秦家云 趙新美 吳春燕 李 鷹 馬錦琪 錢 麗 丁 炎
胎兒生長受限(fetal growth restriction,F(xiàn)GR)是胎兒宮內(nèi)死亡、新生兒發(fā)病和死亡的獨立危險因素[1]。根據(jù)FGR發(fā)生時間,可分為早發(fā)型(<32周)和晚發(fā)型(≥32周)。于中孕期預(yù)測晚發(fā)型FGR成為目前學(xué)者關(guān)注的熱點。有學(xué)者[2]提出應(yīng)用三維超聲測量胎兒部分肢體體積可為超聲估測胎兒體質(zhì)量(estimated fetal weight,EFW)提供重要價值。本研究擬應(yīng)用三維容積超聲測量妊娠23~24周胎兒上臂中段50%的體積(fractional arm volume,AVol)和大腿中段50%的體積(fractional thigh volume,TVol),并與同期二維超聲參數(shù)比較,探討其預(yù)測晚發(fā)型FGR的應(yīng)用價值。
選取2018年1月至2019年12月在我院行產(chǎn)前檢查并于出生后最終確診為晚發(fā)型FGR[3]的產(chǎn)婦74例(病例組),年齡20~38歲,平均(28.4±5.6)歲;分娩時孕34~38周,平均孕(36.2±2.5)周。另選取同期正常產(chǎn)婦200例(對照組),年齡20~38歲,平均(28.1±4.9)歲;分娩時孕37~42周,平均孕(38.8±1.9)周。兩組均為單胎分娩,且排除染色體畸形和胎兒畸形等因素造成的FGR。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有入選者均能確保孕周的準(zhǔn)確性;②均有完整的超聲檢查資料,其中三維超聲測量胎兒部分肢體體積均于孕23~24周完成;③可追溯妊娠結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn):①多胎妊娠;②染色體異?;蛱夯?;③早發(fā)型FGR;④妊娠期高血壓癥、肥胖癥、母體孕前和孕時有內(nèi)分泌與代謝性疾?。ㄌ悄虿?、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征等)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有孕婦及家屬均知情同意。
使用三星XW 80 A彩色多普勒超聲診斷儀,CV1-8 A容積探頭,頻率1~8 MHz。孕婦取仰臥位,平靜呼吸,選擇胎兒標(biāo)準(zhǔn)切面,規(guī)范化測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度,自動生成EFW 1;然后使用三維容積超聲5DLimb Vol技術(shù)測量,沿著胎兒上臂和大腿分別行長軸矢狀面掃查,自動生成胎兒AVol和TVol,連續(xù)測量3次,取平均值。EFW 1聯(lián)合AVol生成EFW 2;EFW 1聯(lián)合TVol生成EFW 3。
病例組與對照組年齡、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度,以及EFW1、EFW2、EFW3比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。病例組Avol和Tvol均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1和圖1,2。
ROC曲線分析顯示,AVol截斷值為4.5 ml時預(yù)測妊娠23~24周晚發(fā)型FGR的曲線下面積為0.70,敏感性為63.5%,特異性為89.4%,準(zhǔn)確率為81.4%;TVol截斷值為9.4 ml時預(yù)測晚發(fā)型FGR的曲線下面積為0.74,敏感性為69.4%,特異性為88.1%,準(zhǔn)確率為83.2%。二者曲線下面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見圖3。AVol聯(lián)合TVol預(yù)測晚發(fā)型FGR的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為79.0%、94.8%及90.1%均高于二者單獨診斷效能。
表1病例組與對照組二維超聲及三維容積超聲參數(shù)比較(±s)
AVol:上臂中段50%的體積;TVol:大腿中段50%的體積;EFW:胎兒體質(zhì)量
組別病例組對照組t值P值二維超聲參數(shù)(mm)雙頂徑57.4±2.2 58.7±1.3 0.37 0.76頭圍214.2±9.3 217.3±6.4 0.98 0.55腹圍180.7±9.4 185.3±6.3 0.83 0.68股骨長度41.9±3.5 42.4±2.1 0.90 0.61三維容積超聲參數(shù)AVol(ml)4.7±1.5 5.4±0.9 7.51 0.04 TVol(ml)9.3±1.8 11.9±2.1 9.53 0.01 EFW1(g)648.3±33.7 669.1±42.5 1.86 0.42 EFW2(g)645.9±47.3 673.4±56.2 2.34 0.11 EFW3(g)664.5±39.5 681.9±47.4 2.02 0.14
FGR是圍產(chǎn)期發(fā)病及死亡的主要原因,也是新生兒健康的危險因素。如能及早預(yù)測FGR發(fā)病風(fēng)險,將有助于及時治療,降低后期并發(fā)癥。尋找預(yù)測FGR的臨床指標(biāo)是目前圍產(chǎn)學(xué)研究熱點。2019年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會[1]有關(guān)FGR指南強調(diào)了EFW診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要性。目前臨床常用的預(yù)測EFW的模型主要基于超聲測量的數(shù)據(jù),包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度等二維超聲參數(shù),主要依賴胎兒骨骼發(fā)育情況來估算EFW。胎兒軟組織也是EFW的重要組成部分,是胎兒能量儲備的重要器官。產(chǎn)前評估胎兒軟組織情況,不僅提高估算EFW的準(zhǔn)確性,更能反映胎兒的營養(yǎng)狀況,為臨床決策提供證據(jù)。但有學(xué)者[4]指出僅通過測量胎兒大腿厚度或周長、腹部皮下組織厚度等參數(shù)評估胎兒軟組織情況并不妥,因為這些參數(shù)均受胎兒體位及孕婦自身條件限制,重復(fù)性較差。部分肢體體積是新近提出的基于三維容積超聲的新參數(shù),其是指包括脂肪、肌肉和部分骨骼在內(nèi)的上臂和大腿中段50%的體積(AVol和TVol),可以立體反映胎兒肢體軟組織情況,從而避免對兩端關(guān)節(jié)處不規(guī)則體邊界的描記。本研究所采用的三維容積超聲5D Limb Vol技術(shù)測量,與手動測量相比,計算機輔助軟件完成的測量速度更快,減少對操作者的依賴性,可重復(fù)性高,使將軟組織成分添加到EFW估算過程中成為可能。操作系統(tǒng)基于長軸長度、短軸長度和肢體中心坐標(biāo)應(yīng)用圖像轉(zhuǎn)換方法,轉(zhuǎn)換后的圖像用于執(zhí)行全局優(yōu)化技術(shù),以確定最佳肢體軟組織邊界,系統(tǒng)重建獲得三維容積聲像圖[5],既往研究[6]亦認為該參數(shù)在不同觀察者間重復(fù)性較好。本研究主要目的是分析孕中期AVol和TVol能否預(yù)測晚發(fā)型FGR。
本研究發(fā)現(xiàn)兩組孕23~24周EFW和腹圍比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,說明中孕期所測EFW和腹圍無法診斷晚發(fā)型FGR,與Rad等[7]報道相符。晚發(fā)型FGR中孕期EFW屬正常范圍,否則為早發(fā)型FGR。本研究結(jié)果顯示,兩組常規(guī)二維超聲參數(shù)EFW 1及其聯(lián)合AVol或TVol所得EFW2或EFW3比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,可能是因為聯(lián)合AVol或TVol所得EFW2或EFW3,相對于常規(guī)二維超聲參數(shù)AVol或TVol所占的EFW中的影響系數(shù)小,因此EFW2或EFW3并不能客觀反映胎兒皮下脂肪等軟組織情況。
本研究中病例組孕23~24周的AVol和TVol均顯著低于對照組(均P<0.05),預(yù)測晚發(fā)型FGR的ROC曲線下面積為0.70和0.74,是一種早期、無創(chuàng)預(yù)測晚發(fā)型FGR的可靠方法,二者聯(lián)合預(yù)測的準(zhǔn)確率達到90.1%。Rad等[7]認為當(dāng)孕中期存在胎兒營養(yǎng)不足,肝臟首先分解儲存胎兒體內(nèi)的糖原以保證心、腦、骨骼等重要器官的營養(yǎng),孕中期胎兒糖原主要存儲于四肢軟組織和肝臟內(nèi),AVol和TVol可反映46.1%的體脂百分比的變化,而腹圍和EFW僅能反映24.8%和30.4%。故妊娠中期以AVol和TVol評價胎兒宮內(nèi)生長狀況較同期腹圍和EFW更敏感。本研究結(jié)果顯示,AVol聯(lián)合TVol預(yù)測晚發(fā)型FGR的敏感性(79.0%)高于二者單獨應(yīng)用,提示病例組AVol和TVol也存在不一致性。因此在中孕期依靠AVol和TVol預(yù)測晚發(fā)型FGR需要多參數(shù)分析,不能僅以單一參數(shù)作為診斷指標(biāo)。晚發(fā)型FGR病因主要與胎盤有關(guān)[8],但中孕期時胎盤尚未成熟,除能觀察胎盤形態(tài)和位置以外,其余方面監(jiān)測起來比較困難,因此孕中期胎兒AVol和TVol預(yù)測價值十分重要。
綜上所述,妊娠23~24周胎兒的AVol和TVol可作為預(yù)測晚發(fā)型FGR的特征性指標(biāo)。應(yīng)用三維容積超聲測量AVol和TVol方法方便,數(shù)據(jù)容易獲得,自動計算更快捷,為臨床提前預(yù)防、治療提供依據(jù)和參考。但本研究樣本量少,入組病例中可能存在部分健康的小于胎齡兒,且未將孕婦其他臨床資料納入對比,可能存在選擇偏倚。今后需擴大樣本量進行更為細化的研究。