《圍肝門(mén)切除聯(lián)合左三區(qū)切除治療BismuthⅣ型肝門(mén)部膽管癌》述評(píng)

劉超

肝門(mén)部膽管癌是一類(lèi)生長(zhǎng)緩慢、以局部侵犯為主的惡性腫瘤，根治性切除（R0）可以使得病人獲得長(zhǎng)期生成機(jī)會(huì)（5 年生存率在39.1%左右）［1］，由于目前沒(méi)有有效的全身治療（免疫、靶向、化療，等）方法，外科治療的地位仍然很重要。但是，肝門(mén)部解剖復(fù)雜，肝門(mén)部膽管癌具有縱向（沿膽管長(zhǎng)軸）和輻向（穿過(guò)膽管周?chē)M織）生長(zhǎng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)浸潤(rùn)等特點(diǎn)，其被發(fā)現(xiàn)時(shí)，多合并黃疸和已直接侵犯鄰近器官和組織，如肝內(nèi)膽管和肝實(shí)質(zhì)（包括肝尾狀葉膽管及肝實(shí)質(zhì)）、肝（右）動(dòng)脈、門(mén)靜脈（匯合部）等、肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴組織和神經(jīng)組織。在充分膽道引流解除黃疸后，施行包括“全尾狀葉、肝外膽管在內(nèi)的大范圍肝切除”（≥3 個(gè)肝段，不含尾狀葉）和區(qū)域淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)附加門(mén)靜脈/肝動(dòng)脈切除重建、肝胰十二指腸切除，才有可能獲得R0 切除。在日本名古屋大學(xué)，按照以上外科治療原則，肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)切除率約為76.1%，手術(shù)病人中R0 切除率約為 76.5%［1］。

Bismuth IV 型肝門(mén)部膽管癌累及肝總管、雙側(cè)一級(jí)膽管、雙側(cè)二級(jí)膽管癌的匯合部，往往需要聯(lián)合全尾狀葉的三區(qū)（或三葉）肝切除（左三區(qū)/左三葉，右三區(qū)/右三葉），才能獲得R0 切除。名古屋大學(xué)報(bào)道外科切除216 例Bismuth IV 型肝門(mén)部膽管癌，其中153 例（70.8%）施行了三區(qū)肝切除［2］。至于選擇左三區(qū)還是右三區(qū)肝切除，是根據(jù)腫瘤的主要位置是偏左還是偏右。在外科技術(shù)上，右三區(qū)肝切除比左三區(qū)要容易，主要是因?yàn)樽笸馊~和左內(nèi)葉間離斷平面較小、容易掌握；肝左動(dòng)脈位于肝十二指腸韌帶左側(cè)、很少被腫瘤侵犯，需要切除、重建的機(jī)會(huì)少；門(mén)靜脈左支水平部較長(zhǎng)，門(mén)靜脈匯合部被腫瘤侵犯后容易切除重建；尾狀葉（Spiegel 葉）和左外葉間界限清晰，容易切除全尾狀葉。而左三區(qū)肝切除，肝右前葉和右后葉間平面大、沒(méi)有明確的解剖標(biāo)志，肝右后葉和尾狀葉（尾狀突）間也無(wú)明確解剖分界；位于肝總管后方的肝右動(dòng)脈常被腫瘤累及而需要切除重建；門(mén)靜脈右支較短，門(mén)靜脈匯合部受腫瘤侵犯后切除重建較困難。

國(guó)內(nèi)關(guān)于深入探討左三區(qū)肝切除治療肝門(mén)部膽管癌的研究較少，項(xiàng)燦宏教授結(jié)合他在國(guó)內(nèi)外學(xué)習(xí)和主刀手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，為我們介紹了該手術(shù)（該文稱(chēng)為“圍肝門(mén)切除聯(lián)合左三區(qū)切除”）的指征、術(shù)前評(píng)估、術(shù)前預(yù)處理、手術(shù)操作流程等，內(nèi)容豐富、描述清晰，既有文獻(xiàn)報(bào)道、又有自己的手術(shù)照片和模式圖來(lái)印證，對(duì)準(zhǔn)備開(kāi)展此術(shù)式的醫(yī)生幫助非常大。特別是解剖上的一些要點(diǎn)和盲點(diǎn)值得同行注意，如“北繞型”的肝右后動(dòng)脈易于被腫瘤累及，此時(shí)需要仔細(xì)評(píng)估腫瘤與動(dòng)脈的關(guān)系并慎重考慮是否實(shí)行該手術(shù)方式；如果門(mén)靜脈右后支未形成主干，則解剖肝門(mén)時(shí)勿將Ⅶ段門(mén)靜脈支誤認(rèn)為粗大的尾狀葉支予以切斷；肝右靜脈的顯露與其解剖（是否為優(yōu)勢(shì)型）相關(guān)等。另外，項(xiàng)教授采用熒光顯影或超聲造影的方法來(lái)確定肝右前葉和右后葉界面，也很有實(shí)用價(jià)值。

肝右后葉膽管也分為“北繞型”（占80%～85%）和“南繞型”，左三區(qū)肝切除較左半肝切除，可以切除更多長(zhǎng)（約6.7 mm）“北繞型”肝右后葉膽管，因此獲得R0 切除的機(jī)會(huì)也明顯增加。但對(duì)于“南繞型”，左三區(qū)和左半肝切除的右后葉膽管長(zhǎng)度相似［3］。

左三區(qū)肝切除的肝體積同右半肝相似，術(shù)前栓塞門(mén)靜脈右前支和左支，使得左三區(qū)肝萎縮，會(huì)有利于術(shù)中暴露；同時(shí)肝右前葉和右后葉間也可出現(xiàn)分界線(xiàn)。

對(duì)于存在較粗大的肝右后下靜脈，在自尾側(cè)向頭側(cè)切肝時(shí)，不要將其誤認(rèn)為肝右靜脈，或者切除面有可能進(jìn)入肝Ⅵ段（切除過(guò)多）；同樣，當(dāng)存在發(fā)達(dá)的肝中靜脈并引流肝Ⅵ段時(shí)，若將肝中靜脈末梢誤認(rèn)為肝右靜脈，則斷肝平面會(huì)進(jìn)入右前葉（切除不足）。