魏偉，孟超，金賢，方寧遠

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院全科醫(yī)學科，上海200127；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院老年科，上海200127；3.上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院老年科，上海201800

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入2019年1月—2020年1月在上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院老年科住院且診斷為高血壓的高齡老年患者共122 例。入選標準：（1）年齡≥80 周歲，性別不限；（2）有明確的高血壓病史；（3） 配合完成動態(tài)血壓(AMBP) 檢查。排除標準：（1）不能或不愿配合獲取臨床資料者；（2）處于休克或急性重癥感染者；（3）心功能III 級及以上(NYHA分級) 者；（4）惡性腫瘤晚期或惡病質者；（5）繼發(fā)性高血壓者；（6）惡性高血壓或高血壓危象者。存在任何一條即排除。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷方法收集入選高齡患者的臨床與檢測數據。相關數據包括：性別、年齡、是否合并糖尿病，動態(tài)血壓檢查當天清晨的生化報告：血鉀（K+）、血鈉（Na+）、血氯（cl-）、血鎂（Mg2+）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）、胱抑素C 等；動態(tài)血壓報告結果：24h平均收縮壓、24 h 平均舒張壓、24 h 收縮壓變異系數、24 h 舒張壓變異系數、24 h 平均動脈壓變異系數，日間收縮壓變異系數、日間舒張壓變異系數、日間平均動脈壓變異系數，夜間收縮壓變異系數、夜間舒張壓變異系數、夜間平均動脈壓變異系數，動態(tài)動脈硬化指數[對患者的動態(tài)血壓數據進行統(tǒng)計分析，得到舒張壓與收縮壓之間的回歸關系，用1 減去此回歸系數即為動態(tài)動脈硬化指數（ambulatory arterial stiffness index,AASI）],高血壓介導的器官損害（心電圖或心動超聲證實的左心室肥厚、左心房擴大，眼底檢查證實的眼底動脈硬化，除外其他因素的高血壓導致的腎臟損害，外周動脈硬化及外周血管疾病，心腦血管事件）以及服用降壓藥物情況（降壓藥物類型、降壓藥物服用時間）。

1.2.2 分組與比較 根據高齡老人血壓晝夜節(jié)律特點分為杓型組、非杓型組、反杓型，觀察各組病例之間的人口學與臨床化驗指標特點與差異，分析影響高齡老人高血壓介導的器官損害的可能因素。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布及方差齊性采用均數±標準差(±s) 表示，3 組間比較采用方差分析，當差異有統(tǒng)計學意義時再采用LSD 法進行組間兩兩比較；非正態(tài)分布的計量資料采用M（1/4,3/4），采用Mann-Whitney U 檢驗進行組間比較；計數資料用例和百分率表示；采用Logistic 回歸進一步明確高血壓介導的器官損害的獨立危險因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線明確高血壓介導的器官損害的最佳截斷值。所有檢驗均為雙側檢驗，以<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況 最終有122 例資料完整的患者納入本研究。根據晝夜血壓節(jié)律特點分為3 組：杓型組（12 例，9.8%），年齡范圍80～94 歲，平均（87.4±4.7）歲；非杓型組(78 例，64%)，年齡范圍80～97 歲，平均年（89.0±4.5）歲；反杓型組(32 例，26.2%)，年齡范圍81～97 歲，平均年齡（89.1±4.2）歲；未出現超杓型血壓節(jié)律的患者。組間的臨床資料比較見表1。對非杓型及反杓型血壓節(jié)律發(fā)生的影響因素進行多因素分析，未發(fā)現高齡老人非杓型血壓節(jié)律以及反杓型血壓節(jié)律發(fā)生的獨立危險因素。

2.2 不同晝夜血壓節(jié)律對高血壓介導的器官損害 杓型組有5 例患者存在靶器官損害，其中左心室肥厚3例，高血壓眼底動脈硬化1 例，高血壓腎損害1 例；非杓型組有64 例患者存在靶器官損害，其中左心室肥厚24 例，左心室肥厚伴高血壓眼底動脈硬化6 例，左心室肥厚伴高血壓腎損害4 例，左心室肥厚同時伴高血壓眼底動脈硬化及高血壓腎損害1 例，高血壓眼底動脈硬化11 例，高血壓眼底動脈硬化伴高血壓腎損害6 例，高血壓腎損害11 例，下肢動脈不全閉塞1 例；反杓型組有26 例患者存在靶器官損害，其中左心室肥厚8 例，左心室肥厚伴高血壓眼底動脈硬化4例，高血壓眼底動脈硬化5 例，高血壓眼底動脈硬化伴高血壓腎損害3 例，高血壓腎損害6 例。使用卡方檢驗進行組間兩兩比較，非杓型組高血壓介導的器官損害多于杓型組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（2=9.482，=0.002），反杓型組高血壓介導的器官損害多于杓型組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（2=6.569，=0.01），非杓型組與反杓型組組的高血壓介導的器官損害差異無統(tǒng)計學意義（2=0.01，=0.921）。見表2。

2.3 高齡老人高血壓介導的器官損害危險因素 對杓型組及非杓型組患者高血壓介導的器官損害進行Logistic 回歸分析，結果顯示24 h 收縮壓變異性是杓型組及非杓型組高血壓介導的器官損害的獨立相關危險因素（=0.045）；相較于杓型組，反杓型血壓節(jié)律是高血壓介導的器官損害的獨立相關危險因素（=0.015）。見表3。

2.4 受試者工作特征（ROC）曲線分析 結果顯示24 h收縮壓變異性對高齡患者高血壓介導的器官損害的危險作用曲線下面積為0.716，95%CI：0.585～0.847,=0.001 最佳截斷值為8.88。見圖1。

3 討論

隨著年齡的增長，人群逐漸失去正常的血壓晝夜節(jié)律[4]。動態(tài)血壓監(jiān)測為我們監(jiān)測血壓水平和血壓節(jié)律提供了有效的工具[5]。本研究發(fā)現高齡高血壓老人杓型血壓節(jié)律僅為9.8%，而非杓型血壓節(jié)律高達64.0%，反杓型血壓節(jié)律發(fā)生比例為26.2%。在一項涉及5 545 例血壓節(jié)律的研究[6]中發(fā)現，反杓型血壓發(fā)生率為9.6%，明顯低于本研究中的水平，可能與本研究對象均是高齡患者有關；研究中同時發(fā)現反杓型血壓節(jié)律發(fā)生與女性、糖尿病顯著有關，但本研究中并未發(fā)現這種差異，考慮可能與本研究的人群為高齡住院患者，即使是女性患者亦失去了雌激素的保護作用[7,8]。

卡方檢驗顯示，相較于杓型血壓節(jié)律，非杓型血壓節(jié)律和反杓型節(jié)律的高齡患者發(fā)生高血壓介導的器官損害明顯增加。進一步對杓型及非杓型組所有高齡患者的靶器官損害進行多因素分析發(fā)現，24 h 收縮壓變異系數是高血壓介導的靶器官損害的獨立相關危險因素；血壓變異性是指血壓通過心血管調節(jié)機制、體液及血流變因素調節(jié)而發(fā)生波動的性質，是人體穩(wěn)態(tài)的重要組成部分，但當血壓變異性明顯增加時，可能與機體的失代償狀態(tài)有關，收縮壓變異系數是血壓變異性的重要指標之一，這些變異性與左心室質量指數及左心室肥厚有關，也是將來發(fā)生心血管風險的重要預測因子[9-10]，同樣也是腦結構和功能改變的致病因素[11]。而在對杓型及反杓型組所有高齡患者的靶器官損害進行多因素分析發(fā)現，反杓型節(jié)律是高血壓介導的靶器官損害的獨立危險因素，反杓型血壓節(jié)律反映患者存在夜間血壓增高，夜間血壓水平增高和其帶來的危害性高的機制目前亦未完全闡明，理論上人類入睡后迷走神經占優(yōu)勢，血管擴張，血壓下降，而反杓型人群可能存在夜間交感神經興奮性增強因而更容易出現心腦血管事件，這些問題目前并沒有明確的答案，而有研究[12]提示睡前服用長效降壓藥物能使患者24h血壓正常并使血壓節(jié)律呈現正常的杓型。對于本研究中的患者是值得嘗試的方向。

本研究也存在一定的局限性，首先是研究對象樣本量較小，超杓型血壓節(jié)律類型的患者缺失，超杓型血壓節(jié)律對于靶器官損害的影響需進一步研究；其次是所納入的研究人群分布較局限，存在一定的地域偏倚。在以后的研究中將考慮擴大樣本量，進行前瞻性多中心研究，以觀察不同血壓節(jié)律的高齡患者靶器官損害的發(fā)生情況及其影響因素。