徐文君 涂 惠 王貝貝 陳麗麗 陳 華 劉佳文

據(jù)統(tǒng)計，心血管疾病持續(xù)成為導(dǎo)致我國居民死亡的首要原因，大約為每年總死亡人數(shù)的40.27%。冠心病作為常見的心血管疾病，2018年報告中僅冠心病有1100萬人,具有高患病率，高致死率的特點。WHO全球健康報告預(yù)計若未遏制,到2030年我國冠心病患病率將比2000年增加3.7倍[1]。隨著我國生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)、射頻消融術(shù)、冠脈旁路移植術(shù)等治療方法迅猛發(fā)展，相關(guān)患者數(shù)量也隨之增加。心臟康復(fù)(CR)已經(jīng)開展多年并在許多發(fā)達(dá)國家取得顯著成效，有臨床證據(jù)表明心臟康復(fù)/二級預(yù)防可使冠心病患者總死亡率下降20%，冠心病死亡率下降30%，同時可以減少反復(fù)住院，控制醫(yī)療資源浪費[3]。歐洲心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會將CR列為心血管疾病防治I級康復(fù)。部分國家已將CR納入醫(yī)保[3]。我國CR起步較晚，正處于發(fā)展階段，本文對國內(nèi)外研究現(xiàn)狀作以下綜述，積極探索符合冠心病患者健康的CR模式。

1 CR的發(fā)展歷程及其基本概念

WHO對CR的定義：“對疾病本身及患者的身體、心理和社會功能產(chǎn)生有利影響的所有活動的總和，從而使患者生活質(zhì)量得到改善，并得以回歸正常的社會生活。”Levine[4]于1952年公開質(zhì)疑心肌梗死后患者長期臥床的必要性，從臨床工作中得出結(jié)論認(rèn)為，長期臥床休息可降低身體功能，并引起并發(fā)癥。越來越多的學(xué)者深入研究并提出了“CR”的概念。2007年美國心肺康復(fù)協(xié)會/美國心臟協(xié)會(AACVPR/AHA)正式將CR定義為包括醫(yī)學(xué)評估、運動干預(yù)、糾正危險因素、健康宣教、心理問詢等。并將CR作為冠心病防治IA類推薦[5]。我國CR起步于改革開放后，現(xiàn)已有CR中心近700所。21世紀(jì)，胡大一教授提出從運動處方擴展到以患者為中心的全面全程的服務(wù)和關(guān)愛，概括為五大處方：藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方(含睡眠管理)、戒煙處方。分為三期康復(fù)：住院急性期(一期)、出院后3～12個月強化康復(fù)期(二期)、家庭或社區(qū)終身康復(fù)期(三期)，致力于推動“4S”店完整醫(yī)療保健服務(wù)體系[6]。

2 國內(nèi)外研究進(jìn)展

2.1 運動康復(fù)

冠心病的核心病理機制是冠狀動脈粥樣硬化，與冠心病嚴(yán)重程度以及主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生率呈正比。冠脈硬化與肥胖、不良飲食習(xí)慣和久坐不活動的生活方式密切相關(guān)，可造成高血壓、高血脂、葡萄糖調(diào)節(jié)失調(diào)、內(nèi)皮功能障礙和血小板失調(diào)等致病危險因素。研究表明，有規(guī)律的運動可以通過調(diào)節(jié)血壓和心率，刺激身體器官，增加肌肉、肝臟的代謝活動，以改善心血管功能，對脂質(zhì)和葡萄糖代謝、調(diào)節(jié)腎上腺素水平、內(nèi)皮功能、心肌效率的提高產(chǎn)生積極影響[7]，從而使冠心病患者獲益。Ji等[8]對相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，納入25個研究結(jié)果包括55035名患者，結(jié)果顯示，康復(fù)組死亡率明顯低于對照組，康復(fù)組MACE風(fēng)險較低，得出結(jié)論：CR對降低死亡率、心肌梗死復(fù)發(fā)、重復(fù)PCI、血管再狹窄有積極影響。近年來，高強度間歇訓(xùn)練(HIIT)已經(jīng)成為患者連續(xù)有氧運動訓(xùn)練(CAET)的補充方式，國內(nèi)外關(guān)于CR運動處方何種強度適用于患者仍存在爭議。Ribeiro等[9]總結(jié)發(fā)現(xiàn)，HIIT顯示出比CAET有同等甚至更大的益處，HIIT在應(yīng)用時不僅沒有增加心血管事件發(fā)生率，而且患者可以耐受并堅持，提高VO2peak和節(jié)省時間。Hansen等[10]作系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)高強度訓(xùn)練(一次最大重復(fù)值70%)較低強度訓(xùn)練更能增加肌肉力量。高真真等[11]對PCI術(shù)后患者進(jìn)行12周的訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)高強度訓(xùn)練組的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)比訓(xùn)練前提高了10%，而中等強度訓(xùn)練組只提高了3%，無氧閾值也明顯高于對照組，與中等強度持續(xù)有氧運動相比，HIIT可以更好的改善PCI患者術(shù)后心室收縮功能及有氧代謝能力，有效改善患者心肺功能和運動耐力，且由于HIIT持續(xù)時間短，可間斷休息，從而具有較好的依從性，更易被患者接受。此外，中西醫(yī)結(jié)合的運動療法也受到國內(nèi)外青睞，相關(guān)研究[12]發(fā)現(xiàn)太極拳、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)中醫(yī)運動在提高患者生活質(zhì)量和緩解臨床癥狀等方面有顯著的優(yōu)勢。國外一項干預(yù)性研究[13]表明，太極拳可以成為冠心病患者不能或不愿意參加傳統(tǒng)CR的一種安全有效的替代方案，太極拳以輕柔的身體動作為基礎(chǔ)，輔以呼吸和放松練習(xí)特別是對老年人和婦女，并且可以基于社區(qū)康復(fù)計劃，克服交通障礙。其有效性和安全性已得到初步證實，值得在CR的臨床應(yīng)用空間推廣。

2.2 以現(xiàn)代化技術(shù)為依托轉(zhuǎn)變診療模式

隨著互聯(lián)網(wǎng)和生物技術(shù)的迅猛發(fā)展，應(yīng)用遠(yuǎn)程監(jiān)測、智能手機、虛擬情境、佩戴式智能設(shè)備等進(jìn)行治療的方法得到臨床驗證。Fang等[14]對患者進(jìn)行6周家庭遠(yuǎn)程CR，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組6分鐘步行試驗(6WMT)、尼古丁依賴試驗(FTND)、抑郁自評量表(SDS)均優(yōu)于對照組，遠(yuǎn)程技術(shù)可以成功應(yīng)用于技術(shù)水平不高的患者，并對患者依從性產(chǎn)生了積極影響。Claes 等[15]基于全面遠(yuǎn)程監(jiān)控和家庭康復(fù)開發(fā)了PATHway智能系統(tǒng)，單盲多中心隨機對照試驗結(jié)果顯示，可以改善患者的體力活動耐力，認(rèn)為使用智能平臺提供多樣化的練習(xí)和鍛煉方法，有利于患者形成長期堅持CR的生活方式。據(jù)報道[16]，最佳參與率65.2%，低退出率5.3%，表明社區(qū)康復(fù)參與率高，停藥率低，心理狀態(tài)和運動能力明顯改善，提示社區(qū)康復(fù)可能是我國最佳康復(fù)模式。研究綜述[17]總結(jié)影響冠心病CR模型及患者依從性較低的相關(guān)因素，主要有年齡、性別、宗教、康復(fù)模式、醫(yī)務(wù)人員、地理位置、交通方式、健康知識缺乏等，基于我國國情最適合的干預(yù)是基于標(biāo)準(zhǔn)的CR轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，距離治療中心遠(yuǎn)的患者CR參與率較低，教育程度高的參與率可能更高。雖然證實CR使冠心病患者獲益，但參與率仍低，以6個月網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控為基礎(chǔ)的家庭CR計劃研究[18]結(jié)果表明，基于創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)的技術(shù)可能會有利于CR的利用，通過患者自我報告和與專業(yè)治療師雙向溝通以實現(xiàn)糾正心血管風(fēng)險目標(biāo)，可以解決地區(qū)偏遠(yuǎn)交通不便的問題。研究表明，在患者完成門診康復(fù)后，最大攝氧量(VO2P)、體力活動行為等結(jié)局指標(biāo)與中心CR結(jié)果一致，遠(yuǎn)程監(jiān)控下居家CR計劃可以有效的代替中心CR，進(jìn)一步提高冠心病患者II期康復(fù)后的活動能力[19]。張文杰等[20]對急性冠脈綜合征(ACS)患者進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)-家庭分級轉(zhuǎn)介照護(hù)模式的干預(yù)，對比出院前，對干預(yù)后3、6、12個月的代謝當(dāng)量、心率反應(yīng)合適水平、自我效能感進(jìn)行評估，患者心功能未有惡化，證實該方案結(jié)合線上線下風(fēng)險分層，對高危人群重點隨訪，“培訓(xùn)前移，服務(wù)下沉”的聯(lián)動模式具有可行性，可以幫助患者社會心理及職業(yè)回歸的問題。2016年8月陳可冀院士等中西醫(yī)結(jié)合專家在中國心臟大會康復(fù)論壇上提出應(yīng)重視我國CR的全程管理，即從住院到院外家庭社區(qū)康復(fù)的“無縫”銜接。學(xué)習(xí)美國提倡的“from hospital to home”的醫(yī)療服務(wù)模式[21]。

2.3 心理干預(yù)

我國胡大一教授自1995年起全力推動“雙心醫(yī)學(xué)模式”,提出國內(nèi)健康規(guī)劃忽視了非精神心理科室的精神心理問題。研究基于雙心醫(yī)學(xué)模式對患者進(jìn)行“認(rèn)知重建、放松訓(xùn)練、藥物干預(yù)、健康教育”，結(jié)果顯示干預(yù)組心功能及焦慮、抑郁狀態(tài)都得到改善。同時，臨床證據(jù)顯示運動有助于緩解患者焦慮、抑郁癥狀[22]。一項隊列研究[23]將35名完成CR和60名未完成CR的患者比較發(fā)現(xiàn)，不參加CR是冠心病患者術(shù)后抑郁的重要危險因素，因此心理干預(yù)在CR中必不可少。Prugger等[24]對22個歐洲國家的冠心病患者調(diào)查表明,嚴(yán)重抑郁癥狀可能會阻止冠心病患者鍛煉，嚴(yán)重抑郁癥患者運動意愿較低，而數(shù)據(jù)顯示有50.3%的患者不打算定期鍛煉。研究對324名患者跟蹤隨訪，表明運動可以有效減少冠心病患者的中至重度絕望，中途放棄比不開始的患者絕望感少，并認(rèn)為家庭鍛煉是合理的選擇[25]。因此，關(guān)注患者不良情緒，積極推進(jìn)雙心醫(yī)學(xué)模式發(fā)展極其重要。

3 護(hù)理人員在CR中的作用

要推進(jìn)CR的發(fā)展，重點在于人才培養(yǎng)，包括醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、營養(yǎng)師、心理治療師等,心血管康復(fù)專業(yè)人才的培養(yǎng)是CR未來發(fā)展的關(guān)鍵因素[21]。在臨床上，從入院病史采集，患者評估到患者出院；患者的藥物指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、飲食宣教、心理干預(yù)、戒煙指導(dǎo)，護(hù)士的工作貫穿全程，既是主要接觸者，也是全程參與者。護(hù)士在居家康復(fù)模式的構(gòu)建和加強患者自我管理方面有不容忽視的作用。Mares等[26]綜述顯示，護(hù)士引導(dǎo)的基于家庭的CR與常規(guī)康復(fù)相比,健康相關(guān)生活質(zhì)量有改善作用。一項對492名PCI患者進(jìn)行前瞻性觀察性研究[27]表明，護(hù)士主導(dǎo)的電話護(hù)理協(xié)調(diào)及隨訪方案在一年內(nèi)轉(zhuǎn)為初級保健出院率和目標(biāo)低密度脂蛋白(LDL)實現(xiàn)率較高，表明護(hù)理協(xié)調(diào)提高了PCI術(shù)后患者向初級保健的轉(zhuǎn)化率，改善了LDL的控制。趙志勇等[28]研究顯示，居家康復(fù)聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理干預(yù)組心血管不良事件顯著低于對照組，心功能結(jié)局指標(biāo)和一年內(nèi)遵醫(yī)行為優(yōu)于對照組。隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，專科護(hù)士需求日益增大。上海一項調(diào)查[29]顯示，PCI術(shù)后患者CR知曉情況問卷僅為(49.13±15.55)分，普遍缺乏相關(guān)健康知識，加強健康教育刻不容緩，CR的每一項內(nèi)容都與護(hù)理工作息息相關(guān)，因此健康教育的過程中要充分發(fā)揮護(hù)士的作用，規(guī)范CR中護(hù)士的角色，拓展護(hù)士的職業(yè)范圍，加強心血管?？谱o(hù)士隊伍的建設(shè)，實現(xiàn)多學(xué)科、多團隊合作。三級醫(yī)院專業(yè)人員聯(lián)合基層社區(qū)醫(yī)院，推動醫(yī)院-社區(qū)-家庭CR模式的落實。司延萍等[30]開始探索CR護(hù)理臨床路徑對患者的飲食、運動、情緒、睡眠、危險因素及并發(fā)癥進(jìn)行科學(xué)管理，形成持續(xù)改進(jìn)的CR臨床路徑，以形成系統(tǒng)的指導(dǎo)性護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，幫助改善患者結(jié)局和縮減住院費用。

4 不足與展望

CR在我國起步較晚，患者知曉率、參與率和轉(zhuǎn)診率低。據(jù)調(diào)查[31]，即使在國外CR轉(zhuǎn)診率也很低，美國和英國為30%，歐洲國家略高為50%。近年來，我國CR中心逐漸增多，但對于如何提高患者依從性，基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動的康復(fù)模式的研究不夠，預(yù)防和治療相對脫節(jié)。