馬勇，杜昌，朱繼紅

患者，女，83歲，主因“胸痛、喘憋8 h”于2020年11月4日就診。患者8 h前出現(xiàn)胸痛、喘憋，伴惡心嘔吐，意識欠清，無咳嗽、咯痰、咯血，否認發(fā)熱、意識喪失，外院肺動脈CT血管造影提示右肺動脈主干及分支、左肺動脈主干、左上肺動脈多發(fā)充盈缺損，右肺動脈顯著。實驗室檢查：血PLT 14×109/L；血氣分析PCO228 mmHg，PO262 mmHg，心肌損傷標志物陰性，為進一步診治來我院。既往高血壓病史10余年，糖尿病、房顫病史3年。原發(fā)免疫性血小板減少癥3年，長期潑尼松口服每日15 mg，近期監(jiān)測PLT在20×109/L左右，1年前曾發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，未特殊治療。否認藥物及食物過敏史。入院查體：T 36 ℃, P 110次/min，R 20次/min,BP 122/74 mmHg。神志欠清，雙肺呼吸音低，心率快，心律絕對不齊；腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢未見腫脹。面罩5 L/min吸氧條件下脈氧100%；目前監(jiān)測血流動力學穩(wěn)定，心肌損傷標志物陰性，BNP正常。超聲心動圖示：左心房擴大，肺動脈收縮壓輕度升高，未見右心功能不全表現(xiàn)，按照2019歐洲心臟病學會(ESC)肺栓塞指南[1]患者肺栓塞危險度分層為中低危,擬行抗凝治療。但患者有血小板減少病史，本次查PLT 12×109/L。血液科會診后建議加用半量低分子肝素抗凝治療，同時繼續(xù)口服糖皮質(zhì)激素，靜脈應(yīng)用丙種球蛋白20 g×5 d。遂給予患者依諾肝素鈉3 000 U，q12 h抗凝，監(jiān)測PLT>50×109/L后,加用足量抗凝6 000 U，q12 h?；颊叽锇Y狀較前好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)>300 mmHg，監(jiān)測血氣PCO2較前上升。2周后復(fù)查肺動脈CT血管造影：右肺下葉部分段級分支肺動脈栓塞，右肺上葉前段動脈未見明確顯影。下肢靜脈超聲提示右小腿比目魚肌肌肉靜脈、左側(cè)腘靜脈血栓形成。檢查抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1陽性。風濕免疫科會診后考慮不除外抗磷脂抗體綜合征，繼續(xù)目前激素及抗凝治療。1個月后復(fù)查抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝血因子陰性，抗β2-糖蛋白1抗體陽性。

討 論原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia, ITP)是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以無明確誘因的孤立性外周血血小板計數(shù)減少為主要特點,該病臨床表現(xiàn)變化較大，無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生[2]。病因方面，患者2017年發(fā)現(xiàn)血小板減少，2019年完善自身抗體譜、抗磷脂抗體譜均陰性，診斷ITP。本次發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1抗體陽性。成人原發(fā)免疫性血小板減少癥研究與診治國際共識報告更新(2019版)指出，25%～30%的成人ITP患者可出現(xiàn)抗磷脂抗體譜陽性，但并不影響治療效果[3]。該患者能否診斷抗磷脂抗體綜合征尚需進一步臨床觀察及風濕免疫科隨診。ITP 主要發(fā)病機制是血小板自身抗原免疫耐受性丟失，導(dǎo)致體液和細胞免疫異?；罨?，共同介導(dǎo)血小板破壞加速及巨核細胞產(chǎn)生血小板不足[4]?；颊咴\斷原發(fā)免疫性血小板減少癥合并肺栓塞明確，在密切監(jiān)測血小板情況下加用抗凝治療后喘憋癥狀緩解，復(fù)查肺動脈CT血管造影好轉(zhuǎn)。常規(guī)認為原發(fā)免疫性血小板減少癥是出血性疾病，然而常忽視其也是血栓發(fā)生高風險疾病，具體機制目前尚不明確，可能與糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、促血小板生成受體激動劑的應(yīng)用有關(guān)。一項針對ITP患者發(fā)生血栓事件的Meta分析指出，ITP患者每年動脈血栓發(fā)生率為1.0%～2.8%，無ITP人群為0.7%～1.8%；調(diào)整匹配因素后相對風險為1.5(95%CI1.3～1.8)；ITP患者每年靜脈血栓發(fā)生率為0.4%～0.7%，無ITP人群為0.1%～0.4%；調(diào)整匹配因素后相對風險為1.9(95%CI1.4～2.7)[5]。因此，ITP患者相對正常人群有更高的血栓事件發(fā)生風險。而下肢靜脈血栓可導(dǎo)致肺動脈栓塞的發(fā)生，一旦發(fā)生肺栓塞，病死率較高，預(yù)后較差。非高危急性肺栓塞的主要治療手段為抗凝治療，部分患者因血小板重度減低出現(xiàn)治療矛盾。ITP患者在其他情況下也可能需要抗凝治療。ITP是一種罕見的疾病，成人年發(fā)病率在2/10萬～4/10萬，患病率約為20/10萬。ITP中位患病年齡為50歲[6-10]。然而年齡越大ITP患者更容易出現(xiàn)合并癥，如心房顫動、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并急性心肌梗死、腦血管病合并腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，這些合并癥發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[11]。出現(xiàn)這些合并癥時，ITP患者需要抗凝治療。治療管理方面，ITP患者血栓風險高于正常人群，如無其他合并癥，無需特殊隨訪[12]。無出血、紫癜、血腫且血紅蛋白水平穩(wěn)定的 ITP患者，應(yīng)當考慮抗凝治療；對于PLT<50×109/L 的給予半標準劑量，并在PLT上升至50×109/L 時增加至全劑量抗凝[9]。對于血小板水平不理想的患者，可以使用糖皮質(zhì)激素升高血小板水平；適當輸注血小板制品可以降低出血風險，縮短觀察時間，取得更滿意的效果。對于ITP患者，如伴有臥床、術(shù)后或其他血栓高危因素，應(yīng)予以預(yù)防性抗凝治療[12]。

通過該病例及相關(guān)文獻復(fù)習，臨床醫(yī)生應(yīng)加強對ITP的認識，雖然血小板減少會增加患者的出血風險，但高齡及合并心腦血管并發(fā)癥的ITP患者，動脈和靜脈血栓事件發(fā)生風險增加。ITP患者如果出現(xiàn)血栓事件的癥狀和體征，一定要及時完善檢查，避免延誤診斷。一旦診斷靜脈血栓事件，如需抗凝，需全面評估患者出血風險，密切監(jiān)測血小板水平，權(quán)衡利弊后加用抗凝治療。同時，ITP的診斷是排除性診斷，在整個ITP的診治中需要不斷對患者的診斷進行評估，尤其在治療效果欠佳，或診治過程中患者出現(xiàn)新的癥狀體征，或?qū)嶒炇覚z查出現(xiàn)新的變化時，及時對患者的診斷進行修正非常重要。