汪曉曉 郭建榮

隨著外科學(xué)的快速發(fā)展以及老齡社會(huì)的到來(lái)，需要外科手術(shù)的老年患者日漸增多。由于老年患者可能存在術(shù)前貧血、術(shù)中失血，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，輸血是確保老年患者圍手術(shù)期安全并加速術(shù)后康復(fù)的重要治療手段。自體輸血因其可避免異體輸血導(dǎo)致的并發(fā)癥，包括感染、輸血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、頭痛和呼吸困難等[1]，并可大量節(jié)約血源而成為一種不可或缺的血液保護(hù)措施[2，3]。目前國(guó)內(nèi)外都已廣泛開(kāi)展了自體輸血在骨科、心臟手術(shù)、肝臟外科、泌尿外科和多臟器聯(lián)合損傷手術(shù)的臨床應(yīng)用，但在特殊病例，如惡性腫瘤、細(xì)菌污染、貧血、高血壓及糖尿病等的應(yīng)用方面仍存在顧慮和爭(zhēng)議。本文就目前有關(guān)自體輸血在老年患者手術(shù)應(yīng)用的價(jià)值及風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)做一綜述。

1 自體輸血的方式 自體輸血主要分為四種方式：（1）貯存式自體輸血（preoperative autologous blood donation，PABD）：是指將患者血液在術(shù)前一定時(shí)間預(yù)先儲(chǔ)存，以備在手術(shù)或緊急用血時(shí)使用。只要患者身體一般情況良好，血紅蛋白（Hb）＞110 g/L或紅細(xì)胞比容（Hct）＞0.33，行擇期手術(shù)，患者自愿合作，都可適用。按相應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，術(shù)前3 d完成最后一次采血。每次采集不超過(guò)500 mL（或自身血容量的10%），兩次采集間隔≥3 d?？梢栽诓杉昂笥描F劑、維生素C及葉酸（有條件的可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素）等治療患者。有細(xì)菌性感染的患者，冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用；（2）急性等容血液稀釋（acute normovolemic hemodilution，ANH）：是在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開(kāi)始前，抽取患者一定量自體血液在室溫下保存?zhèn)溆?，同時(shí)輸入等滲晶體液或膠體液補(bǔ)充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細(xì)胞壓積，以減少手術(shù)出血時(shí)血液有形成分的丟失，然后根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自身血回輸給患者。患者身體一般情況良好，Hb≥100 g/L或Hct≥0.33，估計(jì)術(shù)中有大量失血，可以考慮行ANH。手術(shù)降低血液黏稠度，改善微循環(huán)灌流時(shí)，也可采用。血液稀釋程度，一般要求Hct不低于0.25。術(shù)中必須密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、Hct及尿量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓。低蛋白血癥，凝血機(jī)能障礙，靜脈輸液通路不暢及不具備監(jiān)護(hù)條件的患者不宜進(jìn)行ANH；（3）回收式自體輸血（salvaged blood autotransfusion，SBA）：是指用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、過(guò)濾、洗滌等處理再輸回給患者。若血液流出血管外超過(guò)6 h，血液被細(xì)菌、糞便、羊水或毒液污染，或有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重溶血的風(fēng)險(xiǎn)，則不能回收；（4）成分式自體輸血：是指采用科學(xué)方法分離患者血液的不同成分，依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，分別輸入有關(guān)血液成分。

2 自體輸血在老年患者手術(shù)中的臨床應(yīng)用

2.1 骨科手術(shù)：病情相對(duì)穩(wěn)定的骨科擇期手術(shù)，特別是對(duì)于出血較多的脊柱、髖關(guān)節(jié)等手術(shù)[4]，均可常規(guī)采用PABD，且無(wú)年齡限制。ANH應(yīng)用于老年患者骨科手術(shù)中[5],可減少異體輸血, 對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響，對(duì)免疫功能的影響較小，且可以有效預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，對(duì)于老年患者相對(duì)安全。在老年患者腰椎手術(shù)中[6]，SBA聯(lián)合使用白細(xì)胞過(guò)濾（LDF）還可以改善腰椎手術(shù)老年患者的通氣，促進(jìn)氣體交換和氧合作用，并抑制肺部炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)。SCOTT等[7]通過(guò)比較脊柱融合手術(shù)患者應(yīng)用SBA和回輸庫(kù)存血紅細(xì)胞（RBC）的研究發(fā)現(xiàn)，儲(chǔ)存的RBC中2,3-DPG的水平顯著減少，細(xì)胞膜變形能力降低，可能會(huì)損害輸血后氧氣向組織的輸送。因此，就2,3-DPG和P50而言，SBA中的RBC質(zhì)量要高于儲(chǔ)存的RBC。近年來(lái)也有研究表明[8]，不同自體輸血方式聯(lián)合應(yīng)用于老年患者骨科手術(shù)中的綜合血液保護(hù)措施，可能更有利于患者。

2.2 心臟手術(shù)：目前對(duì)于自體輸血在老年患者心臟手術(shù)應(yīng)用的研究也較多，有研究表明PABD可減少心臟手術(shù)中的異體輸血[9]，且PABD對(duì)于穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈疾病、瓣膜病、先天性心臟病, 以及大動(dòng)脈或下肢血管重建術(shù)等都能適用，老年患者也同樣適用。日本的一項(xiàng)臨床研究表明[10]，優(yōu)化血液稀釋百分比后，使用ANH，可顯著減少老年心臟手術(shù)中體外循環(huán)期間紅細(xì)胞的輸注，因此，ANH應(yīng)用于老年患者為一種相對(duì)簡(jiǎn)單、有效且價(jià)廉的技術(shù)。BOYLE等[11]研究認(rèn)為，在術(shù)中出血量較大的情況下, 與單純輸注異體血比較, 應(yīng)用SBA技術(shù)會(huì)對(duì)患者的凝血功能造成影響，由于大量自體血的輸入，會(huì)稀釋血液中的凝血因子和血小板, 此外，進(jìn)入機(jī)體的肝素含量也會(huì)隨著回輸血量的增加而增加[12], 加劇凝血系統(tǒng)的損害。但在老年患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）中[13]，當(dāng)有600～1 000 mL的出血量時(shí)，SBA可顯著降低異體輸血量，未發(fā)現(xiàn)對(duì)凝血功能和恢復(fù)有直接不利影響，并在OPCABG中應(yīng)用可以節(jié)省費(fèi)用，不過(guò)應(yīng)注意配合LDF的使用，在術(shù)中出血量過(guò)多時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在術(shù)中出血量適當(dāng)?shù)睦夏晷呐K手術(shù)中，應(yīng)用SBA可以減少異體血的輸注，并且可以避免輸血的并發(fā)癥和相關(guān)感染的發(fā)生[14]，且并不影響切口的愈合，有利于老年患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，也緩解了血源緊張的壓力，在老年患者心臟手術(shù)中可以安全有效的使用。而且就細(xì)胞膜可變形性而言[15]，新鮮的自體血紅細(xì)胞可能比儲(chǔ)存的異體紅細(xì)胞具有更高的質(zhì)量，這是微循環(huán)中血流的重要決定因素，因此決定了組織氧的輸送，而接受大量?jī)?chǔ)存血液的老年患者不良反應(yīng)的發(fā)生率更高。

2.3 肝臟外科手術(shù)：PABD用于老年肝切除術(shù)，可減少術(shù)后高膽紅素血癥的發(fā)生率，但并未證實(shí)是否會(huì)降低肝切除術(shù)后死亡率或發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)[16]。喻君等[17]研究發(fā)現(xiàn)，ANH用于老年肝癌切除手術(shù)，對(duì)患者的肝臟和凝血功能無(wú)明顯不良影響，并且可以有效的減少異體輸血，減少Hb絕對(duì)值的丟失，術(shù)后24 h的Hb量明顯增加，能維持圍手術(shù)期紅細(xì)胞水平良好，以確保有效的向組織和器官提供氧氣。此外，也有研究表明[18]，在老年選擇性右肝或重復(fù)肝切除術(shù)中SBA降低了異體輸血率，對(duì)總體和感染性并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯影響。

2.4 泌尿外科手術(shù)：在老年泌尿外科手術(shù)中，使用PABD在節(jié)約用血和用血安全方面都具有較大優(yōu)勢(shì)，并且加速患者術(shù)后恢復(fù), 縮短患者平均住院時(shí)間[19]。ANH在老年泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用也具有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于術(shù)中失血量超過(guò)1 000 mL的老年患者，ANH是一種有效的血液保護(hù)技術(shù)，不僅可以避免異體輸血，而且可以在手術(shù)過(guò)程中減少紅細(xì)胞的丟失。一項(xiàng)關(guān)于在老年泌尿外科中使用SBA的Meta分析表明[20]，與其他血液保護(hù)技術(shù)相比，SBA可降低異體輸血率和成本，同時(shí)可減少并發(fā)癥。

2.5 多臟器聯(lián)合損傷手術(shù)：在老年多臟器聯(lián)合損傷患者術(shù)中應(yīng)用SBA能夠提高非特異性免疫功能[21]，利于形成抗感染有關(guān)的免疫效應(yīng)分子，對(duì)機(jī)體的T淋巴細(xì)胞亞群與NK細(xì)胞的影響較小，并且在術(shù)后有較高的抗感染及傷口愈合能力。

3 自體輸血在特殊老年患者手術(shù)中應(yīng)用存在的風(fēng)險(xiǎn)

3.1 腫瘤患者：老年患者是腫瘤的重要患者群體，而SBA在外科腫瘤患者中的使用一直存在爭(zhēng)議，一項(xiàng)回顧性研究表明[22]，術(shù)中自體血回收回輸在腫瘤患者中使用是安全、經(jīng)濟(jì)、有效的，且并未增加腫瘤復(fù)發(fā)率，應(yīng)當(dāng)考慮在腫瘤患者中推薦應(yīng)用，如聯(lián)合使用LDF或者血液放療更加確保了這種安全性。但是該研究仍存在一定缺陷，如對(duì)腫瘤患者術(shù)后隨訪時(shí)間較短，對(duì)于該類患者的遠(yuǎn)期恢復(fù)尚不確定，尤其是老年患者多合并高血壓、糖尿病，其各個(gè)臟器功能逐漸退化，多存在免疫能力下降。因此，對(duì)于老年腫瘤患者是否適用于SBA輸血方式，仍需要進(jìn)一步多中心、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)確定。

3.2 感染和污染手術(shù)：對(duì)于有感染和污染的手術(shù)[23]，使用血液回收存在爭(zhēng)議，但不絕對(duì)禁止使用，并沒(méi)有確切證據(jù)表明血液回收在污染（包括重大創(chuàng)傷手術(shù)）使用時(shí)會(huì)增加敗血癥或其他特定并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，使用LDF可能有益，但仍需根據(jù)污染情況決定是否回收。并且老年患者因其體質(zhì)較差，在感染手術(shù)中應(yīng)用SBA無(wú)異于二次感染，因此應(yīng)慎重使用。

3.3 貧血患者：老年人口的貧血患病率較高[24]，由于老年患者骨髓造血能力下降，各種內(nèi)科疾病患病率的增加，也會(huì)影響其自身的造血功能。對(duì)于患有嚴(yán)重貧血的老年患者，存在迷走神經(jīng)緊張度增強(qiáng)、紅細(xì)胞受損的缺陷，使用自體輸血，潛在的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前采血可能誘發(fā)自身疾病發(fā)作或加重，這也是為患者準(zhǔn)備適量異體血的原因，建議嚴(yán)重貧血老年患者慎用或禁用。

3.4 高血壓腦溢血患者：隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加劇，老年高血壓腦溢血患者手術(shù)日益增多。目前大骨瓣開(kāi)顱術(shù)式在臨床廣泛應(yīng)用，但其創(chuàng)面大、時(shí)間長(zhǎng)，而且老年患者本身血管彈性差、凝血功能下降，因此，高血壓腦溢血手術(shù)術(shù)中出血量往往比較大。使用SBA可以有效地減少高血壓腦溢血患者手術(shù)的異體RBC輸注量，且并未增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。但單一的SBA措施無(wú)法完全避免患者異體輸血，需探索更有效的或者全面的血液保護(hù)措施[25]。

3.5 糖尿病患者：當(dāng)今老年糖尿病患者手術(shù)日益增多，且糖尿病人高血糖引起的血紅蛋白和膜蛋白的緩慢且不可逆的糖基化會(huì)嚴(yán)重?fù)p害糖尿病患者的紅細(xì)胞變形性，使紅細(xì)胞滲透脆性升高[26]，因此自體輸血是否能安全應(yīng)用于該類患者，值得進(jìn)一步探討。周曉芳等[27]對(duì)合并糖尿病的老年患者骨科手術(shù)接受SBA后紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)的變化和紅細(xì)胞回收率進(jìn)行的研究表明，血糖控制不佳的糖尿病老年患者骨科手術(shù)應(yīng)用SBA的紅細(xì)胞回收率降低，但已回收的紅細(xì)胞可安全回輸給患者。此外嚴(yán)格控制糖化血紅蛋白HbA1c水平的患者，將有助于增加自體血回收率。

4 前景展望 在我國(guó)，需要外科手術(shù)的老年患者日漸增多，對(duì)血液的需求日益遞增。有研究表明[28]，老年患者圍手術(shù)期輸血率高于年輕患者，并且隨著年齡層每增加十歲，輸血率也會(huì)增加。自體輸血的應(yīng)用可以在很大程度上減少異體血的輸注，緩解血液供求壓力。

自體輸血可以在一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管由于SBA術(shù)中吸引及回收過(guò)程會(huì)對(duì)自體血紅細(xì)胞產(chǎn)生一定影響，相對(duì)于異體血，應(yīng)用自體輸血回輸量較少時(shí)直接成本較高，但如果考慮到由于使用異體血而引起的并發(fā)癥和長(zhǎng)期住院費(fèi)用，則可忽略成本增加的問(wèn)題[29，30]。異體輸血對(duì)于有合并癥的老年患者遠(yuǎn)期預(yù)后也具有不良影響，術(shù)后五年內(nèi)，患者的死亡率增加，其中死亡原因包括感染、肺部并發(fā)癥、房顫及免疫因素等[31-33]。

自體輸血在骨科、心血管外科、肝臟外科、泌尿外科和多臟器聯(lián)合損傷手術(shù)的老年患者中都有良好的應(yīng)用前景，但在一些腫瘤、細(xì)菌污染、貧血、高血壓及糖尿病的特殊老年患者的臨床應(yīng)用中應(yīng)權(quán)衡利弊，并根據(jù)老年患者自身的病理生理特點(diǎn)選擇適合的血液保護(hù)方式，降低老年患者輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突