張小燕，臧麗莉（通訊作者），許 辰，張潔新，王衛(wèi)中

（1保定市兒童醫(yī)院放射科 河北 保定 071051）（2國(guó)家兒童醫(yī)療中心<首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院>影像中心 北京 100045）

新生兒臂叢神經(jīng)損傷（neonatal brachial plexus injury, NBPI）是人類認(rèn)識(shí)臂叢神經(jīng)的開(kāi)始，是胎兒在發(fā)育和分娩過(guò)程中，受壓迫或牽拉導(dǎo)致胎兒一側(cè)或雙側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患兒出生后患側(cè)上肢出現(xiàn)功能障礙為主要的臨床表現(xiàn)，臂叢神經(jīng)損傷多數(shù)因?yàn)殡y產(chǎn)如頭位產(chǎn)的巨大兒，肩難產(chǎn)，胎方位不正（枕橫位、枕后位），助產(chǎn)不當(dāng)如產(chǎn)鉗傷等。另外新生兒臂叢神經(jīng)損傷同時(shí)可伴發(fā)鄰近的長(zhǎng)骨骨干的骨折，其中最常見(jiàn)的是鎖骨骨折，文獻(xiàn)認(rèn)為并發(fā)鎖骨骨折的嬰兒臂叢神經(jīng)麻痹損傷的嚴(yán)重程度較低，且比只有臂叢神經(jīng)損傷的自然修復(fù)率更高[1]，是由于肩難產(chǎn)時(shí)鎖骨骨折后可以有效地減少胎兒鎖骨和第一肋骨之間的間隙，增加了胎兒胸廓娩出的空間，減輕臂叢神經(jīng)離開(kāi)母體時(shí)受牽拉的力量及牽拉的持續(xù)時(shí)間，因此認(rèn)為鎖骨骨折不會(huì)增加NBPI的風(fēng)險(xiǎn)，反而對(duì)臂叢神經(jīng)起到一定的保護(hù)作用[2]。

1 新生兒臂叢神經(jīng)損傷特點(diǎn)

目前新生兒臂叢神經(jīng)損傷的病理分型主要是Seddon病理分型和Sanderland病理分型，前者通過(guò)大體損傷情況辨別，后者需根據(jù)病理切片檢查確定[3]，Seddon病理分型分為：Ⅰ型，神經(jīng)失用癥；Ⅱ型，軸束斷裂；Ⅲ型，神經(jīng)斷裂；Sanderland病理分型分為：Ⅰ度，神經(jīng)傳導(dǎo)中斷，損傷遠(yuǎn)端不發(fā)生Walln變性；Ⅱ度，神經(jīng)軸突中斷，損傷遠(yuǎn)端發(fā)生Walln變性；Ⅲ度，軸突與神經(jīng)內(nèi)膜中斷，但神經(jīng)束膜連續(xù)性存在；Ⅳ度，神經(jīng)束膜嚴(yán)重?fù)p傷或中斷，外膜也受損，但神經(jīng)干連續(xù)性存在；V度，神經(jīng)干連續(xù)性喪失。大部分新生兒臂叢神經(jīng)損傷可以自行恢復(fù)，約20%的會(huì)遺留有功能障礙，因此臨床醫(yī)師需盡早判斷神經(jīng)損傷類型，范圍及損傷程度，監(jiān)測(cè)功能恢復(fù)進(jìn)程，對(duì)于功能恢復(fù)不理想的患兒，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)改善預(yù)后。

2 新生兒臂叢神經(jīng)磁共振檢查方法概述

磁共振成像的軟組織分辨率高，且隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，磁共振周圍神經(jīng)成像技術(shù)的使用，利用磁共振掃描區(qū)分臂叢神經(jīng)的節(jié)前損傷和節(jié)后損傷成為可能，并能夠確定損傷范圍和損傷類型，對(duì)于臨床的治療方案有重要的指導(dǎo)價(jià)值，目前是新生兒臂叢神經(jīng)損傷最有價(jià)值的檢查方法，下面對(duì)新生兒磁共振成像進(jìn)行綜述。

3 新生兒臂叢神經(jīng)磁共振成像的常用序列

3.1 T2WI及T1WI序列

新生兒的病理生理特點(diǎn)是體內(nèi)水分含量高，脂肪少，肢體短細(xì)，臂叢神經(jīng)干細(xì)小，與鄰近的組織信號(hào)對(duì)比差，加之臂叢神經(jīng)走行迂曲，很難在同一層面全部顯示，所以磁共振常規(guī)的T2WI及T1WI序列顯示臂叢神經(jīng)走行價(jià)值有限，對(duì)于顯示臂叢神經(jīng)缺乏足夠的天然對(duì)比度，前后根均顯示較差，尤其節(jié)前神經(jīng)部分，對(duì)于節(jié)后神經(jīng)部分，主要利用周圍較高信號(hào)的脂肪組織信號(hào)襯托，顯示出較低信號(hào)的神經(jīng)[4]。

3.2 壓脂序列

在臂叢神經(jīng)掃描中，常用的壓脂序列有STIR序列和IDEAL序列，兩者的成像基礎(chǔ)一樣。

相比而言，STIR序列利用神經(jīng)內(nèi)部低蛋白的神經(jīng)內(nèi)膜內(nèi)液進(jìn)行成像，圖像中的神經(jīng)信號(hào)來(lái)自于神經(jīng)本身[5]。臂叢神經(jīng)顯示為條索狀高信號(hào)結(jié)構(gòu)。缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長(zhǎng)，背景信號(hào)抑制缺乏對(duì)細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)的判斷，需要結(jié)合T1WI[6]。

IDEAL序列為利用水脂分離技術(shù)的重T2WI序列，對(duì)脂肪壓脂效果較為理想。圖像中組織的對(duì)比度和邊緣銳利度較高，信噪比高于其他壓脂序列。

3.3 背景抑制彌散加權(quán)成像

該技術(shù)是將彌散技術(shù)結(jié)合STIR和平面回波技術(shù)應(yīng)用于體部成像，獲得高度選擇性的高信噪比的圖像。它的成像基礎(chǔ)是周圍神經(jīng)區(qū)別于周圍組織的彌散系數(shù)和各向特異性[7]。由于這一顯著特征，使得臂叢神經(jīng)顯示為高信號(hào)，神經(jīng)節(jié)顯示為明顯高信號(hào)[8]。該成像方法能夠清晰的顯示節(jié)后神經(jīng)走行，較好的顯示臂叢的大體解剖形態(tài)。

3.4 增強(qiáng)掃描序列

臂叢神經(jīng)的外膜血管豐富，并形成廣泛的血管吻合網(wǎng)，臂叢神經(jīng)的正常強(qiáng)化與神經(jīng)鞘膜的血供有關(guān)[6]。因此，增強(qiáng)掃描可以提高臂叢神經(jīng)與其周圍組織的信號(hào)差別，改善臂叢顯示效果。

4 各廠家掃描臂叢神經(jīng)序列簡(jiǎn)介

4.1 GE公司的3D FIESTA序列

該序列是完全平衡的穩(wěn)態(tài)一致成像脈沖序列，信號(hào)強(qiáng)度取決于組織T1/T2值。特點(diǎn)是成像速度快，無(wú)腦脊液偽影。該序列可以得到神經(jīng)根與腦脊液的高對(duì)比圖像，對(duì)于節(jié)前神經(jīng)部分顯示理想。

4.2 飛利浦公司的3D Nerve View序列

該序列對(duì)于T2WI有較高的分辨率，減少了靜脈殘留的腔內(nèi)信號(hào)。該序列將STIR中180°翻轉(zhuǎn)絕緣脈沖的帶寬提高到2500Hz，使得脂肪抑制均勻。此外，三維各向同性成像方法允許在任何平面（包括斜面）上重新格式化，不損失分辨率，掃描時(shí)間短，并極大地改善了脊髓神經(jīng)叢評(píng)估。

4.3 西門子公司的3D SPACE STIR序列

該序列將STIR和SPAIR兩種技術(shù)結(jié)合，增強(qiáng)了脂肪抑制的均勻性和一致性，更好地抑制了背景的脂肪組織，從而提高了臂叢神經(jīng)與周圍組織的對(duì)比[9]。

5 臂叢神經(jīng)掃描質(zhì)量控制

5.1 體位設(shè)計(jì)

患者取仰臥解剖位，肩背部稍墊高，減小頸椎的生理曲度。掃描基線與第五六頸椎椎體后緣連線平行，范圍上下應(yīng)包括第四頸椎椎體上緣到第二胸椎椎體下緣，前后應(yīng)包括椎體前緣和椎管后緣，兩側(cè)應(yīng)包括雙肩關(guān)節(jié)。使用脊柱或體部多通道線圈、表面線圈[10]。

5.2 MRI檢查序列的選擇

對(duì)于節(jié)前神經(jīng)根，多采用軸位掃描。多采用3D FIESTA序列，常規(guī)冠狀掃描，局部軸位掃描。后處理可采用曲面重建和3D-MIP技術(shù)。

對(duì)于節(jié)后神經(jīng)根，多采用冠狀位掃描。多采用重T2的壓脂序列或者背景抑制的彌散加權(quán)成像，能夠完整顯示臂叢神經(jīng)的節(jié)后部分大致走行，比較容易分辨節(jié)后神經(jīng)的解剖細(xì)節(jié)。

5.3 SAR值控制

通常使用SAR值（比吸收率）來(lái)衡量終端輻射的熱效應(yīng)。高場(chǎng)強(qiáng)磁共振的射頻能量在體內(nèi)積聚，容易造成熱損傷?；純后w重的準(zhǔn)確性，直接會(huì)影響到患兒受檢部位的安全。新生兒各種組織器官，包括臂叢神經(jīng)對(duì)熱損傷都比較敏感。所以必須嚴(yán)格控制SAR值。

降低SAR值的方法有，使用多通道線圈和并行采集技術(shù)，或者縮小脈沖的觸發(fā)角度，盡量減少使用含900或1800序列，或者盡量縮短掃描時(shí)間以減少吸收射頻能量[11]。為防止射頻灼傷，可以利用各種布單將被檢部位和射頻電纜、線圈隔離，避免人體直接接觸纜線。檢查時(shí)可以家長(zhǎng)陪同，注意觀察患兒表面皮膚變化情況，掃描時(shí)如果發(fā)現(xiàn)患兒皮膚明顯紅熱，應(yīng)立即示意技師終止檢查。

5.4 偽影分析控制

常規(guī)軸位掃描中的偽影，主要來(lái)自于頸部血管的搏動(dòng)和吞咽動(dòng)作。主要在矢狀定位像上采用頭腳方向上和頸前施加預(yù)飽和帶進(jìn)行抑制。

冠狀掃描偽影，主要來(lái)自于血管搏動(dòng)?？梢圆捎妙^腳方向的相位編碼，采集次數(shù)大于兩次。

背景抑制彌散加權(quán)成像中的偽影，主要來(lái)自于磁敏感偽影、化學(xué)位移偽影和背景噪聲?？梢圆捎貌⑿胁杉夹g(shù)，減少回波鏈和有效TE。并合理選擇b值，一般選擇b值800 s/mm2。

6 小結(jié)

綜上所述，通過(guò)綜合利用各種磁共振成像技術(shù)，可得到非常高的組織分辨率，可以清晰顯示臂叢神經(jīng)的解剖細(xì)節(jié)。在新生兒臂叢神經(jīng)檢查中，為臂叢神經(jīng)損傷的定性和分級(jí)提供強(qiáng)有力的影像學(xué)支持，并為后續(xù)治療提供可靠依據(jù)。臂叢神經(jīng)磁共振成像是新生兒臂叢損傷診斷的首選檢查方法。