基于大規(guī)模護(hù)生在線虛擬臨床考核的研究與探索

王景，劉四順，姚永萍

（四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院，四川 成都 610100）

0 引言

隨著社會經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，人們的生活水平逐漸提升，從而更加重視自身健康需求?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式及健康觀念的轉(zhuǎn)變，老齡化加速也促使社會對高素質(zhì)、高能力護(hù)理人才的需要呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理人才也需要掌握更全面的臨床護(hù)理能力[1-2]。但是目前以中高職醫(yī)學(xué)院校為主的護(hù)理人才的培養(yǎng)，面臨臨床實踐應(yīng)用等問題，而作為技能型技術(shù)型人才的中高職學(xué)生面臨大規(guī)模的護(hù)理臨床實踐考核，需要考慮如何彌補技術(shù)的專業(yè)性及實踐模式不足等問題[3]。所以在這樣的時代背景下，提出本項目是科學(xué)且必要的。本課題以培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合運用能力為目標(biāo)，改革臨床技能實踐教學(xué)考核模式，建立護(hù)理臨床實踐技能考核平臺，探索考試方法，形成多元化考核評價體系。

（1）研究現(xiàn)狀。以中高職醫(yī)學(xué)院校為主的大量的護(hù)理人才的培養(yǎng)，面臨著師資缺乏，實訓(xùn)室設(shè)備陳舊與單一，實踐操作機會不足[4]等問題。而作為技能型技術(shù)型人才的中高職學(xué)生面臨大規(guī)模的護(hù)理臨床實踐考核，如何高效、高質(zhì)量地考核和評價學(xué)生的臨床實踐學(xué)習(xí)效果，如何以考促教、推進(jìn)教學(xué)改革[5]，是擺在眾多學(xué)校面前的新的重大問題。

關(guān)于臨床實訓(xùn)教學(xué)的定位問題，國內(nèi)普遍的共識認(rèn)為，實踐教學(xué)是護(hù)理教學(xué)體系的重要組成部分[6]，課程考核改革是深化教育教學(xué)改革、充分發(fā)揮考試在教育教學(xué)中的功能、提高教學(xué)質(zhì)量和人才培養(yǎng)水平的關(guān)鍵所在。關(guān)于課程考核改革的方法也做了很多有益的探索，如案例情境模擬考核、客觀結(jié)構(gòu)化考核、多站式臨床綜合考核等，對推動教學(xué)內(nèi)容的更新，教學(xué)方法與手段的改革，重視學(xué)生個性化的發(fā)展和職業(yè)能力、自學(xué)能力的培養(yǎng)，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量有一定的促進(jìn)。但是也存在應(yīng)用情境模擬、考核方法較為單一，評價指標(biāo)不夠科學(xué)等問題，面對大規(guī)模護(hù)生考試難以保證質(zhì)量的問題更是突出。

因此，基于信息技術(shù)，以培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合運用能力為目標(biāo)，改革臨床技能實踐教學(xué)考核模式，建立護(hù)理臨床實踐技能考核平臺，探索考試方法，形成多元化評價，將是護(hù)理教育的新嘗試。

（2）研究目的及意義。①以創(chuàng)新方式培訓(xùn)護(hù)生臨床綜合應(yīng)用能力，構(gòu)建護(hù)理實踐考核教學(xué)平臺。②建立臨床真實的病例，演練臨床真實的接診和治療過程，從而提升學(xué)生的臨床思維、實踐的綜合能力。③利用虛擬仿真技術(shù)，構(gòu)建虛擬病人，為護(hù)生提供一個安全的、可重復(fù)的和同質(zhì)的臨床實踐學(xué)習(xí)環(huán)境。④利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，使護(hù)生的學(xué)習(xí)不受固定時間和環(huán)境的限制。

（3）研究作用及價值。①從社會層面看，高質(zhì)量的護(hù)理實踐教學(xué)質(zhì)量對健康事業(yè)發(fā)展有重要的推動力。護(hù)理工作在醫(yī)療健康事業(yè)中占據(jù)不可或缺的重要位置，與大眾的健康及生命安全息息相關(guān)，對穩(wěn)增長、促改革、調(diào)結(jié)構(gòu)、惠民生具有十分重要意義[7]。對護(hù)生臨床思維和護(hù)理操作等核心能力進(jìn)行全方位考核評估，提高護(hù)生崗位勝任力，有利于促進(jìn)護(hù)理事業(yè)健康發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人民群眾的健康。②從學(xué)院發(fā)展層面看，護(hù)理實訓(xùn)智慧平臺的開發(fā),引入“醫(yī)護(hù)教”一體化概念，在目前的應(yīng)用軟件開發(fā)中尚處于領(lǐng)先地位。本次研究大大提高教師的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力，促進(jìn)教育教學(xué)改革，目前有3 位教師申請了與之相關(guān)的科研課題，課題負(fù)責(zé)人參加國際、國內(nèi)學(xué)術(shù)相關(guān)演講多次，來院參觀的院校達(dá)10 家以上。在學(xué)院2018年教育部人才培養(yǎng)工作評估工作中，得到了專家的一致肯定，教育廳專家還鼓勵我們繼續(xù)開展相關(guān)的工作研究與應(yīng)用。③從人才培養(yǎng)層面看，護(hù)理專業(yè)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）模式考核方式在全省屬于首例。順應(yīng)了時代發(fā)展和教學(xué)信息化的需求，解決了本校護(hù)理專業(yè)考試的困難，還得到了同行專家們的高度認(rèn)可，可延伸至對村醫(yī)培訓(xùn)以及學(xué)院對外承接培訓(xùn)，對促進(jìn)校企合作、全面加強實用型技能人才培養(yǎng)具有重要的現(xiàn)實意義。④從經(jīng)濟效益層面看，本次研究經(jīng)費非常少，但是在學(xué)院的大力支持下，借力省教育廳重點項目，挖掘教師的能力，給參與合作的企業(yè)帶來較大商業(yè)價值，學(xué)院擁有知識產(chǎn)權(quán)，轉(zhuǎn)化虛擬仿真軟件8 項，承接了200 余萬元的培訓(xùn)項目，產(chǎn)生了一定的經(jīng)濟價值，有利于后續(xù)開發(fā)和轉(zhuǎn)化。

1 研究方法與步驟

1.1 研究方法

本研究主要采用了文獻(xiàn)分析法、問卷調(diào)查法、深度調(diào)研法和專家咨詢法等。

1.2 研究步驟

本研究具體研究進(jìn)程和研究工作的實施如下。

第一階段：調(diào)查研究、專家座談，制訂初步方案，建立病例信息庫。

（1）收集近幾年國內(nèi)國外關(guān)于智慧實驗室建設(shè)、臨床思維培訓(xùn)與測評系統(tǒng)、護(hù)理臨床實踐考核的文獻(xiàn)。對四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院、成都鐵路衛(wèi)校、南充市衛(wèi)生學(xué)校、中國藥科大學(xué)、福建醫(yī)科大學(xué)、廣西中醫(yī)藥大學(xué)、貴州醫(yī)科大學(xué)、貴陽護(hù)理職業(yè)學(xué)院等十余家醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行調(diào)研，全面了解中高職院護(hù)理臨床實踐考核的實際運作情況以及信息化建設(shè)與融合情況。結(jié)合中高職護(hù)理學(xué)生人才培養(yǎng)的實際，設(shè)計初步的研究方案。

（2）邀請學(xué)校教學(xué)管理和護(hù)理教學(xué)專家，相關(guān)信息化專家進(jìn)行座談，論證技術(shù)路線。邀請業(yè)內(nèi)權(quán)威專家，通過2-3 輪專家咨詢對方案的可行性進(jìn)行論證及修改，完成最終四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院臨床實踐技能教學(xué)管理平臺建設(shè)方案。

（3）將臨床真實病例信息導(dǎo)入臨床診療虛擬仿真綜合實驗的軟件系統(tǒng)中。并將病史信息按類別拆分成眾多條目，形成結(jié)構(gòu)化的虛擬病人信息庫，以模擬真實病人的表現(xiàn)和疾病演變過程。

第二階段：在美國DXR 思維訓(xùn)練基礎(chǔ)上創(chuàng)新結(jié)合護(hù)理OSCE 考試模式設(shè)立護(hù)理實踐考核模塊。

（1）通過建立好的病例信息庫，根據(jù)美國DXR臨床思維訓(xùn)練方法，開發(fā)針對于我國的護(hù)理學(xué)科知識與信息技術(shù)相結(jié)合的教學(xué)模塊。

（2）建立了在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）模式下的護(hù)理實踐考核的實施辦法，制訂OSCE 模式考核模塊的考試大綱和考核評分標(biāo)準(zhǔn)。

（3）基于學(xué)院建設(shè)的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）考站，根據(jù)學(xué)院制定的《學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人實施辦法》、《客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試大綱》、《客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試范例》等，對護(hù)理類學(xué)生進(jìn)行實習(xí)前綜合考核，實現(xiàn)了考生在模擬臨床場景中通過一系列事先設(shè)計的測試項目，在規(guī)定時間內(nèi)對標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，簡稱SP）或仿真模擬人進(jìn)行相應(yīng)問診、檢查、護(hù)理操作或健康指導(dǎo)，對護(hù)理崗位所需臨床思維和護(hù)理操作等核心能力進(jìn)行全方位考核評估，為護(hù)生們即將參與的臨床實習(xí)工作打下扎實的基礎(chǔ)。

（4）采用賽道制結(jié)合OSCE 等多形式考核聯(lián)動，多方位全過程檢驗四川省“骨干村醫(yī)培訓(xùn)”、四川省貧困縣合格村醫(yī)培訓(xùn)工程“師資培訓(xùn)班”等學(xué)員學(xué)習(xí)成果，彌補了傳統(tǒng)考核方法的不足,對學(xué)員的綜合能力進(jìn)行評價。

第三階段：建立“醫(yī)護(hù)教”一體化護(hù)理實踐教學(xué)智能化教學(xué)平臺。

（1）根據(jù)臨床實踐考核建設(shè)方案的要求，改進(jìn)學(xué)院現(xiàn)有的基礎(chǔ)設(shè)施和網(wǎng)絡(luò)設(shè)施以適應(yīng)護(hù)理實踐教學(xué)智能化教學(xué)要求。學(xué)院已在兩校區(qū)之間建立MSTP互聯(lián)網(wǎng)專線，帶寬為150M。接入互聯(lián)網(wǎng)出口總帶寬3700Mbps，校園網(wǎng)主干最大帶寬10000Mbps,實現(xiàn)學(xué)院兩校區(qū)辦公、教學(xué)區(qū)域的網(wǎng)絡(luò)（無線、有線）的全覆蓋。學(xué)校還建有中心機房，保障由基礎(chǔ)服務(wù)和業(yè)務(wù)管理服務(wù)兩大服務(wù)集群組成的虛擬仿真實驗室的數(shù)據(jù)存儲和傳輸?shù)姆€(wěn)定性和安全性。學(xué)院還完成了實驗室信息化的改造，其中包括客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式考站、虛擬仿實訓(xùn)中心的建設(shè)，采購了醫(yī)學(xué)虛擬仿真教學(xué)實驗平臺、護(hù)理臨床思維軟件等。

（2）基于美國DXR 診療平臺，以PC 電腦端、移動手機端和PAD 端作為終端，結(jié)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建設(shè)護(hù)理智能化實驗教學(xué)平臺。隨著虛擬病人庫數(shù)量的迭代更新，護(hù)生通過與模擬醫(yī)生配合實現(xiàn)與各種虛擬病人的人機交互，模擬護(hù)理檢查、虛擬的臨床接診過程，盡可能還原真實臨床過程，全面鍛煉護(hù)生的臨床思維能力，掌握技能考核訓(xùn)練流程，做出護(hù)理程序五大步驟：評估、診斷、計劃、實施、評價。

（3）通過OSCE 模式考核的大數(shù)據(jù)分析和評估在線虛擬臨床考核的有效性和客觀性，幫助教師及教學(xué)管理人員全方位評估大規(guī)模護(hù)生個體的學(xué)習(xí)情況，發(fā)現(xiàn)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的薄弱環(huán)節(jié),整體把握全體護(hù)生的能力現(xiàn)狀，為學(xué)院強化與完善課程設(shè)置，探索并不斷調(diào)整、改進(jìn)教學(xué)方案提供數(shù)據(jù)支撐，從而達(dá)到“以考促改”的目的。

2 研究的主要結(jié)果

本研究在高職院校完善了信息技術(shù)的基礎(chǔ)層建設(shè)，先后赴10 余家高?？疾樵诰€虛擬臨床考核軟件的選擇與開發(fā)情況，在臨床思維軟件的基礎(chǔ)上構(gòu)建了護(hù)理技能實踐考核平臺，研發(fā)設(shè)計基于臨床的真實病例，專門開設(shè)了提高護(hù)生在臨床實習(xí)期間臨床診療能力的虛擬實驗課程，培養(yǎng)了一批具備高水平臨床綜合運用能力的護(hù)生，為提升護(hù)理實踐教學(xué)考核質(zhì)量、推動護(hù)理事業(yè)健康發(fā)展、保障醫(yī)療安全和人民健康奠定了堅實的基礎(chǔ)。

3 研究成果

（1）全力推進(jìn)學(xué)院教學(xué)信息化建設(shè)應(yīng)用能力，全面提升考核及教育教師團隊水平。將教學(xué)信息化改革總體目標(biāo)列入學(xué)院中長期發(fā)展規(guī)劃，從師資培養(yǎng)、環(huán)境建設(shè)、設(shè)施設(shè)備等方面構(gòu)建教學(xué)信息化體系，做好頂層設(shè)計。以在線虛擬臨床考核為抓手，實現(xiàn)了兩校區(qū)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋及專業(yè)教學(xué)信息化全覆蓋，著力打造信息化教學(xué)團隊，成立“四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院護(hù)理專業(yè)實踐教學(xué)改革小組”，成功實現(xiàn)護(hù)理專業(yè)OSCE 考試及鄉(xiāng)村醫(yī)生考試；成立了“四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院護(hù)理專業(yè)虛擬仿真實踐教學(xué)改革小組”，成功開發(fā)了12 個臨床常用的虛擬仿真訓(xùn)練軟件，并通過上海夢之路公司將其轉(zhuǎn)化市場，已有8 個在使用，涉及全國近20 所高校；構(gòu)建功能先進(jìn)的信息化教學(xué)環(huán)境，提高學(xué)院教學(xué)效率，促進(jìn)教學(xué)改革，使護(hù)生的學(xué)習(xí)不受固定時間和環(huán)境的限制，促使護(hù)理教師轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)單一的考核模式和教學(xué)理念，運用信息化教學(xué)的能力，提升信息技術(shù)創(chuàng)新和實踐能力，從而真正促進(jìn)教師不斷探索信息技術(shù)與實踐教學(xué)的深度融合。

（2）改革臨床技能實踐教學(xué)考核模式，建立并完善了具有護(hù)理學(xué)科特點的OSCE 模式，建設(shè)了多元化的護(hù)理實踐教學(xué)智能化教學(xué)平臺。制定了客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）模式下的護(hù)理實踐考核的實施辦法、考試大綱和考核評分標(biāo)準(zhǔn)[8]。有體系、分階段、按步驟有序地開展大規(guī)模護(hù)生考核，多站式客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，步驟規(guī)范化，避免了偶然性和變異性，讓考核更客觀、公平、全面、科學(xué)。開放了實訓(xùn)室，實現(xiàn)了教師信息發(fā)布、師生互動交流、學(xué)生線下線上理論和技能考試成績評定信息化管理的目標(biāo)，成功搭建了課內(nèi)、課外，課前、課中、課后互相支撐的課程教學(xué)體系，滿足了學(xué)生自主學(xué)習(xí)，教師客觀、同質(zhì)化實踐技能考試成績評定，學(xué)校教學(xué)管理科學(xué)分析實踐教學(xué)的目標(biāo)。

（3）本課題研究為四川省“骨干村醫(yī)培訓(xùn)”提供了實踐技能操作和考核的平臺，為培養(yǎng)一支高水平的基層衛(wèi)生健康工作“守門人”和夯實基層群眾衛(wèi)生健康工作奠定基礎(chǔ)。利用OSCE 等多形式考核聯(lián)動，多方位全過程考核方式檢驗學(xué)員學(xué)習(xí)成果，共培養(yǎng)骨干村醫(yī)上千名。

（4）有效提高大規(guī)模護(hù)生臨床實踐考核的效率及客觀評價考核效果。中高職醫(yī)學(xué)院面臨護(hù)生較多，教師人數(shù)有限等情況，很難滿足考核學(xué)生的要求。而“醫(yī)護(hù)教”一體化護(hù)理實踐教學(xué)智能化教學(xué)平臺考核節(jié)約了考試時間，減少了監(jiān)考人員。更好地提高了實踐考核的質(zhì)量。2018年6 月，為推動學(xué)院臨床實踐教學(xué)改革，建立更加科學(xué)、公正、客觀的臨床技能考核方式，選拔2016 級護(hù)理專業(yè)學(xué)生通過OSCE 考站進(jìn)行實習(xí)前技能考核比賽，由原實訓(xùn)室一天只能考核200 余人提升至一天可以考核500 余人，將成績統(tǒng)計及考試分析的大量工作通過信息化技術(shù)同步完成，取得事半功倍的效果，可將這一考核改革模式應(yīng)用于其他年級和其他專業(yè)。

（5）訓(xùn)練學(xué)生臨床思維，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力提升。相對于傳統(tǒng)的筆試重視護(hù)生對理論知識的評價，“醫(yī)護(hù)教”一體化護(hù)理實踐教學(xué)智能化教學(xué)平臺考核更加貼近真實的臨床情景，學(xué)生感受到患者情緒與護(hù)理需求，體驗醫(yī)務(wù)人員需具備的切實能力，使學(xué)習(xí)更有趣味性和溝通性，更好促進(jìn)主動學(xué)習(xí)與反思，最終全面提升身心素質(zhì)和專業(yè)技能。

4 問題和討論

本研究雖然取得一定成果，但需要進(jìn)一步研究未來護(hù)理人才培養(yǎng)的改革要求，涉及如ICU、公共衛(wèi)生傳染病病房管理等護(hù)理技術(shù)的在線虛擬培訓(xùn)；需要進(jìn)一步探討如何借助實訓(xùn)智慧平臺，更新實際指導(dǎo)，深化“醫(yī)教協(xié)同”“產(chǎn)教融合”，更好地實現(xiàn)“混和式教學(xué)模式”在教學(xué)實踐課的運用，深化護(hù)理教學(xué)改革[9-10]。