白 蒙

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭014000)

急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者在進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)時(shí)，由于彈簧圈栓塞效果不佳，因此常用支架輔助進(jìn)行手術(shù)。患者術(shù)中出血量較大，需要進(jìn)行抗血小板聚集治療，替羅非班是目前常用藥物，具有起效快、安全性高的優(yōu)勢(shì)。該藥物可以抑制血小板聚集，常用于抗血小板聚集治療[1-2]。為加強(qiáng)治療效果，需要向患者提供必要的護(hù)理干預(yù)。本次我院5例急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行急診手術(shù)應(yīng)用替羅非班，1例患者術(shù)后24 h過渡到口服抗血小板聚集藥物后出現(xiàn)輕微腦缺血并發(fā)癥?，F(xiàn)針對(duì)本例患者的護(hù)理問題及針對(duì)性護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 對(duì)象

男性患者，34歲，入院時(shí)間2020年12月4日?；颊呒覍俅V患者5 h前洗澡過程中突發(fā)意識(shí)障礙、肢體抽搐、問話不答，無大、小便失禁，約數(shù)分鐘后緩解。自訴劇烈頭痛、惡心、非噴射樣嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。120送入二附院行頭顱CT檢查為蛛網(wǎng)膜下腔出血。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，急診診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，收入院。

患者入院查體：神清語利、查體合作，頸抵抗(+)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，四肢活動(dòng)自如。

診斷：(1)腦梗塞：無外傷史，顱腦CT顯示低密度病灶；(2)硬膜外血腫：有外傷史，傷后有短暫的意識(shí)障礙或中間清醒期，伴有對(duì)側(cè)腦挫裂傷和著力部位顱骨骨折；(3)腦出血：出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡等顱內(nèi)壓增高癥狀，意識(shí)障礙較重，頭顱CT可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶，與周圍組織有明顯界限；(4)腦血管畸形；(5)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：該患者主要為基底池出血，首先考慮此病，可行腦血管造影明確診斷。

2 護(hù)理方法

該患者于2018年12月5日11時(shí)0分入介入室急診行腦DSA加支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。腦DSA示：(PICA)左側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。術(shù)中使用支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)經(jīng)引導(dǎo)管注入替羅非班12 mL，3 min注入完畢。術(shù)后預(yù)防支架血栓形成使用0.9 %氯化鈉50 mL加替羅非班2.5 mg以5 mL/h持續(xù)泵入。治療過程中，該患者有顱內(nèi)再出血的危險(xiǎn)，患者創(chuàng)口較大，潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，護(hù)理難度增加。為提高臨床療效，減少治療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者采取特殊的護(hù)理措施非常重要。在急性蛛網(wǎng)膜下腔出血支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者的護(hù)理工作中，必須重視并發(fā)癥、慢性病等風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，同時(shí)配合心理疏導(dǎo)、改善營(yíng)養(yǎng)、提高免疫力等護(hù)理措施協(xié)調(diào)運(yùn)行，護(hù)理手段與患者的治療過程同步，重視術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，減輕患者術(shù)后痛苦，改善患者生活質(zhì)量。

2.1護(hù)理評(píng)估與診斷 護(hù)理的主要問題：(1)顱內(nèi)再出血的危險(xiǎn)，與患者急性蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)質(zhì)量有關(guān)；(2)知識(shí)缺乏，與患者自身文化水平有關(guān)；(3)恐懼、焦慮，與患者年齡大、病情嚴(yán)重有關(guān)；(4)潛在并發(fā)癥，與患者出血量大、年齡大有關(guān)，同時(shí)與術(shù)后護(hù)理人員對(duì)藥物過渡時(shí)間銜接的重視程度有關(guān)；(5)體溫過高，與患者自身感染性物質(zhì)增加，機(jī)體免疫力下降有關(guān)；(6)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與長(zhǎng)期臥床和運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)；(7)有便秘可能，與患者所使用的藥物、胃腸道反應(yīng)有關(guān)；(8)自理能力缺陷，與患者年齡大、疾病嚴(yán)重有關(guān)；(9)有墜床/跌倒的危險(xiǎn)，與患者年齡大、疾病嚴(yán)重有關(guān)。

2.2護(hù)理目標(biāo)包括：(1)觀察患者生命體征，防范并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；(2)預(yù)防并控制患者的感染情況及炎癥反應(yīng)發(fā)生；(3)保證科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)攝入量；(4)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，積極與患者交流，緩解并消除患者消極情緒；(5)整理病房，清除多余物品，避免患者墜床/跌倒；(6)加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后替羅非班過渡口服抗血小板聚集藥物過渡時(shí)間的護(hù)理重視程度。

2.3護(hù)理措施 (1)生理護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，建立氧通路，患者保持低流量氧氣持續(xù)吸入。定時(shí)查房，密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。術(shù)后保證足夠臥床休息時(shí)間，病房?jī)?nèi)可以播放舒緩的音樂，減少探視人數(shù)，讓患者減少情緒起伏，盡量在安靜、光線柔和的單人病房中調(diào)養(yǎng)。根據(jù)病情進(jìn)行禁食或流質(zhì)、半流質(zhì)飲食或鼻飼流質(zhì)飲食。(2)并發(fā)癥預(yù)防：①顱內(nèi)再出血：患者血壓波動(dòng)較大時(shí)，及時(shí)向醫(yī)生反饋進(jìn)行治療，避免血壓波動(dòng)引發(fā)顱內(nèi)再出血。②動(dòng)脈瘤破裂：觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，及時(shí)預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂。③顱內(nèi)壓增高：抬高床頭15°,幫助患者促進(jìn)腦部血液回流。提醒患者多穿衣，預(yù)防感冒，避免噴嚏、咳嗽等行為導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，危及生命。④腦血管痙攣：定時(shí)查房觀察患者瞳孔、肢體活動(dòng)力、顱神經(jīng)、語言功能改變；做好嘔吐的護(hù)理,使用脫水劑易引起電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)格記錄24 h出入量；指導(dǎo)患者正確的深呼吸方法，必要時(shí)借助工具清除患者的呼吸道分泌物，避免呼吸受阻。⑤術(shù)后從靜脈泵入替羅非斑過渡到口服抗血小板藥物的時(shí)間需加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)藥物過渡時(shí)間的銜接性。針對(duì)醫(yī)囑要求，及時(shí)進(jìn)行藥物過渡。(3)健康科普：患者和家屬填寫疾病知識(shí)調(diào)查問卷，評(píng)估患者與家屬的了解程度以及理解能力?？破占膊≈R(shí)，提供手術(shù)成功范例以增強(qiáng)患者的康復(fù)自信，向患者及其家屬說明出院后需要注意的事項(xiàng)，降低再次入院風(fēng)險(xiǎn)。(4)心理干預(yù)：穩(wěn)定患者情緒，以親切的態(tài)度加強(qiáng)溝通，詢問患者真實(shí)想法，并通過交談、聽音樂、畫畫等方式疏導(dǎo)患者的不良情緒，進(jìn)行針對(duì)性的解釋和鼓勵(lì)，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系。指導(dǎo)患者進(jìn)行自主深呼吸，與同病房、同病區(qū)的患者聊天等。(5)臥床護(hù)理：由于患者長(zhǎng)期臥床，病床的整潔非常重要。首先，需要保持病床的整潔干燥，其次要每小時(shí)幫助患者翻身1次，對(duì)于受壓部位要保持皮膚清潔干燥和光滑，靠墊支撐抬高肢體預(yù)防水腫。每天定時(shí)評(píng)估患者的皮膚情況，做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施。(6)防墜床/跌倒：對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育，在住院時(shí)主動(dòng)觀察病房設(shè)施，避免跌倒。護(hù)理人員要及時(shí)清潔病房，清除病房床旁障礙，將常用物品放置患者便于拿取處,指導(dǎo)呼叫器的使用?；颊吣挲g較大，需設(shè)置床檔保護(hù)。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的有氧運(yùn)動(dòng)，必須有護(hù)理人員在一旁監(jiān)督。

2.4護(hù)理評(píng)價(jià) 住院第24 d，患者基本好轉(zhuǎn)，經(jīng)主治醫(yī)生同意后出院。出院時(shí)，護(hù)理人員要叮囑患者盡量避免情緒激動(dòng)；合理飲食，多食粗纖維食物；切忌用力過度，避免顱內(nèi)再次出血；遵醫(yī)囑服用藥物，每個(gè)月按時(shí)到院復(fù)查，進(jìn)一步觀察治療效果。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種高發(fā)的腦血管意外，發(fā)病人群集中在中老年，具有較高致殘率和致死率[3]。在本次護(hù)理中，對(duì)于出血量較大的患者，應(yīng)重視并發(fā)癥的預(yù)防，尤其是顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)壓升高、腦血管痙攣、腦缺血等危險(xiǎn)的并發(fā)癥。不同患者由于自身體質(zhì)、病史存在差異，因此在實(shí)際護(hù)理過程中不能以一概全，必須對(duì)患者的出血情況、再出血風(fēng)險(xiǎn)等作出合理評(píng)估，保證護(hù)理工作的科學(xué)與全面。在評(píng)估基礎(chǔ)上，針對(duì)性采取調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、防跌倒墜床、主動(dòng)疏導(dǎo)患者情緒等方式，促進(jìn)護(hù)理工作有效開展。