飛行員腎結(jié)石防治措施和飛行醫(yī)學(xué)鑒定

劉 珺，楊曉明，鄧 略，張向陽，紀(jì) 筠，吳君賢，陳 英，李建業(yè)

0 引 言

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病，近年來其全球發(fā)病率在逐步增加。我國也是結(jié)石病高發(fā)區(qū)，根據(jù)最近的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國腎結(jié)石發(fā)病率為5.8%[1]。腎結(jié)石患者可無明顯癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)腰部疼痛，合并感染時(shí)會(huì)有尿路刺激癥狀、發(fā)熱等，如腎結(jié)石排至輸尿管會(huì)出現(xiàn)腹部或腰部疼痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腎絞痛。腎結(jié)石也是飛行人員多發(fā)疾病，絕大多數(shù)為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，體積小，長徑多在2～8 mm，發(fā)現(xiàn)時(shí)并無臨床癥狀。但結(jié)石如果排至輸尿管，誘發(fā)腎絞痛發(fā)作，有導(dǎo)致飛行員空中失能的風(fēng)險(xiǎn)。盡管因腎結(jié)石導(dǎo)致飛行員飛行操作失能比率極低(每年約4.4‰)，但腎絞痛發(fā)作時(shí)對(duì)飛行操作會(huì)產(chǎn)生很大影響，易引發(fā)飛行安全事故。在美國，飛行員只要曾經(jīng)或現(xiàn)在患有腎結(jié)石，均有可能被停飛[2]。本文將介紹飛行員腎結(jié)石發(fā)病情況、發(fā)病原因、防治措施和醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)。

1 飛行員腎結(jié)石發(fā)病情況

美軍對(duì)飛行員腎結(jié)石發(fā)病情況進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)30～54歲是發(fā)病高危年齡段[3]。我軍飛行員腎結(jié)石絕大多數(shù)為體檢發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石，是導(dǎo)致飛行員醫(yī)學(xué)鑒定飛行暫不合格的常見疾病，另腎乳頭鈣斑作為腎結(jié)石的前期病變，很可能進(jìn)一步發(fā)展為腎結(jié)石，也需引起重視。雖然我國尚無飛行員腎結(jié)石總體發(fā)病率的報(bào)道，但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我軍飛行員疾病譜中，泌尿系統(tǒng)疾病占第五位[4]，而在飛行員泌尿系統(tǒng)疾病中，腎結(jié)石占絕大多數(shù)。此外，根據(jù)空軍特色醫(yī)學(xué)中心的統(tǒng)計(jì)，腎結(jié)石占飛行人員住院疾病譜第七位，居泌尿外科住院疾病譜第一位[5]。

2 飛行員腎結(jié)石發(fā)病原因

腎結(jié)石產(chǎn)生的主要機(jī)理是尿液中的礦物質(zhì)或代謝物濃度過高，形成了結(jié)晶，結(jié)晶長年累月逐漸積累，形成腎結(jié)石。飛行員腎結(jié)石產(chǎn)生的主要原因：一是液體攝入不足，對(duì)我軍飛行員腎結(jié)石病例的研究結(jié)果顯示每日較少的飲水量是腎結(jié)石發(fā)病危險(xiǎn)因素[6]，此外戰(zhàn)斗機(jī)飛行座艙溫度較高，飛行過程中或日常體能訓(xùn)練中出汗較多，增加了飛行員體液的流失，如果不能及時(shí)補(bǔ)水達(dá)到理想的液體攝入量，導(dǎo)致尿液濃縮，會(huì)增加結(jié)石生成的風(fēng)險(xiǎn)；二是飛行員膳食中高動(dòng)物蛋白比例較高[7]，部分飛行員高鹽膳食攝入過多，都會(huì)促進(jìn)結(jié)石生長，有研究顯示飛行員腎結(jié)石的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與每日動(dòng)物蛋白攝入量呈正相關(guān)[6]；三是部分飛行員有飲濃茶(紅茶)、咖啡、可樂的習(xí)慣，也是導(dǎo)致結(jié)石生成的不利因素。另據(jù)空軍特色醫(yī)學(xué)中心前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，飛行環(huán)境中重力加速度也是可能促進(jìn)結(jié)石生成的誘因[8]。

3 飛行員腎結(jié)石的治療

根據(jù)泌尿外科?？浦改蟍9]，腎結(jié)石的治療主要包括排石治療和外科治療，后者主要包括體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。在一般人群，對(duì)于5～10 mm的結(jié)石可采取以多飲水+藥物治療+適度運(yùn)動(dòng)為主的排石治療的方式，4 mm以下的腎結(jié)石通常無需治療，僅需定期隨訪。飛行人員腎結(jié)石多為體檢發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)<10 mm，但并不意味著其治療方式可照搬一般人群：首先，4 mm以下的結(jié)石也有誘發(fā)腎絞痛并導(dǎo)致飛行失能的風(fēng)險(xiǎn)[10]，因此也需給予積極治療；第二，長徑<10 mm的結(jié)石，雖然可采用排石治療的方式，但有相當(dāng)比例的患者短期內(nèi)結(jié)石無法排除，需長時(shí)間的地面觀察，脫離飛行崗位，另有部分患者采用保守排石治療的方式并不能達(dá)到滿意的效果。所以對(duì)飛行員腎結(jié)石患者，建議及早給予積極的外科干預(yù)治療。

因飛行員腎結(jié)石發(fā)現(xiàn)時(shí)均較小，外科治療應(yīng)首選創(chuàng)傷最小的ESWL。但是，并非所有患者結(jié)石都可通過ESWL治愈，有些需進(jìn)一步接受微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療。國外有學(xué)者對(duì)比了體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)治療飛行員泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治愈率，認(rèn)為ESWL首次治療凈石率略低，微創(chuàng)腔鏡技術(shù)既能提高首次凈石率，又能減少停飛時(shí)間，因此建議將其作為飛行員泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療的首選。輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)近10余年逐漸發(fā)展成熟并在臨床普及，其柔韌的鏡體可通過人體自然腔道進(jìn)入腎，通過鈥激光碎石、網(wǎng)籃套石取凈腎臟內(nèi)部結(jié)石，真正做到“不開刀、不打洞”即可清除腎結(jié)石。隨著微創(chuàng)手術(shù)的成熟與應(yīng)用，幾乎所有飛行員腎結(jié)石患者均能得到滿意的療效[11]。近年來，我中心也已將微創(chuàng)腔鏡手術(shù)成熟應(yīng)用于飛行員腎結(jié)石的治療，并取得了較為滿意的治療效果，其中輸尿管軟鏡技術(shù)已經(jīng)成為用于治療ESWL失敗的飛行員腎小結(jié)石的首選微創(chuàng)腔鏡手術(shù)方式[12]。雖然ESWL對(duì)飛行員腎結(jié)石總體治愈率較低，但因其不需麻醉、創(chuàng)傷最小，仍應(yīng)將其外科治療的首選，治療失敗的患者，再選擇輸尿管軟鏡進(jìn)行治療。2009年至2019年，空軍特色醫(yī)學(xué)中心對(duì)71例/次飛行員腎結(jié)石患者實(shí)施了輸尿管軟鏡手術(shù)治療，飛行機(jī)種涵蓋了殲擊機(jī)、運(yùn)輸機(jī)、教練機(jī)和直升機(jī)，均取得滿意治療效果，術(shù)后所有飛行員?？漆t(yī)學(xué)鑒定飛行合格(個(gè)別飛行員因合并其他疾病醫(yī)學(xué)鑒定飛行暫不合格)。

輸尿管軟鏡技術(shù)不僅可有效治療腎結(jié)石，與CT檢查相結(jié)合還可對(duì)腎乳頭鈣斑進(jìn)行有效的鑒別診斷。腎乳頭鈣斑又被稱為Randall斑，是腎乳頭粘膜下的鈣質(zhì)沉著，并非腎集合系統(tǒng)的游離結(jié)石，短期內(nèi)不會(huì)飛行安全造成影響。既往，微創(chuàng)腔鏡技術(shù)尚未應(yīng)用于腎結(jié)石的治療時(shí)，僅僅依靠超聲和CT檢查難以將腎臟小結(jié)石和腎乳頭鈣斑進(jìn)行有效區(qū)分，會(huì)導(dǎo)致該類患者不必要的停飛。通過輸尿管軟鏡檢查可以明確的區(qū)分術(shù)前影像學(xué)檢查難以診斷的結(jié)石與鈣化，因此對(duì)于既往保守治療無效而停飛的“腎結(jié)石”飛行員(尤其是長徑<4 mm的患者)，在應(yīng)用輸尿管軟鏡技術(shù)確診為腎乳頭鈣斑之后，避免了其不必要的停飛。近5年，我們對(duì)14例單座戰(zhàn)斗機(jī)飛行員實(shí)施了輸尿管軟鏡手術(shù)，結(jié)合術(shù)前、術(shù)后的CT檢查，明確診斷為腎乳頭鈣斑。經(jīng)過專家組的討論，對(duì)該組患者在密切隨訪下準(zhǔn)予特許飛行。隨訪期間，所有患者均安全飛行，這也是飛行員腎結(jié)石空勤保障工作的一項(xiàng)重要突破[13]。

4 飛行員腎結(jié)石患者健康管理

腎結(jié)石即便治愈，遠(yuǎn)期仍有較高的復(fù)發(fā)率。因此，明確患者的結(jié)石成分并以此作為依據(jù)制定健康管理方案，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率也是維護(hù)患者健康的重要環(huán)節(jié)。飛行員腎結(jié)石成分為草酸鈣結(jié)石或是以草酸鈣為主的混合型結(jié)石，因此應(yīng)主要以預(yù)防草酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)為理論基礎(chǔ)、綜合考慮其日常生活和工作特點(diǎn)制定健康管理方案[14]：保證補(bǔ)液量，使每日尿量在2L以上，尿比重低于1.01，同時(shí)應(yīng)避免攝入過多的咖啡、紅茶和可樂等；注意科學(xué)補(bǔ)液，每日按時(shí)間點(diǎn)均衡攝入，注意睡前補(bǔ)水；攝入正常鈣質(zhì)含量的飲食，不要過度補(bǔ)鈣，每日鈣的攝入量應(yīng)為1～1.2 g；限制食物中草酸、高鈉(每日應(yīng)少于2 g)和動(dòng)物蛋白質(zhì)[每日限制在0.8～1.0 g/(kg·d)]的攝入量，對(duì)合并高尿酸血癥的患者，還應(yīng)避免高嘌呤膳食；控制體重，使體重指數(shù)在24以下；增加水果、蔬菜、粗糧及纖維素膳食的攝入，保持飲食營養(yǎng)平衡。

5 飛行員腎結(jié)石醫(yī)學(xué)鑒定

根據(jù)我軍現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)單座機(jī)和教練機(jī)飛行員，結(jié)石必須治愈才能重返飛行崗位。現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)頒布于1996年，因當(dāng)時(shí)缺乏微創(chuàng)腔鏡技術(shù)手段，部分飛行員患者即便經(jīng)過長期治療，腎仍然殘留難以治愈的小結(jié)石。由于在空中進(jìn)行飛行操作的飛行員因結(jié)石導(dǎo)致腎絞痛發(fā)作時(shí)，無法進(jìn)行藥物干預(yù)，所以對(duì)于結(jié)石尚未完全根除的飛行員，不能單獨(dú)飛行。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)成熟應(yīng)用于飛行員腎結(jié)石的治療，腎內(nèi)部游離結(jié)石基本都能在鏡下直接被取出，避免了單座機(jī)飛行員因結(jié)石改飛雙座機(jī)的情況。

如前文所述，通過軟鏡檢查發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)比例CT診斷為腎小結(jié)石(長徑<4 mm)的飛行員患者實(shí)際為腎乳頭鈣斑，鈣斑雖然為結(jié)石的前體，但是位于黏膜下或與黏膜緊密融合，短期內(nèi)不會(huì)脫落形成游離結(jié)石，也不會(huì)對(duì)飛行安全造成影響，近年來，對(duì)部分明確診斷為腎乳頭鈣斑的單座機(jī)飛行員進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估后準(zhǔn)予特許飛行[13]。鈣斑進(jìn)展、脫落形成游離結(jié)石是一個(gè)長期的過程，對(duì)于這類飛行員進(jìn)行長期的管理與監(jiān)測非常重要。除對(duì)該類飛行員實(shí)行嚴(yán)格的健康管理方案以降低鈣斑發(fā)展成為游離結(jié)石的幾率，同時(shí)還需進(jìn)行密切隨診，每半年行泌尿系統(tǒng)CT平掃檢查觀察鈣斑變化，如鈣斑數(shù)量、位置和體積發(fā)生變化，有可能發(fā)展為游離結(jié)石時(shí)，需重新對(duì)飛行員進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。美軍已經(jīng)制定了飛行員腎結(jié)石的特許醫(yī)學(xué)鑒定流程，其飛行員如果患有殘余腎結(jié)石，可能會(huì)根據(jù)情況被特許飛行,根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約68%的飛行員治療后被準(zhǔn)予特許飛行[15]。但目前我軍尚未頒布針對(duì)腎結(jié)石的特許飛行醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，相信隨著病例資料和經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累，在不久的將來相對(duì)應(yīng)的醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)更加細(xì)化與完善。