某療養(yǎng)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理實(shí)踐

凌 靜，王 微，倪志垚，戚虎昶，張友琴

0 引 言

2019年6月國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號(hào))，共納入20種藥品。同年浙江省衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)浙江省第一批重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄的通知》(浙衛(wèi)辦發(fā)函〔2019〕21號(hào))，在國(guó)家目錄基礎(chǔ)上新增12個(gè)品種，同時(shí)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄定期動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)現(xiàn)用藥量異常時(shí)要及時(shí)開(kāi)展評(píng)估。加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為衛(wèi)生部門和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容[1-3]?？哲姾贾萏厍诏燄B(yǎng)中心承擔(dān)軍地患者的康復(fù)療養(yǎng)任務(wù)，由于康復(fù)?？凭哂忻黠@的學(xué)科特點(diǎn)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)為主的重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額及占比一直居高不下，加之早期對(duì)此類藥品缺乏有效的管控措施，不合理使用的問(wèn)題較為突出。近兩年，加強(qiáng)了重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管控及持續(xù)整改，各項(xiàng)指標(biāo)逐步得到改善?，F(xiàn)將情況介紹如下，旨在為療養(yǎng)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用管理提供經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)，促進(jìn)合理用藥。

1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理及使用中存在的主要問(wèn)題

1.1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品概念的界定《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號(hào))及《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào))，提出重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用藥品，落實(shí)重點(diǎn)監(jiān)控藥品等產(chǎn)品管理制度及跟蹤監(jiān)控制度。各地隨之陸續(xù)推出“輔助用藥目錄”及相關(guān)管理規(guī)定[4-6]。軍地對(duì)此類藥品均無(wú)明確定義和量化控制指標(biāo)，因此在判斷是否屬于輔助用藥時(shí)往往憑臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床藥師實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)帶來(lái)難度，也對(duì)后續(xù)該類藥品監(jiān)管帶來(lái)困惑。重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄的出臺(tái)是對(duì)既往“輔助用藥”概念界定和管理控制的一個(gè)明確依據(jù)。

1.2 重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理使用問(wèn)題突出我院收治的患者中，多為心血管疾病的亞急性期、骨關(guān)節(jié)疾病術(shù)后的康復(fù)矯治等病種?？祻?fù)治療主要包括理療、運(yùn)動(dòng)、針灸推拿、藥物治療等，住院周期較長(zhǎng)，患者和家屬為能達(dá)到更好的康復(fù)效果，對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)為主的藥品使用接受度較高，因此該類藥品用量大、金額占比高的現(xiàn)象較長(zhǎng)時(shí)間存在。不合理使用問(wèn)題集中在無(wú)適應(yīng)癥用藥、超劑量給藥、超療程用藥、重復(fù)用藥、不合理聯(lián)合使用多種藥品等。

1.3 重點(diǎn)監(jiān)控藥品缺乏有效監(jiān)管早期對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理理念、方式滯后，制度欠完善，缺乏有效監(jiān)管措施，對(duì)不合理使用的問(wèn)題僅停留在處方點(diǎn)評(píng)的層面，對(duì)個(gè)人及科室的處罰力度不大，僅管理人員重視，使用人員不以為然，未形成上下合力。缺乏有效的信息監(jiān)管系統(tǒng)，以事后監(jiān)管為主，未有效開(kāi)展事中監(jiān)管，監(jiān)管手段信息化程度低。

2 重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理的主要措施

2.1 構(gòu)建四級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制提升監(jiān)管效能院長(zhǎng)是全院合理用藥的第一責(zé)任人，站在政治高位嚴(yán)抓合理用藥管理，機(jī)關(guān)監(jiān)管獎(jiǎng)懲到位，藥學(xué)部門聯(lián)合信息部門及時(shí)提供監(jiān)管數(shù)據(jù)，臨床主任為科室第一責(zé)任人。構(gòu)建四級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，各部門各司其職，提升監(jiān)管效能。

2.2 完善管理制度和工作流程根據(jù)國(guó)家及省級(jí)文件，我院制訂《重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度》，整理修訂《重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄》，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)合理用藥監(jiān)督管理小組負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督工作。加強(qiáng)目錄內(nèi)藥品臨床應(yīng)用的全程管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師處方行為，制訂用藥細(xì)則，明確應(yīng)用條件和原則。完善《重點(diǎn)監(jiān)控藥品專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)實(shí)施辦法》《藥品監(jiān)測(cè)與預(yù)警制度》《綜合目標(biāo)責(zé)任制管理實(shí)施方案》等制度，強(qiáng)化按制度和工作流程開(kāi)展工作的意識(shí)，改變以往制度執(zhí)行不力，剛性不強(qiáng)的問(wèn)題。

2.3 加強(qiáng)臨床藥師參與度及信息監(jiān)管引進(jìn)合理用藥管理系統(tǒng)并對(duì)接醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)臨床用藥實(shí)時(shí)監(jiān)控，根據(jù)藥品的禁用、慎用等分級(jí)別設(shè)置用法用量的攔截權(quán)限，即時(shí)提醒開(kāi)方醫(yī)師不合理問(wèn)題，并需醫(yī)師確認(rèn)；制定《臨床藥師績(jī)效考核制度》，規(guī)定臨床藥師參與給藥方案的制定及臨床路徑的調(diào)整，重點(diǎn)監(jiān)控藥品醫(yī)囑審核覆蓋率100%，提升臨床藥師對(duì)合理用藥的參與度[7]；成立處方點(diǎn)評(píng)專家組及工作組，對(duì)納入重點(diǎn)監(jiān)控目錄中的全部藥品開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，每月通報(bào)點(diǎn)評(píng)結(jié)果。定期對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用及管理情況、指標(biāo)數(shù)據(jù)及變化趨勢(shì)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)進(jìn)行通報(bào)。

2.4 納入考評(píng)指標(biāo)落實(shí)獎(jiǎng)懲制度加強(qiáng)藥品供應(yīng)控制，原則上不接受重點(diǎn)監(jiān)控藥品的目錄引進(jìn)或臨時(shí)申請(qǐng)。在參照其他單位經(jīng)驗(yàn)措施基礎(chǔ)上[8-9]，加大監(jiān)測(cè)預(yù)警及處罰力度。每季度使用量異?；蛘呒径扰琶谝晃坏闹攸c(diǎn)監(jiān)控藥品停供、限量使用。對(duì)不合理用藥通報(bào)涉及的醫(yī)師及科室進(jìn)行績(jī)效扣款。將合理用藥數(shù)據(jù)指標(biāo)與臨床科室主任任期考評(píng)、崗位調(diào)整掛鉤，同時(shí)與醫(yī)師晉職晉級(jí)、評(píng)功評(píng)獎(jiǎng)、績(jī)效津貼、處方權(quán)限掛鉤，確保重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理工作落實(shí)到實(shí)處。

3 重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理成效

3.1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品消耗量大幅下降2019年起加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品綜合管理，重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)從2019年的18495降低至2020年的6726，降幅達(dá)63.63%。2020年全院使用金額排名前20名藥品中，重點(diǎn)監(jiān)控藥品消耗金額所占百分比為34.39%，較2019年的69.30%顯著降低，減少了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 合理用藥指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率增加藥占比是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)之一，也是衡量醫(yī)院綜合管理能力的重要指標(biāo)[10-11]。2019年藥占比為19.56%，監(jiān)管后2020年藥占比下降至9.99%。出院患者的次均藥品費(fèi)用也由2019年的9579.33元下降為2020年7716.48元。

3.3 重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用合理性提升2019年與2020年，含重點(diǎn)監(jiān)控藥品的出院病歷數(shù)分別為332份、119份，其中不合理病歷占比分別為34.04%和9.24%(χ2=27.010，P<0.001)。主要的問(wèn)題為聯(lián)合用藥不適宜、超療程用藥、超說(shuō)明書用藥等。不合理使用例數(shù)較多的藥品有注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、丹紅注射液、前列地爾注射液等。不合理問(wèn)題大幅下降,使用情況明顯改善。

4 討 論

4.1 提高政治站位純凈行業(yè)風(fēng)氣衛(wèi)生行政管理部門和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理日趨重視[12-13]。軍隊(duì)下發(fā)相關(guān)文件，要求嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及軍隊(duì)藥材相關(guān)的法律、法規(guī)，持續(xù)開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)整肅治理，重點(diǎn)抓好藥品合理使用，堅(jiān)持教育、制度、監(jiān)督、懲處貫通用力，上下聯(lián)動(dòng)、分級(jí)負(fù)責(zé)，純凈行業(yè)風(fēng)氣，促進(jìn)官兵藥材使用安全，提升部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。

4.2 完善評(píng)估指標(biāo)精準(zhǔn)科學(xué)監(jiān)管重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的一個(gè)新課題，既往的評(píng)估指標(biāo)也僅限于藥占比、金額排名前20名中重點(diǎn)監(jiān)控藥品排名及品種數(shù)、患者次均藥費(fèi)、重點(diǎn)監(jiān)控藥品DDDs等指標(biāo)，采取縱橫對(duì)比，評(píng)價(jià)改進(jìn)情況。當(dāng)前，國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中[14]，已將單一的藥占比指標(biāo)調(diào)整為6項(xiàng)合理用藥考核指標(biāo)，考核年度點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)的比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購(gòu)品種數(shù)占比、國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品使用比例等。能夠更加客觀、真實(shí)、精準(zhǔn)的反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥情況，為下一步合理用藥監(jiān)管工作提供依據(jù)。

4.3 聚焦合理用藥加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)藥學(xué)部門聯(lián)合醫(yī)訓(xùn)部門對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展重點(diǎn)監(jiān)控藥品專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括政策解讀、評(píng)價(jià)細(xì)則、案例分析、合理應(yīng)用等，提高醫(yī)師規(guī)范、合理、安全使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品的水平。加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，克服療養(yǎng)院臨床藥師人數(shù)配備不足問(wèn)題，提升臨床藥師處方點(diǎn)評(píng)、患者用藥教育及對(duì)臨床醫(yī)師用藥指導(dǎo)的能力。重點(diǎn)監(jiān)控目錄中的藥品并不是主要治療藥品，在實(shí)際使用中，其不合理使用問(wèn)題較為突出，加強(qiáng)管理對(duì)促進(jìn)合理用藥意義重大。在后續(xù)的藥事管理中，尚需持續(xù)用力，最大限度降低重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用占比及不合理使用問(wèn)題。

5 結(jié) 語(yǔ)

重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床濫用問(wèn)題在各地各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在，國(guó)家加強(qiáng)此類藥品的管理措施，對(duì)保證臨床用藥的安全、合理、有效，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面意義重大，重點(diǎn)監(jiān)控藥品“不求有功、但求無(wú)過(guò)”的治療效果與其動(dòng)輒百億的藥品銷售金額不相匹配[15]。隨著國(guó)家及各省重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄的提出，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也陸續(xù)完善監(jiān)管措施，將進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)合理用藥。