劉妲妲 董曉鋒 梁棟

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院，河南 鄭州 450042

近年來，由于耐藥結核增多、人口流動性增加等原因，結核病發(fā)病率在我國呈上升趨勢，加之當前肺結核患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查，誤診、漏診率較高，肺結核的診療面臨極大挑戰(zhàn)。而肺血管炎是全身性、系統(tǒng)性、壞死性血管炎累及肺血管的一組疾病，常無特異性臨床表現(xiàn)，部分患者以腎臟受累出現(xiàn)尿蛋白、尿潛血為表現(xiàn)就診?，F(xiàn)將我科收治的1例肺結核誤診為肺血管炎病例報道如下。

1 病例資料

患者男，38 歲，因“發(fā)熱 10 天，咳嗽、咳痰 5 天”入院。10 天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.9℃，伴畏寒、頭痛，5 天后出現(xiàn)咳嗽，先為干咳，后咳黃色黏痰，并偶有痰中帶血絲，自服“感冒藥”效果差，外院胸部CT 提示肺部感染。查體：體溫39.0℃，脈搏106 次/分，呼吸20 次/分，血壓120/75mmHg。雙肺呼吸音增粗，心臟、腹部查體無異常。血常規(guī)：白細胞10.71×109/L、中性粒細胞比率86.21%，血沉45mm/h；尿常規(guī)：尿潛血3+，降鈣素原0.54ng/L，C 反應蛋白117.37mg/L，腫瘤標志物：鐵蛋白352.78ng/mL，癌抗原125 534.91KU/L，血培養(yǎng)、結核 γ 干擾素試驗、PPD 皮試、G 試驗、GM 試驗均為陰性，痰涂片、痰培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)異常菌。入院診斷：肺部感染，給予莫西沙星注射液、注射用拉氧頭孢給予抗感染治療1 周，體溫由最高39.9℃下降至38.5℃，復查血常規(guī)正常。尿常規(guī)：尿潛血3+，尿蛋白1+，血沉：82mm/h。胸部CT：雙肺野內散在多發(fā)斑片狀、結節(jié)狀高密度影，邊界模糊，周圍見滲出性改變，右肺中葉病灶實變；病灶較前無好轉（圖1）?；颊呓涍^1 周強效抗感染治療，病灶無變化，提示治療無明顯效果，結合其尿潛血、尿蛋白異常，血沉進行性升高，胸部CT 提示結節(jié)狀高密度影，考慮診斷為肺血管炎。給予強的松片30mg 口服，1/日，10 天后復查尿潛血、尿蛋白消失，血沉、降鈣素原、C 反應蛋白均恢復正常。胸部CT：周圍滲出性改變有所吸收，結節(jié)狀高密度影無變化，多次復查抗中性粒細胞抗體（ANCA）均為陰性。經激素治療后，病灶仍無明顯改變，遂行支氣管鏡檢查提示：見有散在小團狀支氣管上皮，黏膜慢性炎癥；肺泡灌洗液找到抗酸性桿菌。復查結核γ 干擾素試驗陽性，最后診斷為肺結核，給予四聯(lián)抗結核治療，不適癥狀逐漸改善。2 個月后復查，肺部病灶明顯吸收。

圖1 雙肺野內散在多發(fā)斑片狀、結節(jié)狀高密度影

2 討論

結核病是嚴重危害人類健康的主要傳染病，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢［1］。典型的肺結核通過臨床表現(xiàn)（午后發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、盜汗、胸痛、消瘦等癥狀）、肺部影像及抗酸桿菌檢測陽性得以確診。但由于結核桿菌耐藥性不斷增加，不典型肺結核患者的臨床表現(xiàn)及體征缺乏明顯特征，胸部影像學的“異影同病”或“異病同影”以及病菌檢測率相對較低，導致肺結核誤診率較高［2-3］。

肺血管炎是系統(tǒng)性小血管炎累及全身多個臟器時肺部表現(xiàn)，臨床上呼吸道癥狀和體征常無特異性，有一部分或是以腎臟受累出現(xiàn)尿潛血、尿蛋白為表現(xiàn)就診［4］，免疫學檢測ANCA 陽性作為重要診斷依據［5-6］，治療以糖皮質激素和環(huán)磷酰胺為主要藥物。

本例誤診為系統(tǒng)性血管炎原因分析：①臨床表現(xiàn)不典型：此病例中患者高熱無規(guī)律，無明顯咳嗽、咳痰，無盜汗、消瘦等典型肺結核臨床表現(xiàn)；②影像學表現(xiàn)不典型：X 線胸片或CT 是檢出肺結核的重要手段，一般來說肺結核好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，此患者肺部CT 提示雙肺野內散在多發(fā)斑片狀、結節(jié)狀高密度影，邊界模糊，周圍見滲出性改變，右肺中葉病灶實變；③輔助檢查的誤導性及低特異性：患者多次留痰涂片及痰培養(yǎng)未見異常菌，PPD 皮試、結核γ 干擾素試驗均為陰性，且有腎臟損傷，查尿潛血、尿蛋白陽性；④對激素治療的有效性：給予強的松片治療后體溫正常，血沉、降鈣素原、C 反應蛋白恢復正常，尿潛血、尿蛋白消失，復查CT 周圍滲出性改變有所吸收，因此導致誤診。

為避免減少肺結核的誤診，總結以下幾點建議：①肺結核仍是呼吸系統(tǒng)中常見病，中國是全球22 個結核病高負擔國家之一，結核病人數位居世界第二位，要提高醫(yī)務人員對肺結核的認識，尤其對于抗炎無效、無痰菌陽性支持的患者，仍不能輕易排除肺結核診斷；②影像學檢查仍是肺結核診斷的重要措施，對胸部CT 檢出的肺部病變應仔細辨認，肺結核在CT 中可出現(xiàn)結節(jié)型、腫塊型、空洞型、肺葉及肺段實變、淋巴結腫大、樹芽征等多種表現(xiàn)，必要時進行CT 增強掃描；③PPD 皮試及結核γ 干擾素試驗存在假陰性或陽性滯后的情況，應反復檢測，本例在復查結核γ 干擾素試驗時才出現(xiàn)陽性；④對于病情復雜、病灶面積較大、痰菌陰性的患者，應盡可能行纖維支氣管鏡刷片、活檢、灌洗液等檢查進行病理學、細菌學診斷，爭取早日確診；⑤若上述檢查手段仍不能提供診斷，而臨床不能排除結核病時，可行抗結核診斷性治療，觀察療效，以提高診斷率，減少誤診。