柴娜，郎小娥

精神分裂癥是一種高自殺風(fēng)險(xiǎn)的精神疾病，其患者自殺未遂的終生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到25%～50%[1]，完成自殺的終生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到5%[2]。精神分裂癥與14.5年的潛在壽命損失相關(guān)，其總體加權(quán)預(yù)期平均壽命是64.7歲，男性低于女性[3]。在最脆弱時(shí)期接受早期干預(yù)服務(wù)的精神分裂癥患者自殺率明顯低于未接受該服務(wù)的患者，并且這種益處可長(zhǎng)期持續(xù)[4]。因此早期識(shí)別其自殺風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行早期干預(yù)至關(guān)重要。根據(jù)既往對(duì)精神分裂癥自殺危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果[1,5-6]，本綜述將從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、精神癥狀、自知力、自殺意念及自殺未遂史、創(chuàng)傷史、遺傳和基因這六自殺危險(xiǎn)因素進(jìn)行闡述。

1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)

1.1 年齡 年齡是首發(fā)精神分裂癥患者自殺的危險(xiǎn)因素，受到發(fā)病特點(diǎn)和社會(huì)因素的共同影響。精神分裂癥患者的發(fā)病高峰期是在青春期晚期和成年早期，完全自殺更多發(fā)生在其較年輕的時(shí)候(大約30歲)[5]。這是由于較年輕的精神分裂癥患者會(huì)出現(xiàn)更加嚴(yán)重的精神癥狀，預(yù)后更差，神經(jīng)發(fā)育理論也支持這個(gè)觀點(diǎn)[7]。而且這一時(shí)期是職業(yè)發(fā)展和個(gè)人社會(huì)關(guān)系的關(guān)鍵時(shí)期，精神狀態(tài)惡化和生活質(zhì)量下降會(huì)使其面臨就業(yè)率低和無法建立個(gè)人社會(huì)關(guān)系的問題，這也會(huì)增加其自殺風(fēng)險(xiǎn)[8]。此外，50歲以上的精神分裂癥患者也存在較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)[6]。與同齡人相比，患有精神分裂癥的社區(qū)老年人存在失業(yè)率升高、日?；顒?dòng)表現(xiàn)不佳和社會(huì)孤立等問題，而且這會(huì)隨著年齡的增加進(jìn)一步惡化，影響其社會(huì)功能，這些因素與其癥狀的相互作用會(huì)增加其自殺風(fēng)險(xiǎn)[9]。

1.2 性別差異 研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者完成自殺的風(fēng)險(xiǎn)和男性相關(guān)[1]。與女性精神分裂癥患者相比，男性精神分裂癥患者存在發(fā)病年齡早以及更嚴(yán)重的社會(huì)功能障礙，對(duì)家庭運(yùn)作的貢獻(xiàn)小，酗酒和藥物濫用比例高，對(duì)藥物的依從性差，出現(xiàn)沖動(dòng)行為時(shí)更難以控制，更容易出現(xiàn)獨(dú)居的情況[10-11]。家庭以及社會(huì)支持不佳可能是其預(yù)后不良的原因。

2 精神癥狀

2.1 陽性癥狀 一些研究支持陽性癥狀，即幻覺和妄想是精神分裂癥患者的自殺危險(xiǎn)因素[12-13,6]。研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的自殺行為與命令性幻聽之間顯著相關(guān)[13]。命令性幻聽通過聲音定向使精神分裂癥患者傷害自己，誘導(dǎo)出自殺意念及行為[14]。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為隨之而來的痛苦和消極情緒才是其自殺的真正原因[15-16]。根據(jù)貝克自殺認(rèn)知理論，從認(rèn)知的角度來看，幻覺和妄想可以作為個(gè)體賦予意義的事件，這會(huì)導(dǎo)致消極的情緒和行為反應(yīng)，如情緒低落、絕望或自殺的想法和行為[12]。

2.2 抑郁及絕望 抑郁、絕望癥狀是精神分裂癥的自殺危險(xiǎn)因素[1]。首次及近期發(fā)作的精神分裂癥患者的抑郁癥狀與生活質(zhì)量、適應(yīng)力及恢復(fù)力的降低相關(guān)[17]。合并抑郁癥狀的精神分裂癥患者更有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、物質(zhì)濫用以及藥物治療依從性差，這些額外負(fù)面事件解釋了抑郁癥狀與之后自殺行為之間的聯(lián)系[18]。與精神分裂癥患者完成自殺最為相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括治療依從性差和絕望感[1]。對(duì)于疾病和生活環(huán)境感覺到絕望的個(gè)體更容易自殺，有終生自殺企圖的精神分裂癥患者表現(xiàn)出更加明顯、頻繁、持續(xù)的絕望感[19]。

3 自知力

精神分裂癥患者自知力和自殺風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。精神疾病自知力是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，精神分裂癥患者在首次確診后的3年內(nèi)，自知力提升或者下降都與自殺風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)，尤其是自知力的惡化[20]。缺乏自知力可以被視為對(duì)精神疾病經(jīng)歷進(jìn)行痛苦評(píng)估的一種防御機(jī)制，并與精神疾病癥狀的嚴(yán)重程度及自我紊亂有關(guān)[21]。嚴(yán)重的精神癥狀導(dǎo)致缺乏自知力，而缺乏自知力預(yù)示著精神分裂癥患者較差的治療依從性和治療配合水平差，進(jìn)而可導(dǎo)致精神癥狀加重，社會(huì)功能受損[22]。

另外有研究認(rèn)為精神分裂癥患者的自殺未遂與高水平的自知力顯著相關(guān)[23]。精神分裂癥患者高水平的自知力預(yù)示著自我形象的負(fù)面改變(從健康的人轉(zhuǎn)變?yōu)樯〉娜?、意識(shí)到精神障礙的后果以及隨之而來的恥辱，自我貶低，進(jìn)而出現(xiàn)更多抑郁癥狀、消極觀念[24]。然而，一項(xiàng)對(duì)146例首發(fā)精神分裂癥患者治療開始至1年的隨訪結(jié)果顯示隨訪期間自知力好轉(zhuǎn)是精神疾病患者自殺行為的保護(hù)因素，隨訪期間自知力好轉(zhuǎn)預(yù)示著精神分裂癥患者癥狀的緩解和社會(huì)功能的恢復(fù)，自知力的喪失反而會(huì)增加其自殺風(fēng)險(xiǎn)[25]。

4 自殺意念和自殺未遂史

精神分裂癥患者的自殺意念和自殺未遂史與其自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)[1,5]。對(duì)521例首發(fā)精神分裂癥患者的3年間自殺意念的最佳模型顯示3條軌跡：61%的患者自殺意念緩慢下降;33%的患者自殺意念隨時(shí)間保持穩(wěn)定；6%的患者自殺意念的更加頻繁及惡化。相比自殺意念下降組，后兩組在5年和10年隨訪中報(bào)告的自殺風(fēng)險(xiǎn)是其3～4倍，后兩組患者報(bào)告的抑郁、絕望、幻覺、妄想水平更高，病情重、治療效果不佳也可能在其中發(fā)揮了作用[23]。

自殺未遂是一種更嚴(yán)重的自殺相關(guān)行為，與精神分裂癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，近60%存在自殺意念的患者在隨后的1年內(nèi)出現(xiàn)自殺未遂行為，相比普通人，他們會(huì)更傾向于采取更加暴力、致命的方式[26]。

5 創(chuàng)傷史

研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的童年創(chuàng)傷史會(huì)增加其自殺風(fēng)險(xiǎn)[6]。兒童期受到虐待是其自殺未遂的強(qiáng)烈獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]。創(chuàng)傷史會(huì)使精神分裂癥患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的抑郁癥狀、更嚴(yán)重的攻擊行為，以及社會(huì)功能受損[28]，更容易產(chǎn)生絕望感，而絕望感會(huì)增加這些患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)[27]。此外，首發(fā)精神分裂癥患者的童年創(chuàng)傷與較低的家庭及社會(huì)關(guān)系滿意度有關(guān)，其發(fā)育早期的社會(huì)功能較差與青春期早期開始的學(xué)習(xí)功能較差有關(guān)[29]。

6 遺傳和基因

經(jīng)歷了從候選基因的篩選到全基因組關(guān)聯(lián)研究的過程，目前研究仍在不斷探尋精神分裂癥的自殺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的候選基因及遺傳標(biāo)記。目前研究較廣泛的候選基因包括：5-羥色胺受體候選基因如5-羥色胺2A受體中的單核苷酸多態(tài)性rs-6313(T102C)和rs6311(A1438G)、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因以及共同功能啟動(dòng)子多態(tài)性、色氨酸羥化酶基因，以及單胺氧化酶A、鄰苯二酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶以及下丘腦-垂體-腎上腺相關(guān)基因[8,26]。但是這些基因改變背后的調(diào)控因素尚未完全被揭曉。目前與自殺相關(guān)的基因表達(dá)調(diào)控研究主要集中在DNA的甲基化，基于轉(zhuǎn)錄因子及由其調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)錄因子及基因構(gòu)建的定向關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)研究可能會(huì)對(duì)自殺與大腦基因差異性表達(dá)提供新的見解。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，自殺死亡的精神分裂癥患者的定向相關(guān)網(wǎng)絡(luò)包含參與晝夜節(jié)律周期(CRY1,PER2)和細(xì)胞增值(SMAD4,MAPK13，MAPK14)的基因，而非自殺死亡的精神分裂癥患者中包含了參與免疫功能(CEBPE,STAT5B,CREBBP)的基因[30]。

7 結(jié)論

由于精神分裂癥患者的自殺是多個(gè)危險(xiǎn)因素相互作用的結(jié)果，不同危險(xiǎn)因素對(duì)不同精神分裂癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)貢獻(xiàn)度也是不同的，因此預(yù)測(cè)精神分裂癥的自殺風(fēng)險(xiǎn)仍具挑戰(zhàn)。但是理解這些危險(xiǎn)因素將有助于臨床上對(duì)其自殺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并及早采取干預(yù)措施。值得注意的是，本文沒有探討不同國(guó)家、地域、種族、社會(huì)文化、宗教信仰、社會(huì)生活水平等問題，盡管這些因素可以在一定程度上解釋精神分裂癥患者的自殺行為。