詹江華 徐曉丹

膽道閉鎖(biliary atresia,BA)是嬰兒期常見的嚴(yán)重肝膽系統(tǒng)疾病之一，以肝內(nèi)、外膽管進行性炎癥和纖維化為特征，最終導(dǎo)致膽汁淤積及進行性肝纖維化直至肝硬化，危及患兒生命。世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率約為1/5 000～1/20 000，亞洲人群好發(fā)[1]。盡管肝門-空腸吻合術(shù)(Kasai手術(shù))使療效顯著提高，但其仍是目前小兒肝移植的最常見原因。BA的發(fā)病機制尚不清楚，可能受遺傳因素和環(huán)境因素的共同影響。病毒感染可能引發(fā)炎癥性自身免疫過程，被認(rèn)為是導(dǎo)致BA發(fā)病的重要因素。其中，巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染在我國高度流行，又與BA的發(fā)病相關(guān)性最高[2-3]。CMV感染的BA患兒似乎預(yù)后不佳，是影響長期自體肝生存的重要因素之一。

一、BA發(fā)病與CMV感染的聯(lián)系

1.BA發(fā)病的病毒假說：BA的發(fā)病機制仍不明確，越來越多的焦點集中于膽系的自身免疫炎性反應(yīng)造成膽管損傷、狹窄、閉鎖，而免疫炎性反應(yīng)的觸發(fā)可能與病毒感染相關(guān)。Landing[4]認(rèn)為，新生兒肝炎、膽總管囊腫和BA可能是由嗜肝病毒導(dǎo)致膽管的結(jié)構(gòu)損傷而引起；Morecki等[5]發(fā)現(xiàn)，3型呼腸孤病毒在BA患兒血清中的抗體滴度較黃疸非BA患兒有明顯升高；Riepenhoff-Talty等[6]利用RT-PCR技術(shù)，在20例BA和膽總管囊腫病人的肝臟組織中，半數(shù)樣本中存在C組輪狀病毒的DNA；Fischler等[7]發(fā)現(xiàn)，CMV的DNA存在于半數(shù)BA患兒中，肝細胞膽管側(cè)細胞膜上有明顯的IgM反應(yīng)。此外，病毒假說也得到了動物模型的支持，動物模型中的BA樣病變是由呼腸孤病毒、輪狀病毒或CMV感染引起的[8]。在所有類型病毒中，CMV可能與BA發(fā)病最密切相關(guān)。

CMV是皰疹病毒科的一種雙鏈DNA病毒，能感染和損傷膽管上皮，約2%的嬰兒在出生時受到感染[9]。母親孕期感染時，嬰兒通過胎盤或產(chǎn)道吸入含有CMV的分泌物，或出生后接觸母親的唾液、乳汁等感染。非白人種族、社會經(jīng)濟地位低、早產(chǎn)等人群更容易感染CMV，感染不會出現(xiàn)季節(jié)性變化[10]。在我國兒童中，原發(fā)感染大多發(fā)生于嬰幼兒時期，此時又多呈活動性感染狀態(tài)，以后隨著年齡增長趨向潛伏感染；但在患有其他疾病時，體內(nèi)病毒可被激活，呈現(xiàn)活動性感染。國內(nèi)BA患兒血清中CMV活動性感染率可高達64.8%，明顯高于國外BA病人[11]。CMV感染是導(dǎo)致新生兒致畸及免疫抑制的主要原因，侵害包括消化、神經(jīng)、呼吸和血液等系統(tǒng)。兒童感染CMV多表現(xiàn)為肝脾腫大、黃疸、皮下出血等，并可引發(fā)聽力、視覺異常等多種后遺癥[12]。因此，對于BA伴發(fā)CMV感染的患兒也要注意檢測聽力、視力等。

然而，病毒假說也存在爭議。一些BA患兒受到多種病毒感染，表明病毒的存在可能并不是引起疾病的主要原因，而是伴隨疾病的偶然現(xiàn)象[13]。CMV感染在伴隨其他先天性畸形的BA患兒中也經(jīng)常發(fā)生，CMV是否為BA發(fā)生的病因值得商榷。CMV引起免疫損傷的機制尚待闡明，短暫的病毒感染如何引起如此強烈的炎性反應(yīng)，以致膽管閉塞，膽汁淤積，以及不可避免的肝纖維化和肝硬化。這個過程是如何發(fā)生的，一直沒有找到直接證據(jù)。

2.CMV相關(guān)型BA：一般來說，BA病人根據(jù)發(fā)病情況分為兩種類型：約85%的病例是后天獲得的圍生期型/非綜合征型，而另外15%是與先天性異常相關(guān)的胚胎型/綜合征型[14]。2012年，Davenport等人提出將CMV相關(guān)型BA(CMV-BA)和囊腫型BA納入非綜合征BA組和綜合征BA組的分型參考[15]。該分型的提出也從側(cè)面反映了CMV感染發(fā)生在BA的圍生期，可能持續(xù)存在并加速病情進展，此型應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。CMV-BA是指血清中抗CMV免疫球蛋白M(IgM)抗體陽性的一組BA患兒。與更常見的“先天性CMV感染”綜合征(占所有活產(chǎn)嬰兒的1%～2%)不同，CMV-BA沒有明顯的肝外表現(xiàn)，但在這類嬰兒中肝脾腫大和黃疸很常見[8]。Davenport[16]報道，此型出現(xiàn)癥狀和Kasai手術(shù)時年齡較大，預(yù)后差、死亡風(fēng)險高。CMV也在新生兒肝炎的發(fā)病機制中起作用，在前期就診過程中誤認(rèn)為是CMV感染性肝病而未能及時轉(zhuǎn)診，可能是導(dǎo)致這部分患兒就診較晚的原因。CMV-BA的肝臟具有明顯的組織學(xué)特征：纖維化程度更重，炎癥更為明顯；Kasai手術(shù)后效果較差，早期死亡率高，黃疸清除率低，自體肝生存時間大大縮短。

二、CMV-BA的診斷與治療

1.診斷指標(biāo)：對于病毒感染的確診主要依賴于有效的實驗室檢查，因此CMV感染的診斷通?；谘狢MV-IgM陽性或CMV-PCR檢查。然而，檢測活動性CMV感染的血清學(xué)試驗準(zhǔn)確性不高，而且沒有任何一種檢查對CMV感染是100%敏感/特異的[2]。血液中CMV-IgM陽性并不能完全代表肝臟組織中CMV感染的存在狀況，其陽性結(jié)果僅能作為患兒受到CMV感染的依據(jù)[9]。CMV-BA可出現(xiàn)嚴(yán)重的生化指標(biāo)紊亂，膽紅素、ALP和AST水平升高，血小板計數(shù)降低，超聲顯示脾臟增大[8]。AST水平和APRi(反應(yīng)纖維化程度)在CMV-BA中明顯升高，但與病毒載量呈明顯的負相關(guān)，可能反映了肝細胞的持續(xù)損傷和病毒血癥高峰后纖維化的誘發(fā)[10]。但是，以上的血清學(xué)檢查、PCR和組織學(xué)檢查均不能明確證實CMV在BA中的作用機制。CMV感染會延遲或阻礙對BA診斷及治療，那么如何盡早發(fā)現(xiàn)和診治CMV-BA患兒是仍需關(guān)注和解決的問題。而且，Kasai術(shù)前CMV陰性，并不代表術(shù)后沒有CMV感染，因此Kasai術(shù)后也應(yīng)該檢查CMV感染情況。

2.抗病毒治療(anti-viral therapy,AVT)：CMV-BA的治療同樣以Kasai手術(shù)輔以藥物治療為主；術(shù)后效果差，則進行肝移植。因受到CMV感染，少數(shù)CMV-BA患兒也接受了抗病毒治療，部分研究報道了抗病毒藥物在CMV-BA中的作用[8,10,17]?？共《舅幬锶绺袈屙f或其口服前體藥物纈更昔洛韋已用于CMV感染。更昔洛韋是一種骨髓抑制性和腎毒性藥物，治療的持續(xù)時間必須仔細考慮，而且CMV通常為潛伏感染，在停止治療時可能會再次激活[8]。在BA中，類似的經(jīng)驗很少，一般在術(shù)后開始AVT治療。據(jù)Parolini等[10]報道，在36例CMV-IgM+ve的BA患兒中，AVT組(8例)術(shù)后第1周開始靜脈注射更昔洛韋(5 mg/kg·bd)，有些隨后口服纈更昔洛韋(520 mg/m2·bd)，直至CMV DNA 滴度陰性，患兒的預(yù)后也得到了改善。但免疫組化中并沒有發(fā)現(xiàn)活躍復(fù)制的CMV感染的證據(jù)，也許當(dāng)BA患兒接受手術(shù)時，進行有效的抗病毒治療已經(jīng)為時已晚。有文獻報道稱CMV除了直接損傷膽管，還可激發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量黏附素及免疫因子；而更昔洛韋的作用是阻止CMV復(fù)制及其晚期蛋白產(chǎn)生，對自身免疫無明顯作用，因此即使病毒血清學(xué)陰性，肝臟損害仍在進展，建議結(jié)合抑制免疫炎性反應(yīng)藥物[18]。最新發(fā)表的一篇文章提出，BA患兒存在B細胞耐受缺陷，殺傷性T細胞擴增、巨噬細胞低炎性反應(yīng)等促進BA肝硬化過程，應(yīng)用利妥昔單抗對BA患兒B細胞清除性治療，肝臟紊亂的免疫系統(tǒng)得到恢復(fù)，減輕肝硬化過程[19]。針對不同病因機制的多種治療方法為BA的診治提供了新思路。

肝移植術(shù)后的CMV、EBV感染比較普遍，同樣也是困擾移植醫(yī)生的重要課題。國內(nèi)首個兒童親體肝移植術(shù)后運用不同方法預(yù)防CMV感染的研究表明，藥物預(yù)防法(術(shù)后統(tǒng)一給予更昔洛韋預(yù)防CMV感染)不能降低CMV感染率；搶先治療法(僅在術(shù)后CMV-DNA陽性時給予更昔洛韋治療)可能是一種有效的預(yù)防CMV感染的方法，可以避免不必要的藥物使用和相應(yīng)的不良反應(yīng)，減輕患兒及家屬的負擔(dān)[20]。目前，無完全有效、安全的抗CMV藥物，對CMV感染的治療，多限于癥狀性感染時的對癥處理。只有少數(shù)CMV-BA患兒在手術(shù)后接受AVT治療，似乎可以抵消CMV的致病作用，改善預(yù)后。因此，更昔洛韋或纈更昔洛韋是否對所有CMV-BA病人有效，還需要進一步評估。

3.CMV疫苗：上世紀(jì)70年代就有關(guān)于人巨細胞病毒(HCMV)疫苗的研制，主要集中在預(yù)防或減輕先天性CMV感染以及移植人群?，F(xiàn)階段的臨床試驗也表明其對于移植病人、高危人群、育齡婦女的病毒預(yù)防具有較好的效果[21]。但CMV感染觸發(fā)BA的機制尚不明確，病毒疫苗的研發(fā)還處于試驗階段，對BA的預(yù)防作用也只是初步的設(shè)想，有待于進一步驗證。

三、CMV-BA自體肝生存情況

BA預(yù)后不良與以下因素有關(guān)：BA類型、伴發(fā)畸形、手術(shù)時間晚、術(shù)后反復(fù)發(fā)作膽管炎、嚴(yán)重肝臟纖維化[1]。Kasai手術(shù)后肝纖維化進程與長期自體肝生存情況息息相關(guān)，影響肝纖維化進展的臨床因素主要包括術(shù)后膽汁引流情況及術(shù)后膽管炎發(fā)作[22]。CMV-BA是一種特殊的BA類型，發(fā)生于圍產(chǎn)期，有著獨特的發(fā)病過程和預(yù)后情況。我國BA患兒血清中CMV活動性感染率高達一半以上，如此高的病毒感染情況，是否會影響到自體肝生存狀況，也是我們關(guān)注的話題。

目前認(rèn)為，CMV-BA預(yù)后較差。Zani等[8]的一項前瞻性研究共納入210例BA患兒，其中有20例CMV-IgM+ve-BA患兒，總體隨訪中位數(shù)為2.75年(0.2～8.2年)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CMV IgM+ve-BA患兒的預(yù)后較差，黃疸清除率降低(P=0.002)，自體肝生存率(P=0.000 1)和死亡率增加(P=0.002)。一項Meta分析研究也證實，CMV未感染組術(shù)后黃疸消退情況較CMV感染組更好，CMV感染能夠?qū)A患兒的預(yù)后產(chǎn)生影響[23]。Kasai術(shù)后CMV-IgM陽性組的黃疸清除率、自體肝生存率和總生存率顯著降低，常常導(dǎo)致不良結(jié)局。就診時間較晚、肝臟炎性反應(yīng)及纖維化程度重可能是預(yù)后較差的原因。

Kasai手術(shù)時的年齡不是影響預(yù)后最重要的原因，手術(shù)年齡對大約100天的孤立性BA患兒影響有限[24]。免疫功能正常的嬰兒肝臟CMV感染的研究較少，文獻中關(guān)于CMV感染的肝臟表現(xiàn)和并發(fā)癥的資料也很少，在肝臟或膽管組織中也沒有發(fā)現(xiàn)CMV活動性感染的免疫組化證據(jù)。有作者試圖從BA患兒肝臟組織中分離CMV病毒，但都沒有成功，這樣就缺乏膽閉患兒CMV感染的最直接證據(jù)。Hill等[25]證實，肝組織中CMV Th1和Th17細胞浸潤與預(yù)后較差有關(guān)。但也有報道認(rèn)為，Kasai手術(shù)時肝組織活檢中是否有嗜肝病毒與預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)，并對篩查和治療BA患兒伴病毒感染的必要性提出了質(zhì)疑[26]。

Kasai術(shù)后不久使用抗病毒治療，CMV-BA患兒預(yù)后可有所改善。Parolini等[10]研究發(fā)現(xiàn)，AVT組6個月內(nèi)黃疸清除率為75%(6/8)，對照組僅為21%(6/28)(P=0.009)。與對照組相比，AVT組的總體生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.24)；然而，AVT組的自體肝生存率有顯著改善(P=0.04)。也有國內(nèi)研究報道，在67例BA患兒中CMV感染均予以足療程更昔洛韋抗病毒治療，最終仍需手術(shù)，更昔洛韋對于阻止慢性肝炎進展作用不大[18]。特異性抗病毒治療是否會影響CMV-BA預(yù)后有待進一步研究。

由此可見，CMV-BA亞型是BA預(yù)后不良的危險因素之一。在臨床工作中，必須加強防治CMV感染的各種措施，開展孕期及哺乳期血清流行病學(xué)監(jiān)測，必要時終止妊娠或停止母乳喂養(yǎng)，對降低嬰兒肝炎綜合征及BA的發(fā)病率具有重要意義。此外，BA根治術(shù)后長期隨訪CMV感染的指標(biāo)和及時控制活動性感染也是必要的。在隨訪過程中，重視CMV感染對肝臟的損害情況，必要時可取肝活檢。關(guān)鍵一點，很少有醫(yī)生術(shù)后再去查CMV感染情況，部分病人術(shù)前陰性，而術(shù)后陽性，這時又沒有得到及時的抗病毒治療，往往導(dǎo)致預(yù)后效果不佳。因此，在Kasai術(shù)后，特別是術(shù)后未能成功清除黃疸時，應(yīng)檢查是否存在CMV感染。CMV-BA患兒對Kasai手術(shù)的反應(yīng)很差，因此，迫切需要針對病毒或更合理地針對其炎癥的有效輔助治療。

四、展望

CMV感染可能導(dǎo)致BA發(fā)生，是自身免疫介導(dǎo)損傷的致病因素之一。但CMV感染是否為BA的啟動因素，目前尚無法確定。我國CMV感染高度流行，BA與CMV感染之間的相關(guān)研究也已在進行，但CMV-BA在術(shù)前治療和術(shù)后管理方面仍未明確。CMV-BA在Kasai術(shù)前的治療方案是否與其他類型BA一致，術(shù)后是否需要針對感染采用相應(yīng)的治療，既然CMV-BA患兒對Kasai手術(shù)反應(yīng)較差，此型是否仍提倡Kasai手術(shù)或者直接行肝移植。目前，抗病毒治療應(yīng)用較少，用藥時機和效果需進一步評估。探索BA伴發(fā)CMV感染的發(fā)病、治療和轉(zhuǎn)歸具有很大價值和必要性。