黃佳麗 劉正婷 陳尚良 周義文

在過(guò)去的幾十年里，由于采用了獻(xiàn)血者篩選、敏感的傳染病檢測(cè)等方法，血液安全得到了顯著改善。然而，供應(yīng)臨床的血液仍面臨著新發(fā)傳染病病原體和未知病原體的威脅。輸血安全是基于預(yù)防與異體輸血有關(guān)的兩大主要風(fēng)險(xiǎn)，即感染風(fēng)險(xiǎn)和免疫風(fēng)險(xiǎn)。免疫介導(dǎo)的反應(yīng)是輸注血漿最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克導(dǎo)致死亡。亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿已應(yīng)用于臨床輸注20余年，在奧地利、比利時(shí)、希臘、波蘭、俄羅斯、西班牙、英國(guó)等國(guó)家被批準(zhǔn)使用[1,2]?！堆炯夹g(shù)操作規(guī)程（2019版）》規(guī)定，我國(guó)應(yīng)用于血漿病毒滅活的方法可選用亞甲藍(lán)光化學(xué)法、核黃素光化學(xué)法以及補(bǔ)骨脂素光化學(xué)法[3]。亞甲藍(lán)光化學(xué)法作為我國(guó)獲準(zhǔn)用于血漿病毒滅活的一種方法，能有效滅活人類(lèi)免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等大多數(shù)脂質(zhì)包膜病毒，減少經(jīng)血液傳播病毒的風(fēng)險(xiǎn)[1]?？墒?，在亞甲藍(lán)光化學(xué)法滅活血漿病毒的過(guò)程中，不可避免造成血漿凝血因子的損失以及亞甲藍(lán)的殘余。亞甲藍(lán)光化學(xué)法滅活血漿病毒，經(jīng)過(guò)濾后，血漿中仍殘余少量亞甲藍(lán)，僅≤0.30 μmol/L，即≤0.096 mg/L，遠(yuǎn)低于臨床常用的劑量（1～2）mg/kg[4,5]。為探討亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿的安全性，現(xiàn)對(duì)亞甲藍(lán)光化學(xué)法滅活病毒的有效性、對(duì)凝血因子的影響、輸注的不良反應(yīng)及血漿殘余亞甲藍(lán)的安全性綜述如下。

1 亞甲藍(lán)光化學(xué)法滅活血漿病毒的有效性 亞甲藍(lán)與病毒核酸鏈嵌合，通過(guò)可見(jiàn)光激發(fā)，使能量轉(zhuǎn)移產(chǎn)生高活性的單線態(tài)氧，后者氧化鳥(niǎo)苷，從而破壞核酸鏈，阻止病原體復(fù)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)病毒的滅活[1]。亞甲藍(lán)光化學(xué)法滅活病毒的能力依賴(lài)于亞甲藍(lán)與核酸的結(jié)合，其對(duì)雙鏈核酸病毒的滅活效果優(yōu)于單鏈核酸病毒，盡管包含這兩種類(lèi)型核酸的病毒都可以被有效地滅活[6]。亞甲藍(lán)光化學(xué)法可滅活血漿中大多數(shù)脂質(zhì)包膜病毒，對(duì)無(wú)脂質(zhì)包膜病毒的滅活效果表現(xiàn)不均一，且大多數(shù)無(wú)效。亞甲藍(lán)光化學(xué)法對(duì)脂質(zhì)包膜病毒人類(lèi)免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、西尼羅病毒、單純皰疹病毒的滅活效果良好，至少為4logs，甚至在5logs以上[1,6]。近年來(lái)，亞甲藍(lán)光化學(xué)法不斷地被用于研究對(duì)可通過(guò)血液傳播的病毒或?qū)ρ涸斐蓾撛谕{的病毒的滅活效果，尤其對(duì)脂質(zhì)包膜病毒的滅活。亞甲藍(lán)光化學(xué)法對(duì)嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒、克里米亞-剛果出血熱病毒、尼帕病毒、寨卡病毒、黃熱病病毒、埃博拉病毒、中東呼吸綜合征冠狀病毒、登革熱病毒、基孔肯雅病毒等近年來(lái)引起關(guān)注的脂質(zhì)包膜病毒同樣有良好的滅活作用[7-11]。此外，亞甲藍(lán)光化學(xué)法對(duì)無(wú)包膜病毒的滅活效果不均一，例如對(duì)甲型肝炎病毒、豬細(xì)小病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒無(wú)效，但能有效滅活猴空泡病毒40、杯狀病毒、細(xì)小病毒B19[1,6]。亞甲藍(lán)光化學(xué)法的滅活效果見(jiàn)表1。

2 亞甲藍(lán)光化學(xué)法對(duì)血漿凝血因子的影響 亞甲藍(lán)光化學(xué)法減少了經(jīng)血傳播病毒的感染風(fēng)險(xiǎn)，但在一定程度上導(dǎo)致凝血因子的損失。先前文獻(xiàn)報(bào)道，亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿中凝血因子的回收率約為83%，且大部分凝血因子的回收率＞80%，但以纖維蛋白原（FIB）、凝血因子Ⅷ（FⅧ）、凝血因子Ⅺ（FⅪ）降低明顯[12]。雖然不同實(shí)驗(yàn)室對(duì)血漿進(jìn)行亞甲藍(lán)光化學(xué)法處理，造成凝血因子的損失有所差異，但GB18469-2012《全血及成分血質(zhì)量要求》對(duì)亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿的質(zhì)量規(guī)定：FIB含量≥2 g/L；總蛋白（TP）含量≥50 g/L；FⅧ≥0.5 IU/mL，保證了血漿輸注的有效性[4, 13]。

GRAVEMANN U等研究發(fā)現(xiàn)，亞甲藍(lán)光化學(xué)法對(duì)病毒的滅活效果和凝血因子活性的影響與滅活病毒期間的溫度有關(guān)[14]。FⅧ和FIB在（22±2）℃時(shí)的活性降幅最大且隨著血漿溫度升高，凝血時(shí)間變化及凝血因子活性損失越大。此外，在（5±2）℃時(shí),病毒的滅活效果明顯低于高溫條件下的滅活效果。因此，亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿制備的溫度應(yīng)嚴(yán)格控制。在滅活病毒期間，盡量不要打開(kāi)醫(yī)用病毒滅活箱門(mén)或者在里面加放血漿，以保證血漿病毒的滅活效果及凝血因子活性。此外，鐘銳等研究發(fā)現(xiàn)，亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿的光照強(qiáng)度及濾器的使用對(duì)血漿凝血因子活性有不同程度的影響[15]。采用不同強(qiáng)度的熒光和紅光照射對(duì)血漿外源性凝血途徑無(wú)明顯影響，但對(duì)內(nèi)源性凝血途徑有一定的影響，且隨著光照強(qiáng)度的增加，導(dǎo)致活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)及FⅧ活性降低更明顯。這可能是由于亞甲藍(lán)光化學(xué)法的光化學(xué)效應(yīng)對(duì)一些蛋白質(zhì)產(chǎn)生損傷[6]。總之，亞甲藍(lán)光化學(xué)法對(duì)凝血因子有影響，但嚴(yán)格控制溫度、選擇合適的光強(qiáng)度及濾器，可以在達(dá)到滅活病毒效果的同時(shí)，盡可能保留凝血因子的活性。

3 亞甲藍(lán)用于血漿的安全性

3.1 亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿的安全性

3.1.1 過(guò)敏反應(yīng)：亞甲藍(lán)光化學(xué)法減少了經(jīng)血傳播病毒的感染風(fēng)險(xiǎn)，提高了血漿輸注的安全性。免疫介導(dǎo)的反應(yīng)是輸注血漿最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。2011年，NUBRET K等報(bào)道了兩例因輸注亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿出現(xiàn)過(guò)敏性休克的病例，這使得對(duì)亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿的使用安全性提出質(zhì)疑[16]。同年，法國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)決定逐步停止臨床使用亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿。做出這一決定的一個(gè)原因是，相關(guān)研究報(bào)道，輸注亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿的患者發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。然而，這一更高的風(fēng)險(xiǎn)與法國(guó)一項(xiàng)單中心回顧性血液警戒報(bào)告及其他國(guó)家的研究并不一致。在法國(guó)一個(gè)地區(qū)為期10年的回顧性輸血不良反應(yīng)研究中發(fā)現(xiàn)，亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿輸注的不良反應(yīng)發(fā)生率為3/10 283，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為1/10 283，且過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率與未經(jīng)病毒滅活的新鮮冰凍血漿和其他類(lèi)型血漿無(wú)顯著差異[17]。在希臘為期11年的研究中發(fā)現(xiàn)，過(guò)敏反應(yīng)是新鮮冰凍血漿最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，輸注亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率為1/24 593，比未滅活病毒的新鮮冰凍血漿低[18]。在西班牙加泰羅尼亞地區(qū)為期5年的研究中發(fā)現(xiàn)，輸注亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率有減少的趨勢(shì)，從2008年的0.021%下降到2013年的0.010%[19]。在一項(xiàng)國(guó)際性多中心、前瞻性的研究中，輸注亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿共19 315個(gè)單位，有8例出現(xiàn)不良反應(yīng)，僅1例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[2]?？傊c未滅活病毒的新鮮冰凍血漿相比，亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿的過(guò)敏反應(yīng)及嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率未見(jiàn)增加，表明其應(yīng)用的安全性是可被接受的。

NUBRET K等報(bào)道的兩例因輸注亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿出現(xiàn)過(guò)敏性休克的病例中，兩名患者均出現(xiàn)亞甲藍(lán)皮內(nèi)注射試驗(yàn)陽(yáng)性，其中一名患者流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)亞甲藍(lán)激活嗜堿性細(xì)胞的活化試驗(yàn)陽(yáng)性，表明了亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿中殘余亞甲藍(lán)的致敏性。DEWACHTER P等報(bào)道了一例輸注亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿出現(xiàn)過(guò)敏性反應(yīng)的病例，該患者對(duì)亞甲藍(lán)的皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)及嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)呈陽(yáng)性，同樣證實(shí)了亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿中殘余亞甲藍(lán)的致敏性[20]。臨床使用亞甲藍(lán)導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)也偶有報(bào)道[21]。由此可見(jiàn)，部分亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿引起的過(guò)敏反應(yīng)可能與亞甲藍(lán)相關(guān)。

表1 亞甲藍(lán)光化學(xué)法對(duì)病毒的滅活滴度

3.1.2 對(duì)免疫功能的影響：臨床病人大多數(shù)存在免疫功能異常。亞甲藍(lán)對(duì)免疫細(xì)胞有一定的調(diào)節(jié)能力。在百草枯中毒模型的實(shí)驗(yàn)中，亞甲藍(lán)不僅改善胸腺細(xì)胞的氧化損傷，而且能夠調(diào)節(jié)胸腺T淋巴細(xì)胞亞群在皮質(zhì)和髓質(zhì)區(qū)的分布，使機(jī)體持續(xù)性氧化損傷得到緩解[22]。在實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎動(dòng)物模型中，亞甲藍(lán)通過(guò)下調(diào)Th17/Treg細(xì)胞的比例和減少炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生來(lái)減輕炎癥癥狀[23]。WERNER I等發(fā)現(xiàn)，亞甲藍(lán)呈時(shí)間和劑量性影響人外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）的跨內(nèi)皮細(xì)胞遷移能力[24]。姚仁南等發(fā)現(xiàn)，新鮮冰凍血漿與亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿對(duì)人細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞的增殖及殺傷功能的影響無(wú)顯著差異[25]?，F(xiàn)有的研究來(lái)看，亞甲藍(lán)對(duì)免疫細(xì)胞有一定的調(diào)節(jié)能力，但病毒滅活血漿殘余亞甲藍(lán)對(duì)免疫細(xì)胞的功能是否有影響有待進(jìn)一步研究。臨床病人大多數(shù)存在免疫功能異常，且大量輸注血漿的患者多為免疫功能紊亂的危重病人，因此，血漿中殘余亞甲藍(lán)對(duì)需要大量輸注血漿或反復(fù)輸注血漿患者的免疫功能是否造成影響值得探討。

此外，亞甲藍(lán)的光化學(xué)效應(yīng)對(duì)免疫細(xì)胞有一定的影響。在體外及牙周炎動(dòng)物模型中，亞甲藍(lán)介導(dǎo)的光動(dòng)力療法通過(guò)活性氧誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞凋亡，緩解牙周炎癥狀[26]。TREVISAN E等發(fā)現(xiàn)，亞甲藍(lán)介導(dǎo)的光動(dòng)力療法影響人中性粒細(xì)胞粘附性、產(chǎn)生活性氧及殺菌功能[27]。藍(lán)光能激發(fā)亞甲藍(lán)的光化學(xué)效應(yīng)。相關(guān)的研究報(bào)道，進(jìn)行藍(lán)光治療的新生兒在應(yīng)用亞甲藍(lán)后出現(xiàn)溶血反應(yīng)[28]。因此，對(duì)于進(jìn)行藍(lán)光治療的新生兒，亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿中殘余亞甲藍(lán)是否會(huì)對(duì)其免疫系統(tǒng)及其他身體機(jī)能造成影響值得探討。

3.2 亞甲藍(lán)作為臨床治療的安全性：亞甲藍(lán)在臨床常用的劑量為1～2 mg/kg，一般耐受性良好，但臨床上使用亞甲藍(lán)可出現(xiàn)潮紅、頭暈、惡心、四肢疼痛等不良反應(yīng)[5]。亞甲藍(lán)作為藍(lán)色染料，臨床使用可出現(xiàn)皮膚、尿液顏色改變，但這種影響一般可自行消退[5]。亞甲藍(lán)是一種單胺氧化酶抑制劑（MAOI），劑量低至0.75 mg/kg可達(dá)到抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺氧化酶A（MAO-A）的水平[29]。MAOI與5-羥色胺能藥物聯(lián)合使用易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-羥色胺濃度增加，出現(xiàn)5-羥色胺綜合征，嚴(yán)重者可能死亡[30]。在亞甲藍(lán)誘導(dǎo)的5-羥色胺綜合征的病例中發(fā)現(xiàn)，幾乎所有患者均同時(shí)服用5-羥色胺能抗抑郁藥[31]。因此，在使用亞甲藍(lán)之前應(yīng)慎重考慮5-羥色胺綜合征的使用。AUERBACH SS等在為期2年的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，亞甲藍(lán)對(duì)腫瘤的發(fā)生有影響，但僅在較高劑量下使腫瘤的發(fā)生率有所增加[32]。這在一定程度上反應(yīng)了低劑量亞甲藍(lán)使用的安全性。亞甲藍(lán)過(guò)量使用，特別是在G6PD缺乏癥患者中，易導(dǎo)致氧化溶血效應(yīng)及高鐵血紅蛋白血癥。近年來(lái)，亞甲藍(lán)引起的溶血反應(yīng)鮮有報(bào)道。ARUNACHALAM SN等報(bào)道了一例使用1 mg/kg亞甲藍(lán)出現(xiàn)溶血反應(yīng)的病例，雖然期間檢查無(wú)G6PD缺乏，但仍高度懷疑為亞甲藍(lán)所致[33]。早產(chǎn)新生兒使用亞甲藍(lán)出現(xiàn)溶血反應(yīng)已有病例報(bào)道[34,35]。它證明了新生兒使用亞甲藍(lán)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在易感的新生兒中。雖然，有病例報(bào)道亞甲藍(lán)在低劑量使用于無(wú)G6PD缺乏的患者出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥，但亞甲藍(lán)引起的高鐵蛋白血癥更傾向于發(fā)生在其劑量超過(guò)4 mg/kg及G6PD缺乏癥患者中[5,36]。正如AKAZAWA M等報(bào)道的，利用PUBMED、Web of Science、Scopus數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)了到2018年6月為止，有6例病例報(bào)道在腹腔鏡手術(shù)中用亞甲藍(lán)染色后出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥，其中5例為G6PD缺乏癥患者[21]。因此，有必要在大劑量或持續(xù)輸注亞甲藍(lán)的情況下監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白水平及強(qiáng)調(diào)G6PD缺乏癥患者禁止使用亞甲藍(lán)。

亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿中殘余亞甲藍(lán)僅≤0.30 μmol/L，即≤0.096 mg/L，遠(yuǎn)低于臨床引起不良反應(yīng)的劑量，提示病毒滅活血漿中殘余亞甲藍(lán)對(duì)輸注血漿患者具有較高安全性[4,37]。雖然病毒滅活血漿殘余亞甲藍(lán)濃度低下，但為達(dá)到血漿輸注更高的安全性，可能需要在輸注亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿前，了解病人有無(wú)相關(guān)過(guò)敏史、有無(wú)同時(shí)服用5-羥色胺能抗抑郁藥、有無(wú)G6PD缺乏、肝腎功能狀態(tài)等病史，以盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

4 總結(jié) 亞甲藍(lán)光化學(xué)法對(duì)大多數(shù)脂質(zhì)包膜病毒有良好的滅活效果，減少經(jīng)血液傳播病毒的風(fēng)險(xiǎn)。亞甲藍(lán)光化學(xué)法滅活病毒的同時(shí)，造成血漿凝血因子的損失，但《全血及成分血質(zhì)量要求》[4]對(duì)血漿質(zhì)量的規(guī)定，保證了血漿輸注的有效性。亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿不良反應(yīng)的發(fā)生率與未滅活病毒的新鮮冰凍血漿相比無(wú)顯著差異，提示其具有較高的安全性。雖然病毒滅活血漿中殘余亞甲藍(lán)濃度低下，但需要輸血的患者大多數(shù)存在免疫功能異常，因此，血漿中殘余亞甲藍(lán)對(duì)需要大量輸注血漿或反復(fù)輸注血漿患者的免疫功能是否造成影響值得探討。此外，由于藍(lán)光能激發(fā)亞甲藍(lán)的光化學(xué)效應(yīng)以及新生兒免疫功能發(fā)育不完全，對(duì)于進(jìn)行藍(lán)光治療的新生兒，亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿中殘余亞甲藍(lán)是否會(huì)對(duì)其免疫系統(tǒng)及其他身體機(jī)能造成影響值得探討。亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿中殘余亞甲藍(lán)遠(yuǎn)低于其臨床應(yīng)用引起不良反應(yīng)的劑量，提示病毒滅活血漿中殘余亞甲藍(lán)對(duì)輸注血漿患者具有較高安全性，但針對(duì)亞甲藍(lán)的臨床不良反應(yīng)，可能需要在輸注亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿前，了解患者有無(wú)相關(guān)過(guò)敏史、有無(wú)同時(shí)服用5-羥色胺能抗抑郁藥、有無(wú)G6PD缺乏、肝腎功能狀態(tài)等病史，以達(dá)到亞甲藍(lán)光病毒滅活血漿輸注更高的安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。