臥位,呈大字形,平臥位。氣腹維持在12～14 mmHg。穿刺孔(Trocar) 安置：A 孔:臍下緣5～6 cm，置入10 mm Trocar,進腹腔鏡頭； B孔：左鎖骨中線臍上6 cm處,12 mm Trocar,為主操作孔；C孔：左鎖骨中線下4 cm反麥?zhǔn)宵c,5 mm Trocar，為副操作孔；D孔：右下腹麥?zhǔn)宵c處,5 mm Trocar；E孔：右鎖骨中線臍上5 cm處,5 mm Trocar，D和E孔為助手操作孔。術(shù)者位于病人左側(cè),扶鏡助手位于病人兩腿之間,助手位于病人右側(cè)。

手術(shù)步驟：麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪單，建立Trocar。腹腔鏡探查:肝臟表面、腹腔腹膜表面和盆腔有無轉(zhuǎn)移病灶。大致了解尋找病變部位、腫瘤大小、與周圍器官組織的關(guān)系以及腸系膜淋巴結(jié)情況。研究組：第一步游離第一平面(結(jié)腸上區(qū))：于胃網(wǎng)膜血管弓下切開胃結(jié)腸韌帶，進小網(wǎng)膜囊，繼續(xù)向右側(cè)游離，分離胃和結(jié)腸系膜，過程中避免損傷結(jié)腸中血管及胃網(wǎng)膜右血管，至十二指腸降段，向下暴露部分胃結(jié)腸干，可繼續(xù)向外離斷肝結(jié)腸韌帶，同時沿胰腺下緣切開橫結(jié)腸系膜前葉。第二步，游離第二平面(右半結(jié)腸系膜后間隙)：調(diào)整體位,首先頭低腳高，右側(cè)抬高。將小腸推至上腹部，暴露術(shù)野小腸系膜根部。沿小腸系膜根部從十二指腸水平段切開后腹膜，下至闌尾盲腸根部，沿切開線向上腹部牽拉，逐步銳性沿Gerota筋膜及Toldt筋膜間隙分離,過程中依次辨認并保護下腔靜脈、右側(cè)輸尿管、生殖血管，保持系膜完整性。沿升結(jié)腸游離外側(cè)上至肝區(qū)，與第一平面相通。于十二指腸表面游離胰十二指腸前間隙，顯露部分胰腺組織。此時，可見腸系膜上靜脈后壁、回結(jié)腸血管和右結(jié)腸靜脈。第三步游離第三平面(胰十二指腸前間隙)：提起回結(jié)腸血管，于該血管平面下2 cm切開右半結(jié)腸系膜，沿回結(jié)腸血管向腸系膜上靜脈方向分離，至血管表面。沿靜脈表面切開后腹膜，并向頭側(cè)解剖，至胰腺下緣，與第一平面相通。游離過程中由下至上依次切斷結(jié)扎回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈、胃結(jié)腸靜脈干的胃結(jié)腸靜脈結(jié)腸支、結(jié)腸中動脈右支或全支。至此完成右半結(jié)腸系膜血管的離斷和腸系膜血管根部淋巴結(jié)的清掃。腫瘤位于肝曲時，給于單獨清掃第六組淋巴結(jié)。對照組：直接于腸系膜上靜脈表面切開后腹膜或以回結(jié)腸血管為標(biāo)志進入后腹膜，行中間入路切除右半結(jié)腸癌。兩組均于上腹部正中切一5～7 cm的切口，提出標(biāo)本，平鋪與切口外，避免扭轉(zhuǎn)。切除足夠標(biāo)本，行結(jié)腸回腸側(cè)側(cè)吻合。右結(jié)腸旁溝放置引流管自腹壁引出。

2.觀察指標(biāo)：比較兩組腹腔鏡手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、輔助切口長度、術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、腹腔感染、吻合口漏等。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

研究組20例均順利完成腹腔鏡下操作，腹腔鏡手術(shù)時間60～80分鐘，平均時間(66.8±6.5)分鐘；術(shù)中出血15～40ml,平均出血量(25.3±2.5)ml;淋巴結(jié)數(shù)目14～25枚，平均(18.0±2.3)枚；輔助切口平均長度(6.8±0.6)cm；術(shù)后平均住院日(7.0±0.8)天；無切口和穿刺孔感染；無吻合口及腹腔感染等情況發(fā)生；無圍手術(shù)期死亡病例。對照組腹腔鏡手術(shù)時間76～140分鐘，平均時間(90.4±15.8)；術(shù)中出血量15～200ml,平均出血量(40.2±6.9)ml;淋巴結(jié)數(shù)目12～25枚，平均(17.3±2.0)枚；輔助切口平均長度(6.7±0.5)cm；術(shù)后住院日(6.8±0.8)天；1例出現(xiàn)切口感染；1例因出血，中轉(zhuǎn)開腹；無其他并發(fā)癥發(fā)生。研究組腹腔鏡手術(shù)時間和平均出血量方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討論

以往研究，近端結(jié)腸癌中，黏液腺癌、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定的比例較高；TNM分期、腫瘤侵襲性更強；關(guān)鍵的腫瘤通路也出現(xiàn)較多突變，表現(xiàn)出BRAF突變或類似BRAF突變，鋸齒狀通路的特性；分子亞型與左半結(jié)腸有明顯差異，使得普通化療藥物和靶向藥物對右半結(jié)腸癌的治療有效性都明顯低于左半結(jié)腸[2-3]。原發(fā)左半結(jié)腸癌病人的總生存顯著優(yōu)于右半結(jié)腸(33.3個月∶19.4個月)[4]。根治切除手術(shù)仍是治療右半結(jié)腸癌的首選方式。

腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)小、腸道功能恢復(fù)快[5]。每個外科醫(yī)生是否都能將其發(fā)揮出來，值得商榷。影響手術(shù)進程或造成中轉(zhuǎn)開腹的原因仍主要是對胰十二指腸前間隙的分離解剖不足，特別是以胃網(wǎng)膜右靜脈、右結(jié)腸靜脈、胰十二指腸上靜脈、胰十二指腸下靜脈、中結(jié)腸靜脈所組成的胃結(jié)腸干的各種解剖變異[6]。腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)入路文獻報道較多[7-8]，以中間入路、頭側(cè)入路、尾側(cè)入路、小腸系膜根部入路為主，但總結(jié)起來，不外乎就是血管優(yōu)先或者平面優(yōu)先。血管優(yōu)先是我們終極目標(biāo)，但外科醫(yī)生學(xué)習(xí)過程總有一個認知過程，以及學(xué)習(xí)曲線，每個病人所表現(xiàn)的解剖差異性，使得腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)存在難度大、技術(shù)不易掌握等情況。對于年輕醫(yī)生，建議以平面優(yōu)先方式進行右半結(jié)腸癌的手術(shù)。

我們在以往研究中，以小腸系膜根部為入路，進行右半結(jié)腸的游離，但對于結(jié)腸上區(qū)和胰十二指腸前間隙的游離，仍有不足。因此，我們對以往手術(shù)方法進行改進，在小腸系膜根部入路基礎(chǔ)提出以三平面方式進行腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)，總結(jié)如下:(1)第一平面是在結(jié)腸上區(qū)進行游離，將胃系膜和結(jié)腸系膜分離。暴露胰腺下緣，離斷橫結(jié)腸系膜前葉，將胃網(wǎng)膜右靜脈、部分胃結(jié)腸干、右結(jié)腸靜脈等重要血管暴露出來。優(yōu)點通過游離第一平面，實際是將第三平面頂端解剖出來，這樣將有利于與第三平面的匯合。同時，由于部分重要血管的暴露，使得醫(yī)生擔(dān)心血管損傷的緊張感減輕。此外，目前3D腹腔鏡廣泛應(yīng)用于臨床，其與2D高清腹腔鏡最明顯差異就是立體感強、縱深感遠，通過以上處理將明顯減輕3D腹腔鏡縱深感遠的視覺影響。(2)小腸系膜根部游離，該游離平面無血管支配，對組織辨認準(zhǔn)確，游離間隙過程中，從下到上，術(shù)野無遮擋，速度快。并且很好的探查腫瘤是否侵犯十二指腸，同時在上腹部正中小切口利于標(biāo)本無張力提出。但在實際操作中也應(yīng)注意避免游離至胰十二指腸后間隙。(3)可清楚辨別腸系膜上靜脈。對于肥胖或則脂肪密度高的病人，系膜前葉厚，有時不易辨別出腸系膜上靜脈。我們通過第二平面的游離，在結(jié)腸后葉可見腸系膜上靜脈，系膜后葉較前葉明顯薄。沿回結(jié)腸血管，至腸系膜上靜脈，通過后壁游離暴露靜脈前壁，避免腸系膜上靜脈的損傷。(4)手術(shù)時間短。減少氣腹持續(xù)壓力對人體的損傷，減少腹腔種植轉(zhuǎn)移。中間入路腹腔鏡下操作時間為90～120 分鐘[5,7-8]，術(shù)者已研究手術(shù)時間平均也在100分鐘[6]；而本手術(shù)方式腹腔鏡下操作時間一般為60～80分鐘，時間縮短比較明顯。

可能存在問題：(1)病變位于肝曲時，沒有將第6組淋巴結(jié)一同清掃。有文獻報道，對于右半結(jié)腸癌來說，第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4%左右[1]，但研究者并沒有將第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人具體詳細說明。因此，我們認為，是否對于肝曲病人均要進行六組淋巴結(jié)的清掃，仍需進一步研究。(2)由于十二指腸外側(cè)平面的游離，會對升結(jié)腸進行反向牽拉，是否會增加腹腔種植轉(zhuǎn)移的幾率。目前尚無統(tǒng)一結(jié)腸癌腹膜轉(zhuǎn)移防治共識或指南，但以往研究[9-10]，超過50%的T3、T4期胃癌病人在根治性切除后發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，相應(yīng)的結(jié)腸癌，我們認為也會出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移。但腫瘤種植轉(zhuǎn)移與多方面均有關(guān)系，例如腹腔鏡下氣腹壓力大小、手術(shù)時間、超聲汽霧、腹膜間皮細胞的損傷程度以及腹膜免疫環(huán)境的改變。我們對升結(jié)腸的反向牽拉時間短，助手主要對闌尾組織進行牽拉，避免對腫瘤的直接接觸，因此造成種植轉(zhuǎn)移的可能性較小。我們在術(shù)后隨訪中未發(fā)現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移病例，但隨訪時間較短，仍需長時間觀察。

在遵守各種治療原則的情況下，將腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)分為三個平面進行處理，從而使手術(shù)本身難度降低，同時加強了對局部胃結(jié)腸干的解剖認識。