周兵，孫勇，劉玲，顧殿華，趙何偉，袁維棟

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽外科，江蘇 淮安 223300

自Reich成功開展第1例腹腔鏡肝臟部分切除術(shù)以來，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已廣泛地應(yīng)用于臨床[1-2]，現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)幾乎可以完成任意肝葉、肝段的手術(shù)[3-6]。但是目前大部分腔鏡肝臟手術(shù)都集中在較大的醫(yī)學(xué)中心，在基層醫(yī)院的腔鏡開展率仍較低[5]。其中肝臟左外葉解剖位置表淺、與周圍臟器的游離度高，適合初級腹腔鏡操作者及基層醫(yī)院的實(shí)踐。目前腹腔鏡肝左外葉切除尚未形成規(guī)范化的指南，總體上手術(shù)方式多、步驟繁雜、要求精細(xì)、操作難度大[7-11]。本研究在現(xiàn)有多種腹腔鏡肝左外葉切除手術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本科室的臨床實(shí)踐總結(jié)出一套簡單易行的“兩步兩釘法”，旨在提高其實(shí)用性，加快腹腔鏡肝臟技術(shù)的普及、推廣。

資料與方法

一、一般臨床資料及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究以2015年8月至2020年8月我科收治的122例腹腔鏡肝左外葉切除病人為研究對象，按照先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組，分為行“兩步兩釘法”的觀察組(59例)及常規(guī)腹腔鏡治療組(常規(guī)組，63例)，其中兩組的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)術(shù)前經(jīng)超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查診斷為肝左外葉病變，并且手術(shù)指征明確；(2)由同一團(tuán)隊(duì)行腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)；(3)肝功能Child-Pugh分級A級或B級，且吲哚菁綠實(shí)驗(yàn)示肝臟儲備功能正常；(4)對于肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，術(shù)前已控制膽道感染及全身炎癥反應(yīng)；(5)腫瘤病人病變局限于肝臟Ⅱ、Ⅲ段；(6)所有病人知情同意，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：HAYYLL0329)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)需合并其他術(shù)式的病人(膽囊切除除外)；(2)腫瘤侵犯第一肝門、第二肝門、周圍臟器及合并血管、膽管癌栓的病人；(3)既往有上腹部手術(shù)史(腹腔鏡膽囊切除除外)、不能耐受氣腹的病人；(4)合并心、肺、腎等重要臟器功能不全及嚴(yán)重器質(zhì)性病變，有精神疾病及溝通障礙者。兩組病人的術(shù)前一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

二、方法

1.常規(guī)組手術(shù)步驟 (1)常規(guī)建立人工氣腹，部署操作孔及觀察孔；解剖第一肝門，預(yù)留阻斷帶，標(biāo)記預(yù)切線；(2)游離切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、肝胃韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶等，完整暴露肝臟左外葉；完全解剖左肝靜脈后離斷；(3)沿鐮狀韌帶左側(cè)1 cm處打開肝包膜，自下而上逐步游離左外葉，遇血管、膽管予血管夾鉗夾離斷，直至完整切除。

2.觀察組手術(shù)步驟 (1)穿刺孔分布、體位等與常規(guī)治療組相同；(2)逐一離斷左三角韌帶、肝胃韌帶(不需離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶)、由左向右游離左冠狀韌帶至左肝靜脈，注意不需完全顯露左肝靜脈以防止出血及腔靜脈損傷；(3)沿鐮狀韌帶左側(cè)1.0 cm處從肝臟膈面至臟面，遵從“自下而上、由淺入深、小口慢進(jìn)”的方法分離打薄肝組織(注意不需要完整顯示左外葉肝蒂，只要大體粗略顯露，可使血管組織切割閉合器伸入即可)，使用血管組織閉合器先后離斷Ⅱ、Ⅲ段肝蒂及左肝靜脈(注意閉合器需完全橫斷左肝靜脈，避免切割不全，其中一助可通過牽引左三角韌帶使游離的左外葉偏向左下方從而保證閉合器末端完全暴露于肝上緣)。

總體上概括為“兩步兩釘法”，第一步沿鐮狀韌帶左側(cè)打薄肝實(shí)質(zhì)，粗略分離Ⅱ、Ⅲ段肝蒂(圖1)；第二步，置入血管閉合器(ENDO-GIA等)，先后離斷Ⅱ、Ⅲ段肝蒂及肝左靜脈(圖2、圖3)。

三、觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肝門阻斷率、中轉(zhuǎn)開腹率等術(shù)中情況；(2)兩組病人于術(shù)后第1天、術(shù)后第3天晨空腹留取血液樣本，對病人術(shù)后的肝功能、血常規(guī)、CRP等情況進(jìn)行分析；(3)統(tǒng)計(jì)所有病人住院總費(fèi)用、術(shù)后住院時間、肛門恢復(fù)排氣時間、并發(fā)癥情況等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、術(shù)中情況

兩組病人在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中肝門阻斷率(10.17%比26.98%)、中轉(zhuǎn)開腹率(3.39%比14.29%)等方面比較，觀察組明顯優(yōu)于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。其中兩組病人術(shù)中肝門阻斷原因均是因?yàn)槌鲅^多。在中轉(zhuǎn)開腹方面，常規(guī)組6例因分離Ⅱ、Ⅲ段肝蒂過程中出血較多、3例因分離左肝靜脈過程中出血洶涌，肝門阻斷效果不佳而轉(zhuǎn)開腹；觀察組1例病人則是過度分離Ⅱ、Ⅲ段肝蒂，損傷門靜脈左支矢狀部，出血較多，創(chuàng)面模糊肝門阻斷效果不佳而轉(zhuǎn)開腹，1例因左肝靜脈閉合不全、出血較多而中轉(zhuǎn)開腹。

二、術(shù)后恢復(fù)及醫(yī)療費(fèi)用情況

在術(shù)后肝功能恢復(fù)方面，兩組病人術(shù)后隨著時間的延長，白蛋白逐漸上升、轉(zhuǎn)氨酶逐漸下降，肝功能呈逐漸好轉(zhuǎn)趨勢；在同一時間點(diǎn)內(nèi)，觀察組的肝功能損傷較常規(guī)組程度較輕，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激方應(yīng)方面，兩組病人術(shù)后隨著時間的延長，白細(xì)胞、CRP逐漸下降，創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)呈逐漸下降趨勢；且在同一時間點(diǎn)內(nèi)，觀察組的術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較常規(guī)組輕，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后機(jī)體恢復(fù)方面，兩組病人在術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、術(shù)后住院時間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。在術(shù)后住院總費(fèi)用及并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中觀察組術(shù)后出現(xiàn)輕微膽漏2例、術(shù)后腹腔滲血2例；常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)輕微膽漏2例、術(shù)后腹腔滲血3例，兩組膽漏病人予以通暢引流后均順利拔管康復(fù)，術(shù)后腹腔滲血病人予以止血、改善凝血功能后均平穩(wěn)出院，具體見表3。

討 論

近年來，隨著精準(zhǔn)肝切除技術(shù)以及腔鏡下醫(yī)療器械的迅速發(fā)展，肝臟疾病的治愈率明顯上升，尤其腹腔鏡肝切除術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)大大縮短了病人的住院時間，提高了病人的恢復(fù)速度，其近期療效也得到了臨床證實(shí)[12-16]。但是大多數(shù)的基層醫(yī)院對于肝臟手術(shù)仍以開腹為主，主要是因?yàn)楦闻K具有獨(dú)特的雙重血供且膽道系統(tǒng)較復(fù)雜易變異等因素，大大地增加了腔鏡手術(shù)操作的難度[17]。在解剖上，肝臟左外葉游離度高、易暴露且肝蒂較集中，是腔鏡肝臟手術(shù)中開展最早、應(yīng)用最廣的手術(shù)，現(xiàn)已成為腔鏡初學(xué)醫(yī)生的基本手術(shù)[18-20]，但目前業(yè)內(nèi)對其尚未形成普遍認(rèn)可的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

目前關(guān)于腹腔鏡下肝左外葉切除的入路問題仍沒有固定的指南，有部分國外學(xué)者[4]主張優(yōu)先解剖左肝靜脈，從而減少術(shù)中出血及預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生。因?yàn)楦闻K術(shù)中出血較重且難以控制的往往是靜脈出血，肝靜脈壁薄，采用壓迫、電凝等常規(guī)止血方法往往效果不佳，大部分需要縫扎止血，這增加了中轉(zhuǎn)開腹的可能。其次左肝靜脈是下腔靜脈的主干分支之一，通常為負(fù)壓狀態(tài)，而在腹腔鏡手術(shù)時，由于人工氣腹的存在使腹內(nèi)壓升高，一旦左肝靜脈破損極易發(fā)生空氣栓塞。但是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分左肝靜脈和肝中靜脈可共干，有時在開腹時也較難完成左肝靜脈的解剖，這對腔鏡手術(shù)者的技能要求較高。而且術(shù)中反復(fù)地解剖左肝靜脈，本身就極易引起血管的損傷而導(dǎo)致大出血、空氣栓塞的發(fā)生。而“兩步兩釘法”只要暴露左肝靜脈的輪廓確保血管閉合器插入即可，與常規(guī)組相比明顯降低了手術(shù)難度。但需警惕的是，左肝靜脈的離斷需一次性完全切割以防止大出血和避免下腔靜脈的損傷(因?yàn)楦鶕?jù)解剖學(xué)特征，肝中靜脈及下腔靜脈位于肝臟的偏左側(cè)，如直線切割易損傷血管)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：離斷左肝靜脈時選擇60 mm的釘倉以保證足夠的長度，其次可通過牽引左三角韌帶使游離的左外葉偏向左下方，從而保證閉合器末端完全暴露于肝上緣，同時調(diào)整閉合器角度偏左10°左右后再離斷血管。

“兩步兩釘法”縮短了手術(shù)時間、減少了肝門阻斷時間與次數(shù)。第一、觀察組不需要游離肝圓韌帶和鐮狀韌帶，因?yàn)殡x斷上述韌帶后失去了對肝臟的牽拉作用，對接下來肝臟臟面的暴露增加了難度。第二，依據(jù)現(xiàn)有肝臟鑄型標(biāo)本的特點(diǎn)[10]，肝表面1～2 cm是無主要血管區(qū)域，且左內(nèi)葉的格林森蒂及門靜脈左矢狀部位于肝鐮狀韌帶的右側(cè)及下方，所以沿鐮狀韌帶左側(cè)0.5～1 cm處 “小口慢進(jìn)”的打薄肝組織，然后借助血管閉合器離斷Ⅱ、Ⅲ段肝蒂及左肝靜脈，不會出現(xiàn)大出血及損傷左內(nèi)葉的格林森蒂，所以不需要預(yù)先阻斷第一肝門。與觀察組相比，常規(guī)組手術(shù)需精細(xì)、逐一離斷所有膽管、血管，整體手術(shù)時間長、操作難度大，對手術(shù)者的腔鏡技能要求高，因此其肝門阻斷率及中轉(zhuǎn)開腹率也較高，本研究也證實(shí)了這一結(jié)果，這體現(xiàn)了“兩步兩釘法”的實(shí)用性、可重復(fù)性。

本文顯示觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、肝功能恢復(fù)、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)明顯優(yōu)于常規(guī)組，且術(shù)后住院時間較常規(guī)組提前。這主要?dú)w因于“兩步兩釘法”病人術(shù)中出血少、肝門阻斷率低、手術(shù)時間短，這降低了對肝臟血流動力學(xué)的影響，從而避免肝臟缺血再灌注損傷及門靜脈回流障礙引起的胃腸道黏膜淤血水腫[15,18-20]，加快了病人術(shù)后胃腸道、肝功能的恢復(fù)，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，縮短了住院周期。觀察組由于使用血管閉合器等耗材，術(shù)中費(fèi)用有所增多，但我們統(tǒng)計(jì)顯示，術(shù)后兩組的總費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是因?yàn)樾g(shù)后病人的快速恢復(fù)、住院時間的縮短、靜脈用藥的減少等因素的影響，表明此方法有較高的經(jīng)濟(jì)價值，且病人術(shù)后并發(fā)癥未見明顯增多，也證實(shí)了其安全性。

綜上所述，采用“兩步兩釘法”進(jìn)行腹腔鏡肝左外葉切除，其方法簡單易行、操作難度不高、學(xué)習(xí)曲線短，其結(jié)果安全有效，在不增加住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上縮短了住院時間，促進(jìn)病人快速康復(fù)，此模式值得在各級醫(yī)院推廣。