曾 晨，周 慧，焦 建，梁 超*

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

“脾胃虛則九竅不通”出自李東垣《脾胃論》。九竅作為機(jī)體溝通內(nèi)外的通道，以氣機(jī)順暢為要，若“脾胃虛”則氣機(jī)不暢、清陽(yáng)不升、濁陰不降，隨五臟六腑而發(fā)為寒熱虛實(shí)之竅病。麻黃升麻湯作為以中藥麻黃為主藥的《傷寒論》經(jīng)方，具有發(fā)越郁陽(yáng)、散邪清補(bǔ)的功效，兼顧肺脾肝三臟，寒熱虛實(shí)同調(diào)，實(shí)為順暢全身氣機(jī)之品?！度杖A子本草》認(rèn)為麻黃能“通九竅，調(diào)血脈，御山嵐瘴氣”，《本草備要》言麻黃能“調(diào)血脈，通九竅，開(kāi)毛孔”，故筆者認(rèn)為麻黃升麻湯的功用與竅病基本病機(jī)相契合。以下筆者簡(jiǎn)要梳理麻黃升麻湯在竅病治療中的臨床應(yīng)用。

1 “脾胃虛”與“九竅不通”

1.1 九竅的生理

有關(guān)九竅的記載，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，一般認(rèn)為九竅當(dāng)包括人體雙目、雙耳、兩鼻孔、口及前后二陰，東垣雖承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》九竅之說(shuō)，但在《脾胃論》中把“喉”亦作為人體諸竅之一：“聲者天之陽(yáng)，音者天之陰，在地為五律，在人為喉之竅?！庇袑W(xué)者[1]認(rèn)為在《脾胃論》中，凡形態(tài)為竅，其位在表者，皆當(dāng)屬九竅范疇；亦有學(xué)者[2]認(rèn)為“脾胃虛則九竅不通”之“九竅”泛指人體與外界相通的各種竅道，故還應(yīng)包含“毛竅”“喉竅”“女子陰道”等。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭J(rèn)為水谷精氣在經(jīng)過(guò)脾胃升散布達(dá)之后才能發(fā)揮其榮養(yǎng)全身的功用，機(jī)體得以濡養(yǎng)，方得其用，九竅亦是如此?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅?！逼⑽笟鈾C(jī)升降相因，一方面升水谷精氣到達(dá)頭面五官諸上竅；另一方面，降飲食化生之糟粕經(jīng)前后二陰下竅排出，共同維持人體諸竅之通利。

1.2 竅病基本病機(jī)為“脾胃虛則九竅不通”

《素問(wèn)·生氣通天論》載：“陽(yáng)不勝陰，五臟氣爭(zhēng)，九竅不通?！薄峨y經(jīng)·三十七難》言：“五臟不和，則七竅不通。”可見(jiàn)竅病與五臟失調(diào)密切相關(guān)。然五臟之氣雖上通九竅，但其稟受之氣卻根源于脾胃，故九竅不通利亦與脾胃關(guān)系密切，正如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》所言：“脾脈者土也……太過(guò)，則令人四肢不舉，其不及，則令人九竅不通?！薄端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》亦載：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！?/p>

李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到“且飲食入胃，先行陽(yáng)道，而陽(yáng)氣升浮也，浮者，陽(yáng)氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也”，又說(shuō)若“脾胃陽(yáng)氣不足而下陷有形之土，下填九竅之源，使不能上通于天，陰火便有余而上侵”，可見(jiàn)在維持諸竅通利的過(guò)程中，以脾胃陽(yáng)氣充裕為基礎(chǔ)的“升清陽(yáng)”至關(guān)重要；若脾胃既病，運(yùn)化不能，升清降濁不得，一方面，全身氣機(jī)升降失常，氣行不暢，阻滯于九竅，九竅不通利而發(fā)為竅病；另一方面，脾胃虛則“谷氣閉塞而下流”，五臟六腑不得稟受榮氣，九竅失養(yǎng)，以其虛實(shí)而發(fā)為諸竅病。故竅病的基本病機(jī)可總歸為“脾胃虛則九竅不通”。

2 麻黃升麻湯方解

麻黃升麻湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！狈街兴幬铮郝辄S二兩半，升麻、當(dāng)歸各一兩一分，知母、黃芩、葳蕤各十八銖，芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白術(shù)、干姜各六銖。金·成無(wú)己曰：“大下之后，下焦氣虛，陽(yáng)氣內(nèi)陷……與麻黃升麻湯，以調(diào)肝肺之氣。”清·汪琥《傷寒論辨證廣注·卷十》云：“麻黃升麻湯方……乃肺脾之藥兼走肝，麻黃、升麻升肺脾之陽(yáng)也?！币陨险撌鼋砸浴袄锾撽?yáng)陷”作為麻黃升麻湯證的主要病機(jī)。而喻嘉言在《尚論篇》中有言：“明是陽(yáng)去入陰之故，非陽(yáng)氣衰微可擬……其不得為純陰無(wú)陽(yáng)可知”，認(rèn)為此證陰虛陽(yáng)陷但非陽(yáng)氣衰竭，乃陽(yáng)氣郁閉。然觀方中用藥可知，因大下后損傷脾胃，是以稍佐溫藥溫脾健運(yùn)，以逆轉(zhuǎn)陽(yáng)氣虛損之勢(shì)。

本方所主為傷寒表邪入里，卻因誤治大下之后，邪氣下陷而中陽(yáng)虛損，陽(yáng)氣郁熱不解，加之陰液虧虛而成上熱下寒、虛實(shí)錯(cuò)雜之證，病變臟腑涉及肺、脾、肝等臟，病機(jī)總以陽(yáng)郁為主兼陰陽(yáng)兩虛。方中重用麻黃發(fā)越郁陽(yáng)、散邪于表，伍以升麻以升清陽(yáng)于上兼解毒，當(dāng)歸、知母、黃芩、葳蕤、芍藥、天冬、石膏養(yǎng)陰清熱，既補(bǔ)因大下及泄利而傷之陰液，又清陽(yáng)郁而灼傷血絡(luò)之熱，桂枝、甘草合芍藥、當(dāng)歸，有當(dāng)歸四逆湯之用，能通行氣血，治手足厥逆，茯苓、白術(shù)、干姜以健脾溫陽(yáng)，交通上下以止泄利。全方寒熱同調(diào)，清補(bǔ)兼施，共奏升陽(yáng)健脾、清熱養(yǎng)陰之效。

筆者認(rèn)為麻黃升麻湯的升發(fā)郁陽(yáng)、清上溫下之功與竅病脾胃虛損、氣機(jī)升降失常的基本病機(jī)有絲絲入扣之妙，結(jié)合其臨床應(yīng)用，“管中窺豹，可見(jiàn)一斑”。

3 麻黃升麻湯在竅病中的應(yīng)用

3.1 古代文獻(xiàn)考證

麻黃升麻湯作為平調(diào)寒熱虛實(shí)之方，被歷代醫(yī)家廣泛運(yùn)用于治療各種疑難雜癥，在諸竅病的治療方面亦有涉及?！度驑O一病證方論·卷九》載麻黃升麻湯“治傷寒發(fā)熱，解利不行，血隨氣壅，世謂紅汗者是也”?！豆沤駡D書(shū)集成·醫(yī)部》有云：“寒證色黯，鼻衄點(diǎn)滴者，九味羌活湯、麻黃升麻湯。太陽(yáng)病衄血……自利而衄，麻黃升麻湯。此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利……咽喉痛者……麻黃升麻湯可選而用之”，分別以麻黃升麻湯治療鼻衄和咽痛?！夺t(yī)學(xué)入門·外集》中提到“傷寒發(fā)煩目盲，甚者必衄……得衄則熱隨血散而解，與麻黃湯，或麻黃升麻湯、九味羌活湯”；《醫(yī)學(xué)綱目·卷之二十三》載：“久瀉久痢……此癥系風(fēng)邪縮于內(nèi)，其癥下痢不止……宜麻黃升麻湯”，記載了以麻黃升麻湯治療久瀉久痢。在《重訂廣溫?zé)嵴摗分校涊d了張路玉治陸中行室之案，該病者患咳嗽，下利兼咽痛、吐膿血，其證寒熱錯(cuò)雜，張氏予麻黃升麻湯，一劑即汗出而轉(zhuǎn)安。近代醫(yī)家陳遜齋治一寒熱病患者，兼下利、喉痰、吐膿血，亦以麻黃升麻湯治愈之。

除了《傷寒論》麻黃升麻湯原方治療竅病外，歷代醫(yī)家還仿麻黃升麻湯之義以變通，對(duì)原方另有拓展，圓機(jī)活法，契合病機(jī)，如東垣補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)散火湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯等，確立了升提散火的治則，可用于治療脾胃氣虛下陷、陰火上乘之泄瀉、喘咳、口苦舌干、小便頻數(shù)等竅病[3-4]。另在《蘭室秘藏》中還載有麻黃柴胡升麻湯、麻黃桂枝升麻湯等變方。

3.2 麻黃升麻湯在現(xiàn)代中的臨床應(yīng)用

現(xiàn)代醫(yī)者在臨床應(yīng)用麻黃升麻湯治療竅病的過(guò)程中，又逐漸豐富了其內(nèi)涵，擴(kuò)展了其治療范圍，涉及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等內(nèi)科疾病及皮膚、五官、泌尿等外科疾病。筆者謹(jǐn)以麻黃升麻湯在上竅(眼，耳，口，鼻，喉)、下竅(前陰，后陰)及皮膚毛竅諸疾病中的應(yīng)用作簡(jiǎn)要?dú)w納。

3.3.1 在上竅疾病中的應(yīng)用 劉敏等[5]認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎病機(jī)為肝膽郁火刑于肺經(jīng)，并兼脾腎陽(yáng)虛，以麻黃升麻湯治療變應(yīng)性鼻炎可發(fā)越郁陽(yáng)、補(bǔ)瀉寒熱，對(duì)于病程長(zhǎng)久、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜者最為對(duì)證。徐鳳凱等[6]治療1例干咳日久患者，先后予祛風(fēng)止咳、養(yǎng)陰潤(rùn)肺、溫陽(yáng)化飲之品皆難奏效，后辨其病機(jī)為肺失治節(jié)、肝郁化熱而致氣機(jī)郁閉，以麻黃升麻湯升發(fā)氣機(jī)而取效。李壽山[7]治療1例上熱下寒兼口瘡患者，以麻黃升麻湯化裁，取升宣清陽(yáng)、清上溫下之法，效如桴鼓。王中琳[8]治療1例喉痹患者，其證屬上焦陽(yáng)郁火熱、下焦陽(yáng)虛而寒，治以麻黃升麻湯清上溫下，達(dá)火郁發(fā)之妙。辛小紅等[9]辨治白睛出血案1例，患者證屬肺熱脾寒，以麻黃升麻湯清肺溫脾，發(fā)越郁陽(yáng)，六劑而收全功。章浩軍等[10]認(rèn)為耳鳴為清濁升降失司、經(jīng)氣不暢所致，故仿《傷寒論》麻黃升麻湯升發(fā)陽(yáng)氣之義，以重用麻黃、少佐升麻的基本方治療耳鳴患者52例，臨床總有效率達(dá)92.3%。

3.3.2 在下竅疾病中的應(yīng)用 蔡麗慧等[11]以麻黃升麻湯治療以上熱下寒之腹瀉為主要表現(xiàn)的慢性腸炎，寒熱并用、攻補(bǔ)兼施而愈。黃偉林等[12]亦以麻黃升麻湯原方治愈1例脾虛泄瀉長(zhǎng)達(dá)5年的患者。王燦勛[]以麻黃升麻湯加味治療以腹痛、腹瀉、里急后重、偶便膿血為主要表現(xiàn)的休息痢(慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎)患者，取其升清舉陷、益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)清熱之功。此外，還有仿麻黃升麻湯升提之義以用方于臨床者，如李榮輝教授[13]認(rèn)為小兒遺尿還與肺氣虛弱、腎失收攝有關(guān)，常以麻黃、黃芪、升麻以補(bǔ)氣升提，恢復(fù)肺臟敷布水液功能，臨床治愈多例小兒遺尿癥。

3.3.3 在皮膚毛竅疾病中的應(yīng)用 魏丹蕾[14]采用透發(fā)肺經(jīng)郁熱之法，以麻黃升麻湯加活血化瘀藥物治療過(guò)敏性紫癜，臨床收獲良效。姜東云等[15]以麻黃升麻湯加減治療寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜膠結(jié)兼肺郁之痤瘡1例，臨床效果顯著。劉敏等[16]以麻黃升麻湯加味治療熱毒內(nèi)郁、陽(yáng)氣不伸、正虛有寒之銀屑病1例，反復(fù)以原方增損變化，調(diào)治月余，終愈其疾。

4 結(jié)語(yǔ)

“脾胃虛則九竅不通”，竅病的發(fā)病正與脾胃虧虛及其所致的氣機(jī)運(yùn)行不暢密切相關(guān)。麻黃升麻湯作為《傷寒論》的經(jīng)典方劑，具有發(fā)越郁陽(yáng)、清上溫下之功，兼顧平調(diào)寒熱虛實(shí)，順暢全身氣機(jī)，這與竅病的病機(jī)十分契合。在結(jié)合古今文獻(xiàn)記載及臨床辨證論治的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為麻黃升麻湯用于臨床治療以“脾胃虛”為基本病機(jī)的諸竅病，不僅可為竅病的治療提供新的思路，同時(shí)也可進(jìn)一步擴(kuò)展麻黃升麻湯的臨床應(yīng)用范圍。