陳桂英，楊 艷

（海南省人民醫(yī)院 皮膚科，海南 海口 570311）

尋常型天皰瘡是一種嚴(yán)重的自身免疫性大皰病，也是一種少見的皮膚病，該病多以皮膚及黏膜紅斑、水皰為主要臨床表現(xiàn)，常伴有疼痛、瘙癢、臭味，以中年人多見，該病病程長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)，為最常見的天皰瘡類型，且預(yù)后最差，嚴(yán)重者可危及生命，一般使用免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，以更好地控制病情進(jìn)展。慢性乙型病毒性肝炎是指乙肝病毒檢測(cè)為陽性，以乏力、腹脹、肝區(qū)疼痛等為臨床表現(xiàn)的一種慢性肝炎，其主要可通過血液、母嬰垂直傳播及性傳播。糖尿?。―iabetesdiabetes Mellitus,DM）是以慢性高血糖為特征的一種代謝性疾病，病因多，隨著病程延長(zhǎng)可引起各種組織器官出現(xiàn)慢性進(jìn)行性病變、功能衰退等多系統(tǒng)損害。

我科2021年5月收治的1 例尋常型天皰瘡患者合并糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎，在使用激素治療過程中更要關(guān)注血糖升高及慢性乙型病毒性肝炎發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。住院歷時(shí)21天，經(jīng)過精心醫(yī)治和護(hù)理，得到了滿意的效果。為提高護(hù)理工作者對(duì)此疾病的了解和認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)進(jìn)行匯報(bào)。

1 病例介紹

患者，女，50 歲，因"全身紅斑、水皰伴癢痛4月，加重10天"于2021年5月就診，入院時(shí)皮膚?？撇轶w:頭面、軀干及四肢可見散在紅斑、水皰、部分水皰糜爛、結(jié)黃痂，尼氏征陽性；口腔黏膜可見少許潰爛。入院后行病理檢查，確診為尋常型天皰瘡，積極給予甲潑尼龍針劑抗炎，環(huán)孢素軟膠囊抑制免疫，泮托拉唑鈉腸溶膠囊抑酸、麥滋林保護(hù)胃腸黏膜，外用阿米卡星噴劑抗感染、復(fù)方多粘菌素B 軟膏及濕潤(rùn)燒傷膏修復(fù)皮膚，輔以復(fù)方甘草酸苷片護(hù)肝，自服替諾福韋治療肝炎；阿卡波糖、二甲雙胍及胰島素等控制血糖。入院治療初期，患者全身多處新發(fā)大小不一水皰，伴有明顯疼痛、瘙癢，部分水皰破潰，滲血、滲液明顯增多，治療一周后，患者面部、軀干、四肢水皰基本干涸，無新發(fā)紅斑、水皰，患者主訴疼痛及瘙癢較前緩解，遵醫(yī)囑在當(dāng)前治療方案的基礎(chǔ)上，加用中藥水療及紅光治療，促進(jìn)皮損愈合，經(jīng)過21 天的治療，患者出院時(shí)全身水皰基本干燥、結(jié)痂，無新發(fā)皮疹。

2 護(hù)理問題

①感染:與病房環(huán)境、物品等有關(guān)。②焦慮、煩躁:與擔(dān)心預(yù)后、治療時(shí)間等有關(guān)。③皮膚問題:與治療、日常清潔等有關(guān)。④用藥安全:與用藥認(rèn)知、用藥依從性等有關(guān)。⑤營(yíng)養(yǎng)缺失：與疾病有關(guān)。⑥疼痛:與疾病有關(guān)。⑦知識(shí)缺乏：與自身疾病、護(hù)理等認(rèn)識(shí)有關(guān)。

3 護(hù)理目標(biāo)

①病房環(huán)境良好，物品均消毒處理，患者未發(fā)生感染情況。②患者焦慮、煩躁等不良情緒改善。③患者皮膚水皰、糜爛、滲液、癢痛等不適改善。④患者未發(fā)生用藥不良情況。⑤患者飲食均衡，營(yíng)養(yǎng)狀況符合標(biāo)準(zhǔn)。⑥患者疼痛改善。⑦患者能夠掌握自身疾病、護(hù)理等相關(guān)知識(shí)。

4 護(hù)理

4.1 一般護(hù)理

患者全身多處破損，應(yīng)實(shí)施保護(hù)性隔離，單間病房，減少探視，保持適宜的室內(nèi)溫度（22-24℃），相對(duì)濕度為55%～65%，每日開窗通風(fēng)2 次，紫外線空氣消毒，室內(nèi)物品可用含有效氯濃度為1000-2000mg/L 的消毒液擦拭或浸泡，地面用含有效氯濃度為500mg/L 的消毒液拖地，床上用品隨時(shí)更換并定期消毒，病人體溫計(jì)、血壓計(jì)單獨(dú)放置，隨用隨消，住院期間給予固定浴桶，并用酒精試擦或用含有效氯濃度為1000-2000mg/L 的消毒液浸泡及紫外線消毒。

4.2 心理護(hù)理

該患者病情復(fù)雜且病情較重，治療療程長(zhǎng)，患者周身皮膚水皰、糜爛、滲液、癢痛等不適，患者自我形象紊亂，心理遭到嚴(yán)重打擊，大部分病人容易出現(xiàn)焦慮甚至對(duì)治療沒有信心，因此我們要耐心與病人解釋該疾病的一些基本護(hù)理知識(shí)，護(hù)理細(xì)心到位，關(guān)注患者情緒，關(guān)心病人，消除病人不安的情緒，同時(shí)給予患者家屬以心理支持，共同幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.3 皮膚護(hù)理

患者全身多處皮膚水皰、糜爛、滲液，護(hù)理中應(yīng)保持床單位清潔干燥，指導(dǎo)穿寬松的棉質(zhì)衣服，床單位及衣物隨臟隨換，可在有滲液的部位下鋪一次性護(hù)理墊，污染后及時(shí)更換，避免感染。因疾病本身以及治療后皮疹結(jié)痂時(shí)伴有癢感，應(yīng)指導(dǎo)患者修剪指甲，勿搔抓患處，避免皮膚破損及皮疹反復(fù)。對(duì)于水皰，若直徑小于1cm 的水皰，應(yīng)保持水皰的完整性，讓其自行吸收，若直徑大于1cm 水皰，Ⅲ型安爾碘消毒水皰及周圍皮膚后，用一次性注射針頭連接注射器從皰壁基底部水平刺破皰壁抽吸皰液，同時(shí)可用鑷子夾無菌干棉球由高位至低位擠壓皰壁使皰液排盡，皰液排盡后用無菌干棉簽蘸干水皰周圍的液體[1]，并妥善消毒，水皰的表皮應(yīng)要保留使其附著于創(chuàng)面，可以減少感染的機(jī)率和利于創(chuàng)面的愈合。給病人擦藥時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免水皰破損，由于患者合并有慢性乙型病毒性肝炎，因此擦藥時(shí)要戴手套，使用一次性棉簽協(xié)助擦藥，若手部有破損，應(yīng)戴雙層手套，避免職業(yè)暴露。

4.4 用藥護(hù)理

本病的治療使用大量的激素，且治療時(shí)間較長(zhǎng)，治療過程中可能會(huì)發(fā)生血壓升高、電解質(zhì)紊亂、消化道出血等并發(fā)癥，應(yīng)觀察患者有無黑便，警惕消化道出血，因患者合并有慢性乙型病毒性肝炎及糖尿病，要定期檢查肝功能及監(jiān)測(cè)血糖變化，并密切觀察患者血壓、電解質(zhì)、精神及睡眠情況[2]。

4.5 飲食護(hù)理

由于患者合并有慢性乙型病毒性肝炎及糖尿病，因此在飲食方面更要謹(jǐn)慎選擇，指導(dǎo)患者以無糖牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜、低糖水果（梨、橙等）等高蛋白、高維生素、高纖維食品飲食，多飲水，如若患者口腔有糜爛，應(yīng)每日用康復(fù)新液含簌，并指導(dǎo)患者根據(jù)口腔黏膜情況，從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸向普食過渡，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物。

4.6 疼痛護(hù)理

疼痛是第五大生命體征，是護(hù)理中不可忽視的一部分，因此，護(hù)理人員應(yīng)了解患者的疼痛程度及性質(zhì)，觀察患者疼痛有無緩解或加重，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物，也可指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力以減輕痛感，如聽舒緩的音樂[3]。

4.7 健康教育

尋常型天皰瘡是易復(fù)發(fā)性疾病，故在治療過程中或者出院后應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥，特別是激素類藥物，不可隨意增減或停藥，告知患者自行停藥或自行快速減藥可導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的嚴(yán)重性，囑患者出院后定期復(fù)查，不適隨診。

5 小結(jié)

目前，尋常型天皰瘡的發(fā)病原因并不明確，往往認(rèn)為其與個(gè)人自身免疫功能異常有關(guān)，病情嚴(yán)重且容易復(fù)發(fā)，因此該疾病治療的主要原則是規(guī)范的使用免疫抑制藥物和糖皮質(zhì)激素治療，配合全身營(yíng)養(yǎng)支持[4]。

由于該患者合并有慢性乙型病毒性肝炎及糖尿病，在用藥治療和護(hù)理上，難度比單純皰類的病人有所增加，因此針對(duì)這類特殊病人，在護(hù)理過程中我們除了做好日?；A(chǔ)護(hù)理外，也要指導(dǎo)病人保護(hù)好皮膚創(chuàng)面，以利于恢復(fù)[5]，在治療過程中還需要重視對(duì)患者病房環(huán)境，衣物、用品消毒工作。良好的病房環(huán)境能夠促使患者身心愉悅，從而推動(dòng)病情恢復(fù)。做好定時(shí)病房及用品消毒工作，還能降低患者感染發(fā)生率，有效避免病人間發(fā)生交叉感染及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露。由于患者對(duì)自身病情、護(hù)理等知識(shí)了解度較低，加上治療時(shí)間較長(zhǎng)，治療期間極容易出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒，直接影響病情，因此在漫長(zhǎng)的治療過程中，需要重視患者心理護(hù)理。

與患者保持有效溝通，全面掌握患者內(nèi)心真實(shí)方法，綜合分析實(shí)際心理狀況，并制定心理護(hù)理計(jì)劃[6]。以此改善患者不良情緒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[7]。良好的心理狀態(tài)能夠促進(jìn)病情恢復(fù)，因此心理護(hù)理則顯示尤為重要。由于患者對(duì)用藥知識(shí)掌握度較低，加上長(zhǎng)時(shí)間用藥治療，極容易導(dǎo)致用藥依從性較低，造成用藥不當(dāng)或者未按時(shí)用藥，影響病情恢復(fù)[8]。因此給予患者用藥護(hù)理能夠保證患者治療效果。高效、均衡、標(biāo)準(zhǔn)的飲食計(jì)劃能夠保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力，從而促進(jìn)病情恢復(fù)。所以給予患者飲食護(hù)理十分重要。由于患者治療時(shí)應(yīng)用大量激素，極容易引起血壓升高、電解質(zhì)紊亂、消化道出血等并發(fā)癥，因此需要加強(qiáng)對(duì)患者肝功能以及血糖水平監(jiān)測(cè)，密切觀察患者血壓、電解質(zhì)、精神及睡眠情況，全面保障患者治療恢復(fù)安全。尋常型天皰瘡臨床常見癥狀包括疼痛。疼痛會(huì)直接增加患者痛苦。為提高患者病情恢復(fù)舒適度，

因此需要做好患者疼痛護(hù)理。加強(qiáng)對(duì)患者疼痛情況分析，積極詢問患者疼痛狀況。給予患者一定疼痛藥物。積極引導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，能夠有效降低疼痛感。除外還需要基于患者健康教育，向患者宣導(dǎo)疾病、用藥知識(shí)、護(hù)理效果等相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)自身疾病、用藥知識(shí)、護(hù)理效果等認(rèn)識(shí)和重視，從而保證護(hù)理工作穩(wěn)定進(jìn)行。

此次研究則分析1 例尋常型天皰瘡患者合并糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎的護(hù)理效果。該患者歷時(shí)21 天的治療及護(hù)理，全身水皰基本干燥、結(jié)痂，無新發(fā)皮疹。治療過程中未發(fā)生用藥不良情況，未發(fā)生并發(fā)癥，心理狀態(tài)穩(wěn)定，并且還能夠掌握自身疾病、護(hù)理等相關(guān)知識(shí)。通過及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施后得以改善。由此說明治療安全較高，護(hù)理效果較明顯。

綜上所述，在尋常型天皰瘡患者合并糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎中實(shí)施護(hù)理干預(yù)能夠保證治療效果，所以值得推廣采納。