王麗雨，王立柱，高善語，嚴力維

【提要】 針灸作為我國一種傳統(tǒng)的中醫(yī)特色療法，歷史悠久，被廣泛應(yīng)用于臨床。目前研究發(fā)現(xiàn)，針灸療法在胃腸道中發(fā)揮著重要作用，尤其是在調(diào)節(jié)腸道菌群、保護和修復(fù)胃腸黏膜、調(diào)節(jié)胃腸動力方面效果顯著，是治療胃腸道及由此引發(fā)的其他疾病的較好選擇。近年來研究發(fā)現(xiàn)針灸可通過神經(jīng)、體液、免疫等多種調(diào)節(jié)機制而在胃腸道中發(fā)揮作用，且每種作用都有各自不同的特點。由于動物實驗和科學(xué)技術(shù)的局限性，一些相關(guān)作用及機制尚不明確，對更多作用和機制的探索以及多種機制之間的相互作用應(yīng)是未來的研究方向。

隨著社會發(fā)展和生活方式的轉(zhuǎn)變，胃腸道相關(guān)疾病的發(fā)病率逐年上升，在給患者帶來巨大痛苦的同時嚴重影響著患者的生活質(zhì)量，已經(jīng)成為嚴重的公共衛(wèi)生問題［1］。因此有必要選擇一種在各方面都表現(xiàn)優(yōu)異的治療方式。針灸療法本身具有操作方便、痛苦小等優(yōu)點［2］，易于被廣大臨床醫(yī)師及患者所接受，且在調(diào)節(jié)胃腸道方面不良反應(yīng)少、療效顯著，在治療胃腸道相關(guān)疾病方面具有廣闊的應(yīng)用前景。研究發(fā)現(xiàn)針灸療法可在菌門水平恢復(fù)多種疾病患者腸道菌群的多樣性、保護和修復(fù)被多種因素破壞的胃腸黏膜、在調(diào)節(jié)胃腸動力方面發(fā)揮著雙向調(diào)節(jié)的作用，目前已被應(yīng)用于治療多種胃腸道疾病，如功能性消化不良、腸易激綜合征、艾滋病腹瀉等［3－4］。近年來在探尋其作用效果的同時，研究的內(nèi)容也逐漸擴展到其作用機制上來，現(xiàn)本文就目前對針灸在胃腸道中的作用及機制的相關(guān)研究成果進行總結(jié)概括，指出其中存在的不足，以期為今后的研究開展提供參考。

1 胃腸道與疾病

胃腸道是消化系統(tǒng)的重要組成部分，包括胃、小腸、大腸三部分，主要負責(zé)飲食物的消化和吸收，胃腸道的正常運動保證了食物的機械消化和在胃腸道中的前進速度，腸道菌群的多樣性和胃腸黏膜的完整性又是胃腸發(fā)揮消化吸收作用的前提，因此胃腸動力異常、腸道菌群失調(diào)以及胃腸黏膜損傷均可導(dǎo)致胃腸道出現(xiàn)異常，而胃腸道功能異常則可能導(dǎo)致全身疾病的發(fā)生。從胃腸的動力、菌群、黏膜三個方面細化來講，胃腸動力障礙可導(dǎo)致功能性消化不良［5］、胃腸動力亢進則可導(dǎo)致腹瀉型腸易激綜合征［6］；胃中攜帶細胞毒素的幽門螺旋桿菌可損傷胃黏膜上皮細胞產(chǎn)生炎癥，加之胃黏膜受到胃蛋白酶的消化作用和胃酸的腐蝕作用，久而久之胃黏膜遭到破壞，此過程被證實參與了慢性胃炎、胃潰瘍等胃病的形成［7－8］；另外腸道內(nèi)菌群失調(diào)又可導(dǎo)致消化吸收出現(xiàn)異常，進而可能與一些全身性疾病的發(fā)生有關(guān)聯(lián)。有研究指出腸道菌群的變化可使腸道內(nèi)葡萄糖合成量發(fā)生改變，且腸道菌群的數(shù)量和比例與空腹血糖水平有明確的相關(guān)性，因此腸道菌群失調(diào)可能導(dǎo)致了一些全身性疾病如糖尿病和肥胖癥的發(fā)生［9］?？梢?，胃腸動力異常、菌群失調(diào)和黏膜損傷常常成為胃腸病乃至一些其他全身性疾病的發(fā)病基礎(chǔ)。

2 針灸在胃腸道中的作用及機制

2.1 調(diào)節(jié)腸道菌群

最新研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)與心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等的發(fā)生發(fā)展均有密切聯(lián)系。朱冬辰等［10］發(fā)現(xiàn)無論是健康組還是腦缺血疾病組患者，其腸道菌群中的主要成分擬桿菌門相對豐度均與血清載脂蛋白E水平呈負相關(guān)，而血清載脂蛋白E作為血脂的重要組成部分，在心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色；由腸道微生物降解人體不能消化的膳食多糖而產(chǎn)生的短鏈脂肪酸，不僅可合成葡萄糖提供能量來源，還可作為信號分子介導(dǎo)相關(guān)受體控制胰島激素的分泌［11－12］，因此腸道菌群失調(diào)所致短鏈脂肪酸組成發(fā)生改變，激素調(diào)節(jié)和血糖穩(wěn)態(tài)被破壞，進而導(dǎo)致體重增加和胰島素抵抗，被認為是導(dǎo)致2型糖尿病的一個可能機制［13］；腸道內(nèi)某些細菌成分如鏈球菌屬、梭桿菌屬、擬桿菌屬等在特定條件下可產(chǎn)生促炎因子，介導(dǎo)相關(guān)信號通路，減少炎性細胞凋亡，被證實加劇并延長了潰瘍性結(jié)腸炎患者的腸道炎癥反應(yīng)［14－15］。除此之外，腸道菌群還可通過“腦腸軸”的上行通路系統(tǒng)與大腦進行交流，影響行為和情緒，并與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如阿爾茨海默病等的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［16］?？梢?，腸道菌群失調(diào)是導(dǎo)致及加重多種疾病的一個重要原因。因此，調(diào)節(jié)腸道菌群是治療相關(guān)疾病的一種可靠手段和途徑。

作為不良反應(yīng)少、無污染的“綠色療法”，針灸調(diào)節(jié)腸道菌群在臨床治療及動物實驗中均有顯著效果，可調(diào)節(jié)多種疾病狀態(tài)下的腸道菌群。陳璐等［17］用“調(diào)神健脾”針法（選穴：百會、印堂、天樞、上巨虛、足三里、三陰交、太沖）治療腹瀉型腸易激綜合征后發(fā)現(xiàn)，患者腸道中厚壁菌門豐度減少，擬桿菌門、變形菌門相對豐度增加。陳新華［18］發(fā)現(xiàn)用“調(diào)神通絡(luò)”電針對2型糖尿病小鼠進行干預(yù)后，其腸道內(nèi)有益菌乳桿菌增加，同時致病菌埃希氏菌屬受到抑制。另外隨著近年來對“腦腸軸”理論研究的不斷深入，一些研究者也逐漸思考針灸療法對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者腸道菌群可能的調(diào)節(jié)作用，并希望以此來獲得腸腦之間的正反饋，緩解患者的臨床癥狀［19－20］。

針灸調(diào)節(jié)腸道菌群的機制有多種，如“腦腸軸”的下行通路系統(tǒng)、炎性反應(yīng)、腦腸肽等［21］，雖機制多種多樣，但目前相關(guān)研究較少且多局限于理論層面，對具體以哪種途徑為主以及作用途徑和作用結(jié)局之間的對應(yīng)關(guān)系上目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。針灸療法調(diào)節(jié)腸道菌群有兩點特征：首先，不同穴位對腸道菌群的調(diào)節(jié)有顯著差異。如艾灸天樞穴可使腸桿菌和腸球菌增加，艾灸關(guān)元穴可使雙歧桿菌和乳酸桿菌增加［22］；其次，雖然大多數(shù)研究均采用聯(lián)合療法，但有研究指出不同干預(yù)方式對腸道菌群的作用并不一致。治療方式的選擇如手針、電針和艾灸等不同治療方式可分別對腸道菌群產(chǎn)生不同影響［23］。由此可見，穴位和干預(yù)方式的選擇是有針對性地調(diào)節(jié)腸道菌群的兩種有效手段。

2.2 保護和修復(fù)胃腸黏膜

胃腸黏膜的損傷是比較常見的，可由創(chuàng)傷、藥物、感染等引起［24－25］。針灸在保護和修復(fù)胃腸黏膜方面作用明顯，這也是其能控制多種疾病發(fā)生發(fā)展的重要原因，如研究發(fā)現(xiàn)針刺大鼠雙側(cè)天樞、足三里穴能保護由5-氟尿嘧啶破壞的腸黏膜［26］、針刺百會、中脘、足三里穴能有效改善應(yīng)激性胃潰瘍模型大鼠的胃黏膜損傷［27］。目前開展相關(guān)動物研究的常見策略主要有兩種：第一種是動物建模后觀察針灸對動物胃腸黏膜的修復(fù)作用；第二種是用針灸行預(yù)處理后探究其對胃腸黏膜的保護能力，其中第二種研究方法可與中醫(yī)“治未病”理念不謀而合。在信息傳導(dǎo)通路方面，有研究者認為，針灸療法是通過神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等多種途徑來傳遞信息的，這其中以神經(jīng)調(diào)節(jié)中的迷走神經(jīng)通路為主導(dǎo)，并在傳遞的過程中受到信息匯聚和整合樞紐孤束核（nucleus tractus solitaries，NTS）的影響［28－29］。穴位的選取和配伍是針灸對胃腸黏膜作用效果的重要影響因素，近年來以對胃炎、胃潰瘍等胃黏膜損害的研究為熱點，有學(xué)者通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)足三里、中脘、胃俞為最常用的選穴處方，并認為合募配穴是作用效果相對較好的配伍方式［30－31］。哈麗娟等［32］將100只SD大鼠隨機分成空白組、模型組、中脘組、足三里組和合募配伍（足三里＋中脘）組，除空白組外均用束縛-水浸應(yīng)激法行胃潰瘍造模，治療后HE染色結(jié)果示模型組大鼠胃黏膜被破壞的同時，中脘組、足三里組和合募配伍組大鼠胃黏膜均有不同程度的修復(fù)和愈合，并以合募配伍組效果最佳，得出了與之前的觀點相一致的實驗結(jié)論。近來周煒等［33］治療慢性萎縮性胃炎時用現(xiàn)代經(jīng)絡(luò)檢測儀器結(jié)合手察經(jīng)絡(luò)法（經(jīng)絡(luò)診察取穴法）選穴，并與傳統(tǒng)的辨證選穴進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的胃黏膜病理組織變化評分（黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生、炎性反應(yīng)等）低于對照組（P＜0.05），故認為經(jīng)絡(luò)診察取穴法的取穴效果更佳，同時研究者也指出，雖然較傳統(tǒng)取穴方法效果更好，但取穴方法的復(fù)雜性也給臨床推廣工作增加了難度。

目前針灸療法保護和修復(fù)胃腸黏膜的作用機制可大致概括為以下幾個方面：①增加黏膜供血、加強微循環(huán)?；粜禄鄣龋?4］將經(jīng)過針灸預(yù)處理后的SD大鼠進行無水乙醇灌胃造模，發(fā)現(xiàn)預(yù)處理后的大鼠胃黏膜損傷程度較低，且黏膜中一氧化氮含量較模型組明顯升高（P＜0.05），內(nèi)皮素含量明顯降低（P＜0.05）。一氧化氮作為血管舒張因子，能擴張血管，改善胃黏膜血液循環(huán)，而內(nèi)皮素的作用剛好相反，故得出結(jié)論：針灸可通過加強微循環(huán)來發(fā)揮對胃黏膜的保護作用。②調(diào)節(jié)生長因子。針灸可上調(diào)表皮生長因子的表達水平，研究發(fā)現(xiàn)表皮生長因子可對胃黏膜起到即刻保護的作用，可增加胃液分泌和糖蛋白的合成，抑制胃酸，為細胞提供生長所需要的堿性環(huán)境等［35］。③增強黏膜屏障的防御功能。腸黏膜是由機械、化學(xué)、免疫、生物四種屏障構(gòu)成的，有研究者發(fā)現(xiàn)針灸可有效促進構(gòu)成腸黏膜機械屏障的咬合蛋白、閉合小環(huán)蛋白-1等關(guān)鍵蛋白的表達，這些重要蛋白質(zhì)間的緊密連接穩(wěn)定了腸黏膜的通透性，防止了因腸道病原過度攝入而引起的炎癥反應(yīng)［36］。④控制細胞凋亡。研究發(fā)現(xiàn)針灸可抑制細胞凋亡，進而起到保護胃黏膜細胞的作用，且對細胞凋亡的抑制作用可能是通過調(diào)控環(huán)狀RNA來實現(xiàn)的［37］。除以上四種作用機制外，針灸還可通過調(diào)節(jié)代謝和促進腦腸肽的表達等來起作用?？梢姡樉谋Ｗo和修復(fù)胃腸黏膜的作用機制是多樣且復(fù)雜的，多種作用機制之間往往能相互聯(lián)系并相互影響。

2.3 調(diào)節(jié)胃腸動力

胃腸動力異常既是癥狀表現(xiàn)，又是致病因素，即多種疾病可引起胃腸動力異常，胃腸動力異常又可導(dǎo)致多種疾病。如糖尿病可導(dǎo)致胃運動減弱，胃腸動力障礙又可導(dǎo)致假性腸梗阻［38－39］等。胃腸動力紊亂可分為兩種情況，即胃腸動力亢進和胃腸動力障礙，而這一特征恰好與針灸療法的“雙向調(diào)節(jié)”作用相吻合。事實上，針灸療法的確在調(diào)節(jié)胃腸動力方面效果顯著，李穎等［40］通過實驗得出了針刺能通過影響海馬、空腸雙點位BDNF蛋白的表達來調(diào)節(jié)腸動力亢進的結(jié)論，楊大業(yè)等［41］發(fā)現(xiàn)電針足三里穴能改善腹瀉型腸易激綜合征大鼠的胃腸動力，并認為與下調(diào)結(jié)腸Vimentin蛋白的表達有關(guān)。另外針灸在調(diào)節(jié)胃腸動力方面具有以下四點特征：①不同穴位對胃腸動力的調(diào)節(jié)程度不同。王一凡等［42］發(fā)現(xiàn)電針印堂穴和大腸俞穴均能改善腸易激綜合征大鼠的結(jié)腸動力，但大腸俞穴的作用效果更強。②不同穴位改善胃腸動力的側(cè)重點不同。如合谷穴對緩解腸道敏感性的效果更佳，而足三里穴抑制腸蠕動效果更好［43］。③同一穴位對不同部位的調(diào)節(jié)作用不同。如針刺天樞穴在空腸部位表現(xiàn)為抑制作用，而在結(jié)腸遠端卻表現(xiàn)為促進作用［44］。④同一穴位，不同刺激強度產(chǎn)生的作用效果有差異。余芝等［45］發(fā)現(xiàn)電針天樞穴能抑制由西沙必利誘發(fā)的胃腸動力增強效應(yīng)，且這一作用效果與電針刺激強度呈明顯的正相關(guān)性。

針灸調(diào)節(jié)胃腸動力的機制比較復(fù)雜，近年來相關(guān)研究較少且多局限于調(diào)節(jié)過程中的某一環(huán)節(jié)?？傮w上可將針灸調(diào)節(jié)胃腸動力的機制概括為神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)兩個大的方面。首先從神經(jīng)調(diào)節(jié)角度來講，中樞神經(jīng)系統(tǒng)—迷走神經(jīng)—胃腸神經(jīng)系統(tǒng)—效應(yīng)器構(gòu)成了針灸通過神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)胃腸動力的主要信息傳導(dǎo)途徑［46］，針灸首先刺激穴位部皮膚肌肉感受器，通過傳入神經(jīng)到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)將接收到的信息進行整合、處理，之后通過迷走神經(jīng)將處理后的信息傳到胃腸神經(jīng)，胃腸神經(jīng)再將指令傳達到胃腸平滑肌等效應(yīng)器起作用，這便是針灸通過神經(jīng)系統(tǒng)傳遞信息以調(diào)節(jié)胃腸動力的完整通路［47］。其中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的NTS和迷走神經(jīng)背核（dorsal motor nucleus of vagus，DMV）作為信息整合和傳遞的重要樞紐，二者間通過突觸相連形成迷走復(fù)合體，在調(diào)控胃腸動力的過程中發(fā)揮著重要作用［48］。針灸可對NTS和DMV的功能產(chǎn)生重要影響，有研究指出針灸可通過激活NTS和DMV的功能來調(diào)節(jié)胃動力［49］；王柳等［50］認為電針可能通過改變DMV區(qū)N-甲基-D-天冬氨酸受體的活性來調(diào)節(jié)功能性消化不良大鼠的胃動力；另外Fang JF等［51］在用大鼠研究電針灸對NTS的作用后指出，針灸點位和刺激頻率的選擇是影響電針灸對NTS作用效果的兩個重要因素。除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，針灸還可通過影響神經(jīng)通路的其他環(huán)節(jié)如迷走神經(jīng)和胃腸神經(jīng)［52］、Cajal間質(zhì)細胞和胃腸道平滑肌（效應(yīng)器）［53］等來起作用。另外，體液調(diào)節(jié)是針灸調(diào)節(jié)胃腸動力的另一種調(diào)節(jié)機制，其主要指的是針灸對胃腸激素的影響。研究發(fā)現(xiàn)，針刺小鼠足三里穴可通過降低血管活性腸肽，提高胃促生長素、胃動素、胃泌素來加快小腸的運動［54］。王雅媛等［55］用電針刺激肥胖大鼠不同部位腧穴，發(fā)現(xiàn)延遲了大鼠的胃排空，同時提高了小腸的推進率，其機制可能與電針調(diào)控瘦素及膽囊收縮素的表達有關(guān)，另外此實驗還表明，腹部穴位和下肢穴位對相關(guān)激素的調(diào)節(jié)作用具有一致性。

3 小結(jié)與思考

從針灸療法調(diào)節(jié)胃腸道的可行性角度來講，除其顯著的作用效果外，與藥物治療相比，針灸療法避免了藥物的不良反應(yīng)，提高了治療的安全性，為那些不適宜口服和靜脈給藥的患者提供了新的思路，因此也擴大了治療的適用范圍。此外胃腸道相關(guān)疾病多具有病程長、易反復(fù)的特點，針灸療法價格低廉，可減輕因長期就醫(yī)給患者帶來的經(jīng)濟負擔。

另外對未來的研究發(fā)展而言，盡管目前對針灸在胃腸道中的作用及機制的研究上取得了一定進展，但仍然存在一些不足。今后的工作重心主要有以下幾點：①對不同治療方式的選用應(yīng)更加細致。針刺、電針、艾灸等不同治療方式的選擇是對胃腸道產(chǎn)生不同作用效果的重要手段，目前臨床上多選擇其中一種或幾種并一直貫穿治療始終，筆者認為未來在探尋最佳組合的同時，可考慮把白天黑夜、春夏秋冬四季的特征與人的生理特點相結(jié)合，分時段合理分配不同治療方式的使用時間，以獲得最好的作用效果，例如冬天寒氣較重，寒邪困阻中焦可致胃腸運轉(zhuǎn)不靈，可多用灸法散寒以增強胃腸動力等。另外需要指出的是，患者對所用全部治療方式的耐受能力及某些地區(qū)的落后條件是實施過程中需要考慮的問題。②針灸選穴應(yīng)更加精準。通過閱讀文獻可發(fā)現(xiàn)目前治療時多選用胃和小腸大腸的募穴、合穴及一些經(jīng)驗穴位等來進行觀察，選穴方面并無統(tǒng)一標準，是否能帶來最佳效果也令人質(zhì)疑，為使選穴更加精準有效，筆者認為一方面可以通過專家經(jīng)驗介紹和學(xué)術(shù)會議等形式來對經(jīng)驗效穴進行交流和總結(jié)；另一方面也可利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，如文獻管理軟件或醫(yī)學(xué)輔助平臺等篩選出使用頻率相對較高的一些穴位來進行研究，或許能從中得到啟發(fā)。③提高實驗的嚴謹性。針灸療法在胃腸道中的作用機制較為復(fù)雜，目前相關(guān)研究多局限于動物實驗階段，且在開展實驗的過程中仍然存在一些問題，例如對觀察指標相關(guān)檢測方法的準確度及精度有待提高、實驗設(shè)計和動物造模方法需要進一步改進、動物的相關(guān)穴位定位不夠準確等。④擴大研究范圍?，F(xiàn)今對針灸在胃腸道中發(fā)揮作用以治療相關(guān)疾病的研究多局限在消化系統(tǒng)疾病上，對其他系統(tǒng)疾病的作用機制多是理論推導(dǎo)，缺乏相關(guān)實驗證據(jù)。因此，未來應(yīng)擴大研究范圍，補充針灸通過調(diào)理胃腸道來治療其他各個系統(tǒng)疾病的機制空白，從現(xiàn)象描述向機制挖掘轉(zhuǎn)換。