黃曉焱，孔令俊，王晨亮，鄧葉龍

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

下肢深靜脈血栓主要是由于血液在深靜脈血管內(nèi)凝結(jié)，使得靜脈血流瘀滯，以及深靜脈血管壁受損，導(dǎo)致血流運行不暢所引發(fā)的疾病，可伴有患肢腫脹、靜息痛、凹陷性水腫及淺靜脈曲張，是髖部骨折術(shù)后常見并發(fā)癥。研究資料顯示，髖部骨折術(shù)后DTV嚴重時往往會導(dǎo)致患者死亡[1-2]。因此，對于下肢深靜脈血栓的防治十分重要，不僅可以降低肺栓塞、脂肪栓塞的發(fā)生風(fēng)險，而且還有利于患者髖部骨折術(shù)后的恢復(fù)，對縮短住院時間，降低治療費用具有重大意義。

1 髖部骨折術(shù)后DTV中醫(yī)病機

在許多中醫(yī)典籍中并未有關(guān)于髖部骨折術(shù)后DTV的記載，但對深靜脈血栓的描述可散見于“股腫”“脈痹”“腫脹”“瘀血證”“瘀血流注”等病證中?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早記載此病，稱之為“脈痹”，首次提出此病是以血脈為主的痹證。隋代著名醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中記載：“由春冬受惡風(fēng)，入絡(luò)脈中，其血瘀結(jié)所生”，認為此病是外邪所感，瘀血內(nèi)結(jié)于脈道，郁久化熱所致[3]?！肚Ы饌浼币健份d：“久勞，熱氣盛，為濕熱所折，氣結(jié)筋中，成此病也”，就是說久勞者，郁熱內(nèi)積進而傷津耗氣，加之濕熱外感內(nèi)結(jié)于脈道而致血栓，且熱、濕、瘀既為致病因素又是病理產(chǎn)物，濕熱內(nèi)蘊、脈絡(luò)不通與DTV的發(fā)病相關(guān)。清代醫(yī)家吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中論述：“產(chǎn)后閃挫，瘀血作腫者，瘀血久滯于經(jīng)絡(luò)，忽發(fā)則木硬不紅微熱”，指出血瘀與DTV的發(fā)生密切相關(guān)。1994年國家中醫(yī)藥管理局將深靜脈血栓正式命名為“股腫”。因此，目前許多研究者認為瘀血阻塞于脈絡(luò)，血液運行不暢是此病的基本病機[4]。髖部骨折術(shù)是一種創(chuàng)傷比較大的手術(shù)，易使血溢于脈外而成瘀，進而阻塞氣血的正常運行，氣血運行不暢又會進一步促使瘀血的形成。血脈痹阻不通導(dǎo)致聚津成濕，濕瘀凝結(jié)而致瘀血阻絡(luò)。

2 中醫(yī)藥治療髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓

2.1 中藥內(nèi)服

目前，關(guān)于DVT的中醫(yī)辨證分型未完全標準化，許多學(xué)者提出了各自的證型分類，但基本上都大同小異，一般認為濕、瘀、熱、虛為此病的主要病機。張玥等[5]對侯玉芬教授的經(jīng)驗進行了歸納整理，將下肢深靜脈血栓分為4型：①血瘀濕重型，治宜祛濕消腫、活血化瘀；②濕熱蘊結(jié)型，治宜清利濕熱、行血通脈；③脈絡(luò)瘀阻型，治宜活血化瘀通絡(luò)，利濕；④脾虛血瘀型，治宜健脾活血通絡(luò)。準確地辨證施治可有效減短治療時間，大幅降低髖部骨折術(shù)后DTV的發(fā)生。

2.1.1 血瘀濕重型的治療 沈楚龍等[6]運用活血通脈湯防治骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓，取得了較好的效果，其組方：赤參、忍冬花、水澤、紅土苓各30 g，粉防己 20 g，核桃仁、赤芍藥、馬鱉各15 g，川芎12 g，當(dāng)歸須、紅蒲根、蓬莪術(shù)各10 g。劉家志等[7]運用活血通脈方治療血瘀濕重型下肢DVT 30例，其藥物組成以核桃仁、紅藍花等祛瘀活血藥為主，元柏、水澤、山甲片等利濕消腫藥為輔，取得了顯著的臨床效果。蒙繁華[8]自擬利濕逐瘀湯治療DVT 54例，其藥物組成有赤參、云歸、綿芪、忍冬藤、牛膝各30 g，芍藥、玄參、地龍子各20 g，乳頭香、末藥、水澤、大黃、青翹、王不留各15 g，炒山甲片(研沖)10 g，馬鱉(研沖)1 g，結(jié)果痊愈率55.36%，總有效率為100%。李長保等[9]運用股腫消協(xié)定方(益母草、麻牛膝各15 g，苦參、當(dāng)歸 、草澤蘭、地龍、赤芍、赤小豆、山甲片、王不留各10 g，麻黃、茵陳各6 g，水蛭3 g)治療血瘀濕重型DVT 60例，療效確切，總有效率達96.67%。

2.1.2 濕熱蘊結(jié)型的治療 呂勃川、李令根等[10]認為，此證宜健脾清熱利濕，選用康脈2號膠囊口服治療，方中以蓬子菜為君藥，可清熱解毒、利濕、行瘀消腫；黃苓、黃柏、蒼術(shù)為臣藥，可清熱燥濕健脾，諸藥共奏健脾清濕熱、通絡(luò)止痛之功，治療效果安全可靠。曹桑等[11]運用舒血通脈飲加減方，以清熱利濕、行血通絡(luò)法治療下肢深靜脈血栓患者，方中綿芪30 g，干歸、茯苓各20 g，赤參、大棗、香果、赤芍藥、夜交藤各15 g，紅藍花10 g，炙甘草5 g，1劑/d，分成2次服用，2周后治療效果明顯。方中夜交藤、干歸可養(yǎng)血補血，綿芪補氣；茯苓滲利水濕，配紅蘭花、赤參活血祛瘀；香果活血行氣、祛風(fēng)止痛；赤芍能夠清熱涼血、祛瘀止痛；大棗、甘草調(diào)和諸藥，與黃芪共用有補氣行血之功效，增加血液回流量，以改善DVT癥狀，促進患者康復(fù)。郭海軍等[12]運用四妙勇安湯加味聯(lián)合抗凝、溶栓等治療術(shù)后深靜脈血栓，結(jié)果表明可顯著改善患肢的疼痛及腫脹程度，并可促進血栓溶解，提高深靜脈血栓的治愈率。

2.1.3 脈絡(luò)瘀阻型的治療 李逸群等[13]運用桃紅四物湯治療術(shù)后DVT，方藥組成為熟地、當(dāng)歸各15 g，白芍10 g，核桃仁9 g，香果8 g，紅花 6 g，3次/d，結(jié)果表明此方藥能夠降低血液的黏稠度并調(diào)節(jié)患者血管壁的通透性，保證血液的正常運行，對防治DVT具有很好的療效，方中核桃仁、紅花、香果活血化瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血活血止痛，熟地滋陰補血，白芍養(yǎng)血和營止痛，方中諸藥合用共奏活血化瘀止痛之功，改善血液循環(huán)。陳淑長等[14]認為此證宜以活血化瘀、通絡(luò)利濕為主，運用自擬活血利濕湯加減。李學(xué)家等[15]運用通脈活血方聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，對照組和實驗組各30例，對照組給予低分子肝素鈣，試驗組在對照組基礎(chǔ)上加用通脈活血方，藥物為綿芪30 g，生地黃、當(dāng)歸、赤參、蒼術(shù)、懷牛膝、川芎各15 g，黃柏12 g，赤芍藥、刺紅花、桃仁、柴胡、甘草各6 g，1劑 /d，兩組治療時間各為 14 d，結(jié)果實驗組治療效果明顯優(yōu)于對照組。

2.1.4 脾虛血瘀型的治療 張青元[16]運用補陽還五湯加減防治髖部骨折術(shù)后DVT，挑選術(shù)后出現(xiàn)血栓前狀態(tài)(氣虛血瘀證)的60例患者，分為兩組，各30例；對照組行常規(guī)治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用補陽還五湯加減口服治療；術(shù)后10 h，對比兩組術(shù)后DVT的發(fā)生率、血液流變學(xué)及凝血指標；結(jié)果顯示，相比對照組，觀察組RBC變形指數(shù)(0.66±0.10)更高，血漿黏度(1.29±0.48)mPa·s更低，PLT電泳時間(17.52±1.63)s更短，D-二聚體(259.63±24.15)μg/L、FB (2.62±0.71)g/L兩項凝血指標水平及術(shù)后半個月DVT的發(fā)生率(3.33%)更低(P<0.05)；結(jié)論：運用補陽還五湯加減治療髖部骨折術(shù)后氣虛血瘀證患者血栓前狀態(tài)，療效顯著。侯玉芬[5]認為脾虛血瘀型患者患肢腫脹日久，青筋迂曲擴張，皮膚顏色暗淡，可見多處潰瘍，膿水清稀，舌質(zhì)紫黯或淡胖，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細弱；治宜健脾氣、活血祛瘀，方選補陽還五湯或者顧步湯加減，常用綿芪、防黨參、炒山薊、豬茯苓、茯苓皮、赤術(shù)、石斛、核桃仁、地龍子、忍冬草、大血藤，取得了顯著的臨床療效。

2.2 中藥注射劑治療

與我國傳統(tǒng)的中藥湯劑相比，中藥注射劑作為一種創(chuàng)新的劑型已日趨成熟，這是現(xiàn)代工藝與傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論結(jié)合的產(chǎn)物，在臨床中療效迅速、作用可靠，越來越多的人選擇中藥注射液來預(yù)防骨折術(shù)后DVT的形成。趙信用等[17]通過實驗研究，發(fā)現(xiàn)丹紅注射液可用于THR術(shù)后DVT的預(yù)防。周裔忠等[18]通過觀察患者下肢深靜脈血栓治療前后的D二聚體水平變化及PLT活化指標，發(fā)現(xiàn)丹紅注射液能夠提高急性DVT患者的總有效率，降低血漿CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物及 D二聚體水平。有研究表明，血栓通可有效降低凝血因子Ⅰ的水平，改善患者骨折術(shù)后血液凝結(jié)狀態(tài)，從而降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險率[19]。劉會娟等[20]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，只用中藥血塞通注射液防治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT可獲得與低分子肝素鈣相似的治療效果。趙魯夕[21]研究了中藥參麥參附注射液對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后炎癥反應(yīng)及下肢深靜脈血栓形成的影響因素，發(fā)現(xiàn)該注射液能明顯降低老年髖部術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生率及下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。銀杏達莫注射液聯(lián)合低分子肝素鈉能夠有效防治髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險，兩者合用可減少低分子肝素鈉用量，減少其毒副作用[22]。林青山[23]研究發(fā)現(xiàn)，與單用尿激酶相比，運用銀杏達莫聯(lián)合尿激酶治療術(shù)后DVT，能大幅提高血管通透率，降低空腹血糖及血漿D二聚體水平，表明兩者聯(lián)合使用能夠更加有效地抑制PLT聚集，溶栓作用效果確切。

2.3 中藥外用

中藥外用作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療的一部分，其作用迅速、簡便易行，在整體辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合局部辨證，選用相適應(yīng)的外治法治療DVT遷延期，效果甚佳。而外治藥物可直接作用于局部病灶，對消除患肢疼痛腫脹效果明顯。

2.3.1 中藥熏洗法 中藥熏洗法借助藥物與蒸汽的熏洗，具有使用簡單、療效確切、安全可靠等特點[24]。鄒芳[25]在運動康復(fù)干預(yù)加抗凝藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏洗治療術(shù)后DVT，14天內(nèi)選方為生草烏、馬錢子、威靈仙、通草、番木瓜、秦膠、蒼術(shù)、乳香、末藥、川芎、當(dāng)歸、生川烏、海風(fēng)藤、藏紅花各45 g；術(shù)后2周以后選方為威靈仙、雞血藤、絡(luò)石藤、桂枝、丁香、千年健、秦艽、蒼術(shù)、雷公藤、伸筋草各45 g；治療效果明顯。張平良等[26]發(fā)現(xiàn)熏洗療法可大幅提高溶栓的治療效果，縮短治療時間，同時還可降低DVT并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.3.2 外敷療法 黃校斐等[27]運用冰消散外敷輔助治療下肢深靜脈血栓患者40例，臨床痊愈27例，顯效10例，好轉(zhuǎn)2例，無效1例，總有效率為97.50%。李小勇等[28]采用冰消化瘀散外敷聯(lián)合抗凝溶栓治療下肢DVT 30例，并與常規(guī)尿激酶局部溶栓和低分子肝素鈉抗凝治療的30例患者進行療效對比，結(jié)果治療組總有效率為96.67%，明顯優(yōu)于對照組的總有效率(90.00%)，P<0.05，患肢髕周及髕下15 cm、D-二聚體含量、疼痛視覺模擬評分均較治療前顯著降低(P<0.05)。

3 綜合療法

目前中醫(yī)治療DVT已經(jīng)不局限于某一類藥物的治療，而是經(jīng)常聯(lián)合其他方法治療，治療效果有了很大提高，受到了很多患者的認可。王永瑞[29]運用肝素鈉注射液聯(lián)合中藥包熨燙，中藥離子、中藥湯劑導(dǎo)入等中醫(yī)綜合療法治療老年髖部骨折術(shù)后DVT患者25例，效果明顯，總有效率為96%。張圓圓等[30]運用穴位貼敷聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療髖關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓患者45例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)定向透藥聯(lián)合穴位貼敷可增加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢的血液運行速度，從而預(yù)防DVT的形成。董濤[31]采用疏血通注射液聯(lián)合血府逐瘀湯治療DVT患者86例，經(jīng)治療后總有效率達88.37%。

4 討論

近年來，越來越多的專家學(xué)者意識到防治髖部骨折術(shù)后DVT的重要性，中醫(yī)藥在此方面發(fā)揮著獨特的優(yōu)勢，因其安全性高、療效可靠、毒副作用小而廣受歡迎，在防治髖部骨折術(shù)后DVT方面的優(yōu)勢也日漸凸顯。但是中醫(yī)藥也有自身的局限性，首先中醫(yī)治療針對的是調(diào)節(jié)人體陰陽平衡的“患病本質(zhì)“，有時治療并沒有直接針對疾病本身；其次藥物服用的時間長、見效慢，導(dǎo)致中藥注射劑的不良反應(yīng)增加；再次藥物劑量難以掌控。西藥雖然見效快，但對人體有一定副作用，治療后也易復(fù)發(fā)反彈，尤其在治療髖部骨折術(shù)后DVT方面，抗凝、溶栓與止血的關(guān)系較難把握。因此中西醫(yī)結(jié)合治療將是未來的發(fā)展趨勢，中西醫(yī)各取所長、相互學(xué)習(xí)，將會為防治髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)揮更好的作用。