朱志，杜雨薇，劉福囝，高鵬，王振寧

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科 胃腸腫瘤精準(zhǔn)診療教育部重點實驗室，遼寧 沈陽 110001

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)最新發(fā)布的癌癥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2020年我國胃癌新發(fā)病例數(shù)約占全球胃癌發(fā)病總數(shù)的44%，死亡率約占全世界的50%[1]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為胃癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，可見于胃癌病程各個階段，是影響胃癌預(yù)后的重要原因之一[2]。雖然目前對于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的詳細(xì)機制并未完全明確，但以淋巴管相關(guān)因子為主的分子事件以及免疫應(yīng)答能力已在相關(guān)研究中顯示其明確的作用。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)及分期是反映胃癌疾病進展的重要指標(biāo)之一。許多特殊類型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也逐漸被人們認(rèn)識到，如癌結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細(xì)胞及跳躍性轉(zhuǎn)移。本文將從淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機制、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期演變、特殊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移類型及淋巴結(jié)分子預(yù)測模型來綜合探討淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如何影響胃癌預(yù)后的評估。

一、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的路徑及機制

胃癌浸潤深度能明顯影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生，這與胃壁淋巴管網(wǎng)絡(luò)分布的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。胃癌細(xì)胞脫離原發(fā)灶，侵襲基底膜，在周圍間質(zhì)中浸潤生長，進而與淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞粘連并穿透進入淋巴管，趨化運動到達(dá)淋巴結(jié)，部分病人也可繞過路徑中的淋巴結(jié)發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移，但癌細(xì)胞如何在淋巴結(jié)中存活，腫瘤細(xì)胞是否被淋巴結(jié)主動性捕獲，其中轉(zhuǎn)移的機制并未被完全闡明[3]。

2020年NatureGenetics發(fā)表的一項研究重建了幾十種原發(fā)性胃腸癌及其轉(zhuǎn)移的模型，表明淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是通過不同的進化機制形成的[4]，淋巴結(jié)中的癌細(xì)胞具有顯著的異質(zhì)性，可以被許多不同的原發(fā)腫瘤亞譜系所播種，相反，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤異質(zhì)性較為單一，譜系彼此相似。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移形成相對“容易”，可以通過許多細(xì)胞實現(xiàn)，而向遠(yuǎn)處器官播散和生長更具挑戰(zhàn)性，在原發(fā)腫瘤中，僅小部分的遺傳譜系能夠做到這一點。此外，個體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的遺傳多樣性也高于遠(yuǎn)處病灶，研究淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移差異選擇的分子機制非常重要。

腫瘤新生淋巴管為胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生提供了重要途徑[3]。新生淋巴管具有壁薄、細(xì)胞連接不緊密等特點，易被腫瘤細(xì)胞侵犯后成為淋巴轉(zhuǎn)移的有效通路。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是目前研究證實最有效促進胃癌淋巴管新生的細(xì)胞因子，其中VEGF-C/-D/VEGFR-3信號軸是調(diào)控淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和促進新生淋巴管成型的最重要分子信號途徑，也是胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵分子調(diào)控事件[5-6]。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃癌病人術(shù)前血清檢測VEGF-C和VEGF-D表達(dá)水平可對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行較為準(zhǔn)確的評估[7]?；|(zhì)金屬蛋白酶是存于細(xì)胞外機制中最常見的一類蛋白酶家族，高水平表達(dá)能促進腫瘤細(xì)胞分離和提高腫瘤細(xì)胞侵襲力，引起胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8-9]。趨化因子及其受體在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中起著重要的導(dǎo)向作用，趨化因子(如CX3CR1和CXCR3等)已被證實與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生密切相關(guān)，能夠明顯增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量，并與病人的生存率呈明顯負(fù)相關(guān)[10]。

研究發(fā)現(xiàn)胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)微環(huán)境的免疫狀態(tài)普遍受到明顯抑制，癌細(xì)胞能夠在淋巴結(jié)中適應(yīng)和生長，必須具有在淋巴結(jié)中存活和生長的替代機制，這與原發(fā)灶是不同的，表現(xiàn)為免疫抑制性細(xì)胞上調(diào)(如MDSCs, Tregs)，而免疫效應(yīng)細(xì)胞明顯下調(diào)(如CD8+以及CD8+CD28+細(xì)胞等)，這些異常分布的免疫細(xì)胞亞群的變化，揭示了腫瘤負(fù)荷對機體免疫狀態(tài)的抑制[11]。另外，2020年Science雜志報道了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵代謝特征，淋巴結(jié)中癌細(xì)胞可促進與脂肪酸氧化(fatty acid oxidation，F(xiàn)AO)分解相關(guān)的基因表達(dá)，脂肪酸氧化蛋白YAP(yes-associated protein，YAP)是刺激淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞發(fā)生脂肪酸氧化的關(guān)鍵驅(qū)動分子，這種不尋常的代謝適應(yīng)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞中的YAP活化之間存在關(guān)聯(lián)性，靶向阻斷FAO和YAP可顯著抑制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[12]。

胃癌細(xì)胞發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需經(jīng)歷數(shù)個基本過程，一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則提示胃癌細(xì)胞生物學(xué)特性已經(jīng)轉(zhuǎn)變，其惡性行為表現(xiàn)明顯增加，包括增殖力和侵襲力的加強、新生淋巴管密度的增多、代謝異常及免疫抑制，疾病進程加速。

二、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的演變及意義

(一)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)/美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)分期及日本胃癌協(xié)會(JGCA)分期

迄今為止，基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期(N分期)被認(rèn)為是最佳的預(yù)后評估和診斷分期方式，包括第8版的UICC/AJCC的TNM分期和第15版的JGCA分期。隨著全球胃癌大數(shù)據(jù)采集的持續(xù)更新和胃癌治療效果的逐漸提高，N分期也在不斷完善[11]。

1968年至今，UICC/AJCC共頒布了8個版本的胃癌TNM分期系統(tǒng)。第1～4版的N分期是根據(jù)淋巴結(jié)擴散距離原發(fā)腫瘤的距離(3 cm為界)，從第5版開始，N分期的變化在于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目在各亞分期界定值的優(yōu)化[12]。第7版將pN1(1～6枚)改為新的pN1(1～2枚)和pN2(3～6枚)，而之前的pN2(7～15枚)和pN3(>15枚)合并為新的pN3(>6枚)，但對于pN1/pN2和pN3a/pN3b的分類仍有爭議，這是由于當(dāng)時大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心對于胃癌手術(shù)操作中的淋巴結(jié)清掃范圍尚未達(dá)成共識，尤其是西方國家淋巴結(jié)清掃數(shù)目普遍較低，各亞組分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目界定值對預(yù)后影響不夠顯著，但隨著胃癌手術(shù)規(guī)范化逐漸普及，第5和第6版胃癌N分期難以再用于準(zhǔn)確評估病人的預(yù)后。2016年最新的第8版pN分期做出了較大調(diào)整，首先將單一分期系統(tǒng)更改為包括臨床分期(cTNM)、病理分期(pTNM)及新輔助治療后病理分期(ypTNM)的綜合分期系統(tǒng)；對檢取淋巴結(jié)數(shù)量提出由>15枚調(diào)整為>30枚；將N3的兩個亞組N3a、N3b正式成為獨立組別；pT4aN2M0與pT4bN0M的分期也由ⅢB期調(diào)整為ⅢA期[13-15]。新增的ypTNM分期也為術(shù)前新輔助治療的病人提供更為準(zhǔn)確的臨床分期與預(yù)后判斷。

JGCA的《胃癌處理規(guī)約》及《胃癌治療指南》對全球胃癌的臨床實踐和研究具有重大影響[16]?！段赴┨幚硪?guī)約》第1版于1962年發(fā)布，為簡單獨立的胃癌分期系統(tǒng)，即PHNS(P：腹膜轉(zhuǎn)移，H：肝轉(zhuǎn)移，N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，S：漿膜面浸潤程度)。從第14版開始，日本胃癌分期與UICC的TNM分期進行了整合統(tǒng)一[17]，第14版和15版胃癌規(guī)約在維持自身特色的基礎(chǔ)上采納了第7/8版TNM分期并保持一致，同時將幽門下No.6淋巴結(jié)進一步細(xì)化：No.6a，No.6v，No.6i,該分組對精準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃手術(shù)策略的制定以及保留幽門的胃遠(yuǎn)端手術(shù)具有一定意義；補充了No.13、No.14v等淋巴結(jié)清掃的描述，第15版規(guī)約明確了當(dāng)腫瘤侵犯十二指腸時，如果發(fā)生No.13 (胰頭后表面)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)視為區(qū)域淋巴結(jié)[18]，術(shù)中第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可清掃第14v組淋巴結(jié)。

圍繞胃癌淋巴結(jié)N分期的爭議沒有停止過，對于UICC/AJCC分期的優(yōu)化和JGCA分期存在的意義相關(guān)回顧性研究一直在進行[14,19-20]。Liu等[21]報道N分期是術(shù)后復(fù)發(fā)的最重要指標(biāo)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和胃癌病人根治術(shù)后生存時間存在顯著負(fù)相關(guān)；由于UICC/AJCC分期對獲檢淋巴結(jié)個數(shù)要求較高，我中心研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)淋巴結(jié)檢取不足(Ⅱ<15枚、Ⅲa<20枚、ⅢbⅢc<30枚)時，易出現(xiàn)pN分期偏倚；JGCA的N分期與UICC的N分期結(jié)合后的新分期可以提高對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的準(zhǔn)確性和預(yù)后的相關(guān)性，而且不同分站檢取的淋巴結(jié)數(shù)量不同也會影響預(yù)后，第一站檢取9枚以上可以減少偏倚；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(rN)分期可以修正淋巴結(jié)檢取總數(shù)不足造成的分期偏倚情況，由此，一些研究人員提出了rN分期和陽性淋巴結(jié)對數(shù)比(log odds of positive lymph nodes,LODDS)分期來改善分期偏倚現(xiàn)象。

(二)rN分期和LODDS分期

眾多研究結(jié)果顯示，N分期預(yù)測的胃癌術(shù)后死亡風(fēng)險在不同的淋巴結(jié)檢查數(shù)目分組間存在異質(zhì)性，提示淋巴結(jié)檢取數(shù)目會影響N分期預(yù)測效果在臨床應(yīng)用中的穩(wěn)定性。陽性淋巴結(jié)數(shù)與淋巴結(jié)清掃總數(shù)之比的rN分期和基于LODDS分期是精準(zhǔn)評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移背景下結(jié)合統(tǒng)計學(xué)邏輯應(yīng)運而生的新分期系統(tǒng)[22-23]。多數(shù)研究將rN分期分為：(1)rN0，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(2)rN1，rN<30%；(3)rN2，rN≥30%且<60%；(4)rN3，rN≥60%[24]。LODDS=log[(陽性淋巴結(jié)數(shù)+0.5)/(淋巴結(jié)檢查總數(shù)-陽性淋巴結(jié)數(shù)+0.5)]。近年研究多認(rèn)為應(yīng)檢取盡可能多的淋巴結(jié)以保證N分期的準(zhǔn)確性，且淋巴結(jié)檢查數(shù)目越多，病人預(yù)后越好，淋巴結(jié)檢查數(shù)目不足(≤15枚)者所有pN分期的偏倚均高于同期淋巴結(jié)檢查數(shù)目充足者，但在rN和LODDS分期這兩種以率為基礎(chǔ)的N分期方案在計算過程中校正了淋巴結(jié)檢查數(shù)目變異的影響，避免了此類現(xiàn)象，可較好地改善N分期偏倚問題[21,23,25]。許多學(xué)者支持將其加入TNM分期系統(tǒng)，在淋巴結(jié)檢取數(shù)目不足的情況下，可改善N分期的局限性，在淋巴結(jié)檢出數(shù)目≤15枚時，rN和LODDS分期均可準(zhǔn)確地對胃癌病人的預(yù)后進行分層，其中LODDS分期降低分期偏倚的效果優(yōu)于rN分期，但也有研究認(rèn)為同一LODDS分期中亦存在亞分期間生存率一致性較低的不足，原因有待進一步探討[26-27]。rN分期更適合西方D1手術(shù)而淋巴結(jié)清掃數(shù)目較少時胃癌預(yù)后的判斷，rN的分界值沒有正式的規(guī)定，限制了其在國際上的推廣應(yīng)用。

綜合各方面因素，在臨床應(yīng)用方面，pN方案最為簡單直觀，且與其他癌種的UICC TNM分期一致；rN分期計算簡便，評估預(yù)后更準(zhǔn)確；LODDS方案最為復(fù)雜，不利于快速計算和掌握。由于既往研究多來源于單中心的樣本人群或西方人群，對于rN和LODDS分期界值的選擇在不同地區(qū)和機構(gòu)間差異甚大，因此有關(guān)上述分期方案的適宜界值有待多中心研究進一步探討。

(三)癌結(jié)節(jié)

既往文獻(xiàn)報道，胃周癌結(jié)節(jié)的陽性率多在9.1%～26.7%[28-29]。癌結(jié)節(jié)陽性與胃癌病人臨床病理特征及預(yù)后高風(fēng)險密切相關(guān)，胃癌TNM分期從第7版開始，癌結(jié)節(jié)均按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行計數(shù)。

目前UICC/AJCC分期系統(tǒng)及日本《胃癌處理規(guī)約》均建議將癌結(jié)節(jié)當(dāng)作淋巴結(jié)被納入N分期，但是此方法僅為經(jīng)驗性推薦，并無高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。近年來將癌結(jié)節(jié)納入胃癌TNM分期的探索研究正在進行，我中心發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)陽性的T1～3期胃癌病人與癌結(jié)節(jié)陽性的T4a期胃癌病人的5年生存率接近，而T4a、T4b期中癌結(jié)節(jié)陽性和陰性病人間生存差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提出可將pT1～4a且癌結(jié)節(jié)陽性的病人歸為pT4a[30]。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院的胃癌病例回顧性分析也得出類似結(jié)論。此兩項研究均認(rèn)為胃癌中癌結(jié)節(jié)陽性是漿膜侵犯的一種形式，應(yīng)納入T分期作T4a期處理[31]。除此之外，韓國首爾國立大學(xué)醫(yī)院對653例胃癌病人研究后認(rèn)為，癌結(jié)節(jié)應(yīng)當(dāng)作轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)被納入N分期，同時N分期規(guī)則需要做出修改(N0期0個，N1期1～3個，N2期4～10個，N3a期11～17個，N3b期≥18個)[32]。中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就不同癌結(jié)節(jié)個數(shù)對預(yù)后的影響進行了研究，發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)個數(shù)>3個的胃癌病人5年生存率明顯差于癌結(jié)節(jié)個數(shù)≤3個的病人，提出應(yīng)根據(jù)癌結(jié)節(jié)個數(shù)不同對癌結(jié)節(jié)狀態(tài)進行分組后納入TNM分期[33]。

無論是將癌結(jié)節(jié)以何種方式納入T分期，或N分期，其目的均是為了從組織病理學(xué)層面更精準(zhǔn)地描述腫瘤的情況。未來分期的更新應(yīng)基于新版TNM分期規(guī)則，比較不同整合方法間的準(zhǔn)確度和臨床實用性，挑選出最優(yōu)方案，才能獲得更廣泛應(yīng)用。

三、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險預(yù)測模型

近10年來，除傳統(tǒng)的胃癌分期及預(yù)后研究外，各類分子生物學(xué)研究技術(shù)日新月異，尤其是二代測序、液體活檢等技術(shù)在精準(zhǔn)腫瘤學(xué)中的應(yīng)用日趨成熟，使越來越多的胃癌轉(zhuǎn)移相關(guān)分子標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)，能夠準(zhǔn)確預(yù)測胃癌治療與預(yù)后的標(biāo)志物是近年的研究熱點。近年來量子點作為生物熒光標(biāo)記應(yīng)用于活細(xì)胞體系，解決了量子點與生物大分子偶聯(lián)的問題，首次將量子點技術(shù)用于定量預(yù)測腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預(yù)后[24，34]。

分期所需的預(yù)后因素不僅是TNM，第8版分期系統(tǒng)首次將HER2狀態(tài)及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)列入了臨床診療的補充預(yù)后因素并對疾病登記變量進行了推薦，推薦的其他因素還包括腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutation burden, TMB)、癌胚抗原(CEA)、癌抗原19-9(CA19-9)，但均未證實其獨立預(yù)后價值[35-37]。結(jié)合分子標(biāo)志物綜合預(yù)測胃癌病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖，以及用于術(shù)前預(yù)測胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像組學(xué)，三維深度學(xué)習(xí)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測中的應(yīng)用，類似的已發(fā)表模型或正在臨床驗證的研究正朝著精準(zhǔn)醫(yī)療的目標(biāo)邁出了一大步，但此類模型尚未獲得指南推薦。

2021年V1版胃癌美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南細(xì)化了淋巴結(jié)亞組，對食管胃結(jié)合部腺癌歸屬做了重新分類，強調(diào)胃癌的分子學(xué)全面檢測，并對許多用藥方案進行推薦等級的調(diào)整以及增添新方案推薦，但是基于分子生物學(xué)進展的胃癌風(fēng)險及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測模型還未出現(xiàn)。

四、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中臨床仍具爭議的問題

迄今為止，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還有不少在臨床具有爭議的問題有待進一步明確。(1)胃癌淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移(skip lymph node metastasis,SLNM)概率為10%～25%[38]。Saito等[39]分析了1 985例病人，SLNM組與僅第1站有轉(zhuǎn)移和1、2站均有轉(zhuǎn)移的生存率具有顯著差異。SLNM組病人的臨床病理特征和預(yù)后與N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人相似[40]，是潛在的預(yù)后指標(biāo)，但目前SLNM的預(yù)后評價尚不明確[41]。(2)新版胃癌TNM分期中N3期的細(xì)化，N3b期所涵蓋的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目遠(yuǎn)超N3a期(7～15枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))，使得更多病期較晚的病人被納入N3b期。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)越多，則反映原發(fā)灶腫瘤生物學(xué)特性更為惡劣，循環(huán)中游離腫瘤細(xì)胞和臟器微轉(zhuǎn)移的可能性越大。有研究提出將N3b亞期劃歸為“N4”或“M1”期。(3)對于N0亞期的定義有研究推薦清掃淋巴結(jié)數(shù)目≥6枚作為胃癌TNM分期中N0期的要求，而不再以具體清掃淋巴結(jié)數(shù)目中均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移作為N0期的標(biāo)準(zhǔn)，需要進一步驗證。(4)癌結(jié)節(jié)是否應(yīng)該納入TNM分期，目前作為區(qū)域淋巴結(jié)是否合理，納入T分期或者作為類似結(jié)腸癌N1c的特殊分期能否更準(zhǔn)確評估預(yù)后。(5)D2+特殊部位淋巴結(jié)清掃的意義和預(yù)后價值，如：No.13、No.14v組淋巴結(jié)的清掃在目前版本的日本治療指南中已經(jīng)不再作為D2淋巴結(jié)清掃范圍，國內(nèi)多個中心仍見報道術(shù)后病理證實該組別rN較高；關(guān)于前哨淋巴結(jié)檢測的應(yīng)用及預(yù)后意義，探索準(zhǔn)確可行的檢測方法無疑是早期胃癌治療獲得進一步發(fā)展的前提，直接影響手術(shù)清掃范圍及分期的準(zhǔn)確性，但目前，淋巴結(jié)檢測的示蹤方法(如異硫藍(lán)、吲哚菁綠、納米碳等)及日本在此方面的兩項前瞻性多中心研究的不同結(jié)局說明：在前哨淋巴結(jié)檢測的臨床應(yīng)用中，示蹤方式選擇及操作流程等方面尚不明確。

隨著我國胃癌根治性手術(shù)中淋巴結(jié)清掃和檢取的規(guī)范化，高質(zhì)量胃癌臨床研究的推進，諸多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的問題會在進一步大規(guī)模數(shù)據(jù)分析中得出積極的定論，以推進我國胃癌診療整體水平的提高。