董明

現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)的基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐始于20 世紀(jì)60 年代。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的探索和實(shí)踐，臨床醫(yī)生對(duì)日趨完善的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估手段，以及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施愈加重視。普通外科圍手術(shù)期規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)提高手術(shù)安全性、加速病人康復(fù)、減少手術(shù)并發(fā)癥、提高社會(huì)效益等具有重要意義。為此，近年來我國(guó)普通外科學(xué)各專業(yè)團(tuán)隊(duì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜野l(fā)表了多篇圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療中國(guó)專家共識(shí)，引起業(yè)內(nèi)同道廣泛關(guān)注和認(rèn)可［1］。然而，很多讀者反映這些共識(shí)對(duì)于臨床營(yíng)養(yǎng)工具的介紹過于簡(jiǎn)潔，缺乏臨床應(yīng)用可操作性。本文重點(diǎn)闡述常用營(yíng)養(yǎng)工具相關(guān)背景，旨在為指導(dǎo)臨床實(shí)踐有所幫助。

1 營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具的開發(fā)基礎(chǔ)

現(xiàn)行的臨床營(yíng)養(yǎng)工具多以專家共識(shí)形式發(fā)表，再經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證，優(yōu)勝劣汰而推廣應(yīng)用。臨床營(yíng)養(yǎng)工具的開發(fā)是以德爾菲法（Delphi method）為基礎(chǔ)，該方法于20 世紀(jì)40 年代年由美國(guó)蘭德公司 Helmer O 開發(fā)，1948 年首次應(yīng)用，50 年代方法趨于成熟，60 年代廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，特別是金融、保險(xiǎn)、治安、教育、醫(yī)療等行業(yè)的政策制定。傳統(tǒng)德爾菲法由四部分組成：①確定調(diào)查目的，擬訂調(diào)查提綱和問題，同時(shí)向?qū)＜姨峁┍尘安牧?，如預(yù)測(cè)目的和期限，調(diào)查表填寫方法及其它要求等；②至少20 名熟悉項(xiàng)目的專家，包括理論和實(shí)踐等方面專家參與；③避免面對(duì)面干擾，以通信方式向選定專家發(fā)出調(diào)查表；④歸納專家意見，有限交流，定量分析后再寄給有關(guān)專家復(fù)核。傳統(tǒng)法以匿名性、重復(fù)反饋和小組統(tǒng)計(jì)分析為特點(diǎn)，對(duì)后續(xù)的營(yíng)養(yǎng)工具開發(fā)奠定了方法學(xué)基礎(chǔ)［2］。2013 年ESPEN 對(duì)德爾菲法的調(diào)查問卷反饋形式進(jìn)行了改良，即E-mail、面對(duì)面、團(tuán)體問卷和/或投票。同時(shí)ESPEN 會(huì)員投票，根據(jù)反饋贊同意見百分率提出推薦強(qiáng)度級(jí)別。從而使?fàn)I養(yǎng)工具更具客觀性、實(shí)用性和可操作性。ESPEN 的改良版具有5 個(gè)方面里程碑意義：①確定篩查與診斷程序的相關(guān)性；②識(shí)別個(gè)體化診斷標(biāo)準(zhǔn)；③如何組合個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)提高診斷特異性；④提出基于相關(guān)群體大樣本數(shù)據(jù)的診斷臨界值；⑤確定營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)語被接受。此外，ESPEN 建議將營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的診斷編入ICD（international classification of diseases system）和DRG（the Disease Related Group）系統(tǒng)，從而使?fàn)I養(yǎng)相關(guān)概念國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化［3］。

2 常用營(yíng)養(yǎng)工具歷史回顧與解讀

50%以上腫瘤病人出現(xiàn)體重丟失，20%出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良使病人失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，降低輔助治療效果，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并導(dǎo)致病人并發(fā)癥和病死率上升［4-8］。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、以及營(yíng)養(yǎng)治療已成為普通外科病人多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。

選擇有效的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具是規(guī)范化實(shí)施腫瘤病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療的前提，也是提高手術(shù)安全性、加速病人康復(fù)、減少手術(shù)并發(fā)癥、改善病人預(yù)后及生活質(zhì)量的重要保證。已經(jīng)發(fā)表的臨床營(yíng)養(yǎng)工具不下幾十種［9］。目前普遍使用的營(yíng)養(yǎng)工具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、主觀全面評(píng)定量表（subjective global assessment，SGA）、病人自評(píng)主觀全面評(píng)定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表（mini nutritional assessment，MNA）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）和全球領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定（診斷）標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)（the global leadership initiative on malnutrition，GLIM）等。還有很多有針對(duì)性更強(qiáng)的營(yíng)養(yǎng)工具未被重視，如數(shù)據(jù)盒（Fact Box）和圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)篩查（perioperative nutrition screen，PONS）等。由于很多臨床營(yíng)養(yǎng)治療指南或共識(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用簡(jiǎn)化工具，而沒有充分理解這些工具的開發(fā)背景及目的，致使這些工具在臨床使用中缺乏敏感性和特異性。因此在規(guī)范化實(shí)施普通外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療前有必要深入了解這些工具的內(nèi)涵。

NRS2002 由丹麥 Kondrup J 于 2002 年提出，2003 年發(fā)表，是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。該工具特點(diǎn)是被篩查對(duì)象對(duì)4 項(xiàng)初篩因素任一項(xiàng)回答“是”即進(jìn)入終篩評(píng)分，且對(duì)年齡因素予以分層，即≥70 歲加 1 分。該工具有 128 項(xiàng) RCT 研究（納入 8944 病例）支持，以≥3 分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)。其篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的敏感度62%，特異度93%。陽性結(jié)果預(yù)測(cè)率85%，陰性結(jié)果預(yù)測(cè)率79%。工具發(fā)布后，經(jīng)過歐洲、美洲和亞洲等不同國(guó)家人群的多中心研究證明，此工具篩查后的結(jié)論相似。由于NRS2002 臨床參數(shù)精煉，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分明、操作流程簡(jiǎn)便，是目前國(guó)際上公認(rèn)的適合任何人群的首選營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具［10］。

SGA 由加拿大 Detsky AS 于 1984 年提出，1987年發(fā)表，實(shí)為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。該工具由醫(yī)生主觀完成五項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)篩查提問和三項(xiàng)查體評(píng)定而做出判斷，是適用于一般住院病人的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估的工具［11］。SGA 來源于 202 例胃腸外科住院病人的病史和查體數(shù)據(jù)，由多因素分析得出結(jié)論。如果將水腫和腹水因素分列，則為四項(xiàng)查體。

SGA 評(píng)分指南：臨床醫(yī)師使用SGA 量表對(duì)病人的病史、體格檢查指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估（分A、B、C 三級(jí)），在評(píng)估這些指標(biāo)的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)師對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主觀判斷，得出SGA 總營(yíng)養(yǎng)分級(jí)，如果病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)中B、C 級(jí)較多，提示病人可能為營(yíng)養(yǎng)不良，如果A 級(jí)較多，提示病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好。由于CSPEN 仍推薦應(yīng)用SGA，在此就應(yīng)用注意事項(xiàng)進(jìn)一步予以說明：①體重變化，考慮過去6 個(gè)月或近2 周的變化，若過去5 個(gè)月變化顯著，但近1 個(gè)月無丟失或增加，或近2 周經(jīng)治療后體重穩(wěn)定，則體重丟失一項(xiàng)不予考慮。②胃腸道癥狀至少持續(xù)2 周，偶爾有一兩次癥狀不予考慮。③應(yīng)激情況參照：大面積燒傷、高燒、或大量出血屬高應(yīng)激；長(zhǎng)期發(fā)燒、慢性腹瀉屬中應(yīng)激；長(zhǎng)期低燒或惡性腫瘤屬低應(yīng)激。④評(píng)價(jià)結(jié)果中，有5 項(xiàng)以上屬于C 級(jí)或B 級(jí)，可定為重度或中度營(yíng)養(yǎng)不良。SGA 的優(yōu)點(diǎn)在于能靈活捕捉營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的微小變化，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良具有潛在優(yōu)勢(shì)。目前CSPEN 仍推薦應(yīng)用SGA，而國(guó)外多被作為開發(fā)新評(píng)價(jià)工具的參考。

原始文獻(xiàn)顯示SGA 一致率達(dá)91%（100/109），但其中78%的結(jié)果能夠被偶爾重復(fù)。再者SGA 完全由醫(yī)生主觀評(píng)定，從而容易產(chǎn)生誤導(dǎo)信息，1994年被PG-SGA工具取代［12］，2016年被GLIM取代［13］。

PG-SGA 是美國(guó) Ottery FD 于 1994 年對(duì) SGA 改良形成的工具，由分類診斷和評(píng)分診斷組成，實(shí)為營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估兼顧工具［12］。該工具由醫(yī)生（或護(hù)士，或營(yíng)養(yǎng)師）和病人共同完成主客觀營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，病人完成4 項(xiàng)，醫(yī)生完成3 項(xiàng)。PG-SGA 來自1987～1994 年間186 例病人接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的結(jié)果，50%～80%癥狀改善。1987～1993 年65 例接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人，58%得到改善。臨床實(shí)踐顯示，PG-SGA 比SGA 更加客觀、可重復(fù)性更強(qiáng)，是一種有效的腫瘤病人特異性營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，可以快速識(shí)別腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)不良，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療效果。PG-SGA 是目前國(guó)際上應(yīng)用最為普遍的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

MNA 是美國(guó)Guigoz Y 于1994 年發(fā)表的工具，力求在10 分鐘內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目包括人體測(cè)量、整體評(píng)定、膳食問卷以及主觀評(píng)定等18 項(xiàng)內(nèi)容，具有很高的準(zhǔn)確性，是預(yù)測(cè)住院老年人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的首選營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具［14-15］。在住院、養(yǎng)老院或家庭護(hù)理計(jì)劃中的老年病人中，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為15%～60%，MNA正是對(duì)此人群開發(fā)的快速評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況工具。工具開發(fā)過程由三個(gè)步驟組成，首先比較法國(guó)105 例體弱老人與50 例健康老人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)；其次用法國(guó)120 例體弱老人與30 例健康老人數(shù)據(jù)核實(shí)、矯正偏差，推演出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)臨界值；最后用美國(guó)347 例（140 男，207 女）健康老人驗(yàn)證臨界值。MNA 總分 30 分，≥ 24 分營(yíng)養(yǎng)良好，17～23.5 分存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，＜17 分可診斷營(yíng)養(yǎng)不良。其敏感度96%，特異度98%，預(yù)測(cè)值97%。MNA 對(duì)評(píng)估尚無體重和血清白蛋白下降的老年人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更有價(jià)值（17～23.5 分）。對(duì)篩查出的這部分人群積極干預(yù)可迅速糾正營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。MNA 工具也適用于活動(dòng)能力失調(diào)、聽力差、認(rèn)知能力紊亂的老年人，以及孤獨(dú)生活或在私立養(yǎng)老院生活，或85歲以上在社區(qū)生活的老年人。

MUST 是英國(guó) Elia M 于 2003 年開發(fā)的簡(jiǎn)便、快捷，無需特殊臨床檢測(cè)指標(biāo)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。篩查評(píng)分來源于BMI 評(píng)分、體重丟失評(píng)分和急性病影響評(píng)分之和［16］。原始數(shù)據(jù)來源于150 例并發(fā)各種疾病而急診入院的老年人（85±5.5 歲）。特別適用于預(yù)測(cè)住院時(shí)間、住院死亡率、出院去向（自家，養(yǎng)老院，療養(yǎng)院）、3 個(gè)月內(nèi)再住院率，出院3～6 個(gè)月死亡率。對(duì)于無法獲得身高和體重者，回招數(shù)據(jù)不影響評(píng)估結(jié)果。來自心血管手術(shù)的證據(jù)顯示，MUST 和MNA 得分是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素，尤其適用于門診或社區(qū)人群，對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后住院時(shí)間、病死率或并發(fā)癥率更為敏感。MUST 總分6 分。0 分為低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，1 分為中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥ 2 分為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

Fact Box 是 ESPEN 于 2013 年開發(fā)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)，于2015年發(fā)表［3］。該工具的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于2002 年瑞士Schutz Y 測(cè)量的來自18～98 歲共5635 人（男2986 人，女2649 人）人體大數(shù)據(jù)，后者也是多種營(yíng)養(yǎng)工具確定診斷臨界值的基礎(chǔ)［17］。Fact Box 可獨(dú)立于臨床情況和病因?qū)W影響進(jìn)行群體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。使用上可與任何篩查工具接軌，進(jìn)而結(jié)合BMI 或非計(jì)劃性體重變化之任一參數(shù)異常，即可診斷營(yíng)養(yǎng)不良。Fact Box 首次將非計(jì)劃性體重丟失分層（＞10%，或三個(gè)月內(nèi)＞5%），將FFMI 按性別分層，并將BMI 按年齡分層（＜ 70 歲，≥70 歲），使診斷結(jié)果更特異，診斷操作更簡(jiǎn)潔。這些分層標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成了GLIM 重要參數(shù)［13］。

PONS 是 2018 年 ASER 和 POQI 提 出 的 改 良MUST 工具，旨在為ERAS 路徑的實(shí)施開發(fā)出力求在 5 分鐘內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)估［4］。與 MUST 不同之處在于，經(jīng)過任一種有效營(yíng)養(yǎng)工具篩查確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)后，如果伴有BMI、非計(jì)劃性體重丟失或攝入量減少之任一指標(biāo)異常，再結(jié)合血清白蛋白＜3.0 g/dL，或僅血清白蛋白＜3.0 g/dL 一項(xiàng)指標(biāo)異常即可診斷營(yíng)養(yǎng)不良。而關(guān)于血清白蛋白一項(xiàng)指標(biāo)異常即可診斷營(yíng)養(yǎng)不良，在早期文獻(xiàn)中即有所提及［18，19］。

2018年全球四大腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)（ESPEN、ASPEN、PENSA、PELANPE）協(xié)作發(fā)布全球領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定（診斷）標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)（the global leadership initiative on malnutrition，GLIM）［13，20］。該工具針對(duì)需要臨床照護(hù)的成年人，納入了以往各種營(yíng)養(yǎng)工具參數(shù)的精華［3，4，16，17］，特別給予性別、年齡、BMI、人種分層，理論上更完美。工具由兩類指標(biāo)，即表現(xiàn)型指標(biāo)（包括非計(jì)劃減重、BMI、肌減量3 個(gè)參數(shù)）和病因?qū)W指標(biāo)（包括飲食或吸收減少、炎癥或伴存病2 個(gè)參數(shù)）組成。在表現(xiàn)型指標(biāo)與病因型指標(biāo)中，至少各自有1 項(xiàng)陽性者可診斷營(yíng)養(yǎng)不良。該工具的核心參數(shù)是肌減量的測(cè)定，測(cè)定方法包括雙能X 射線吸收法（DXA）、MRI、3D-CT、D3 標(biāo)記-肌酸稀釋法、生物電阻抗分析法（BIA）等［21］。由于這些方法均為間接定量指標(biāo)，其判斷肌減量的標(biāo)準(zhǔn)也極不統(tǒng)一，從而嚴(yán)重影響GLIM 評(píng)定結(jié)果。因此，GLIM 的推廣應(yīng)用仍有待多中心、大樣本的循證數(shù)據(jù)支持。

令人鼓舞的是，我國(guó)石漢平、崔久嵬和許紅霞團(tuán)隊(duì)合作，首次在中國(guó)肺癌人群中驗(yàn)證了GLIM 標(biāo)準(zhǔn)［22］。2013 年 7 月至 2018 年 10 月有效入組 1219例肺癌病人，根據(jù)GLIM 標(biāo)準(zhǔn)得出以下結(jié)論：①使用小腿圍+體重校正握力評(píng)價(jià)肌肉減量，據(jù)此建立GLIM 診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)中國(guó)肺癌病人總體生存時(shí)間。②經(jīng)GLIM 診斷的營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)，總體生存質(zhì)量評(píng)分（QLQ-C30），以及體能狀況（KPS）與累積生存率呈負(fù)相關(guān)。③經(jīng)LASSO+Cox回歸篩選后，腫瘤臨床分期，是否實(shí)施根治性切除，GLIM 診斷，KPS 評(píng)分以及血清前白蛋白水平是病人生存獲益的獨(dú)立預(yù)后因素。④GLIM 診斷的營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度（無營(yíng)養(yǎng)不良-中度營(yíng)養(yǎng)不良-重度營(yíng)養(yǎng)不良）和死亡風(fēng)險(xiǎn)存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。⑤根據(jù)GLIM 診斷標(biāo)準(zhǔn)建立的列線圖對(duì)肺癌病人生存具有較好的預(yù)測(cè)能力。以上結(jié)果說明，GLIM 標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證了中國(guó)肺癌人群的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估與預(yù)測(cè)生存具有相關(guān)性，對(duì)推動(dòng)該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于中國(guó)其他腫瘤病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)全程管理、預(yù)測(cè)并發(fā)癥與預(yù)后具有積極意義。

3 營(yíng)養(yǎng)工具的臨床應(yīng)用

NRS2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具仍是目前普遍接受和認(rèn)可的工具，也得到了中國(guó)及亞洲臨床實(shí)踐的充分肯定。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具多覆蓋營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查參數(shù)，而且更側(cè)重于篩查。CSPEN 及國(guó)內(nèi)推薦的任何評(píng)估工具均源自國(guó)外，從這些評(píng)估工具產(chǎn)生的歷史看，均有其服務(wù)地域和對(duì)應(yīng)人群特點(diǎn)，各種工具的通用性與局限性共存。即使歐洲、美洲、亞洲和拉丁美洲四大營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)最新發(fā)布的GLIM 標(biāo)準(zhǔn)，由于缺乏公認(rèn)客觀的肌減量檢測(cè)方法，也有其客觀應(yīng)用的局限性。中國(guó)人口占世界人口的四分之一，開發(fā)適合中國(guó)人群的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具勢(shì)在必行。在實(shí)施普通外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理之前，應(yīng)該根據(jù)病人的狀況，營(yíng)養(yǎng)治療的目的，如提高病人對(duì)術(shù)前綜合治療的耐受性及降低副反應(yīng)、減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、預(yù)估術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等選擇合適的工具。聯(lián)合應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)工具，如有學(xué)者推薦MUST+NRS2002 可顯著提高營(yíng)養(yǎng)不良診斷率［23］。

綜上，臨床工作中，既要避免一味追求使用簡(jiǎn)化營(yíng)養(yǎng)工具，又要有的放矢單獨(dú)或組合使用各種工具，從而使普通外科圍手術(shù)期病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估更加精準(zhǔn)、有效提高預(yù)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)率、及時(shí)調(diào)整圍手術(shù)期全程營(yíng)養(yǎng)管理策略、并最終使病人康復(fù)獲益。