張立雙，張俊華，張晗，鄭文科，楊豐文，江豐，張伯禮

（1.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

內(nèi)涵是指一個(gè)概念所概括的思維對(duì)象本質(zhì)特有的屬性的總和。外延，是指適合于某一概念的一切對(duì)象，即概念的適用范圍，也指一個(gè)概念所概括的思維對(duì)象的數(shù)量或者范圍[1]。

1 軟堅(jiān)散結(jié)法的內(nèi)涵

軟堅(jiān)散結(jié)法，是軟堅(jiān)和散結(jié)的合稱(chēng)，其中“軟”和“散”是方法和手段，“軟”亦稱(chēng)“耎”有“柔化、軟化”之義，散有“解散、分散”之義；“堅(jiān)”和“結(jié)”是所治療病證，堅(jiān)，堅(jiān)硬之義，《說(shuō)文解字》謂“土剛也，引申為凡物之剛”，結(jié)，締也，絲絲交織在一起不可分解，指臨床上由于氣滯、瘀血、痰濁等病理因素締結(jié)交織在一起所形成的堅(jiān)硬結(jié)節(jié)之物，如癥塊、結(jié)節(jié)、皮膚硬結(jié)等。

軟堅(jiān)散結(jié)法屬于中醫(yī)消法的范疇，古醫(yī)籍中對(duì)其沒(méi)有明確的釋義，其最早的理論記載可追溯至《素問(wèn)·至真要大論》言：“堅(jiān)者削之”“堅(jiān)者耎之”“結(jié)者散之”“客者除之”。元朝王好古《湯液本草》言：“凡此之味，各有所能，然辛能散結(jié)、潤(rùn)燥，苦能燥濕、堅(jiān)軟，咸能軟堅(jiān)，酸能收緩收散，甘能緩急，淡能利竅”，其后首次提及軟堅(jiān)藥物即“文蛤，氣平，味咸……《本草》云，墜痰軟堅(jiān)，止渴，收澀固濟(jì)，蛤粉也”[2]。對(duì)其較為接近的闡釋見(jiàn)于《石室秘錄》中：“軟治者，病有堅(jiān)勁而不肯輕易散者，當(dāng)用軟治”[3]，首次提出了“軟治”將“軟堅(jiān)”上升為治法，闡釋了軟治法的概念及其治療的病證。

軟堅(jiān)散結(jié)法自古多有論述及方藥，但具體做為一種治法，在所檢索到的古籍文獻(xiàn)中尚無(wú)明確的釋義。對(duì)其較為系統(tǒng)完整的闡釋?zhuān)嘁?jiàn)于現(xiàn)代如《中醫(yī)大辭典》《中國(guó)大百科全書(shū)》等工具書(shū)。如《中國(guó)大百科全書(shū)·中醫(yī)》：消法之一，治療痰濁瘀血等結(jié)聚而形成結(jié)塊諸證的治法，有使結(jié)塊由硬變軟逐漸消散的作用，用于瘰疬、癭瘤以及各種積塊等。軟堅(jiān)散結(jié)常用的藥物有浙貝母、牡蠣、夏枯草、連翹、海藻、昆布、天花粉等。另外，一些活血祛瘀的藥物也有軟堅(jiān)散結(jié)的作用，如大黃、土蟞蟲(chóng)等，代表方劑如治療瘰疬的消瘰丸等。積塊日久，不易消除時(shí)也常配合軟堅(jiān)散結(jié)治療。臨床上注意軟堅(jiān)散結(jié)為祛邪的治法。正氣虛時(shí)慎用，必要時(shí)可配合扶正方法治療[4]。

2 軟堅(jiān)散結(jié)類(lèi)治概念釋疑

古今醫(yī)家對(duì)于軟堅(jiān)散結(jié)法有許多不同稱(chēng)謂，如削堅(jiān)、化堅(jiān)、散堅(jiān)、化癥等。1）削堅(jiān)：削，用刀切去或割去之義，削堅(jiān)顧名思義為割去堅(jiān)硬之物。元·李杲《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》：“青皮，味苦性寒無(wú)毒，其用有四：破滯氣愈低而愈效，削堅(jiān)積愈下而愈良，引諸藥至厥陰之分，下飲食入太陰之倉(cāng)”[5]，指出青皮具有“削堅(jiān)積”之功。元·朱丹溪在《丹溪治法心要》中提出行氣削堅(jiān)治療瘧母，“瘧母必用毒藥消之，行氣削堅(jiān)為主”[6]。2）化堅(jiān)：化，軟化、融化之義，化堅(jiān)顧名思義軟化、融化堅(jiān)硬之疾。明朝李中梓《本草征要》言：“荊三棱，味苦，性平，無(wú)毒，入肝經(jīng)，下血積有神，化堅(jiān)癖為水”[7]，指出荊三棱化堅(jiān)之功。清朝許克昌《中華醫(yī)典·外科證治全書(shū)·卷二·誤吞類(lèi)》言：“誤吞銅錢(qián)，多食荸薺，即可化堅(jiān)為軟，從大便出”[8]，從一定層面反應(yīng)出荸薺化堅(jiān)之效。3）散堅(jiān)：散，有分散、解散之義。散堅(jiān)顧名思義解散、分散堅(jiān)硬之積。宋·楊倓《中華醫(yī)典·楊氏家藏方·卷第十六·婦人方下》言：“山蘄散：治產(chǎn)后諸疾，血?dú)庾魍?，散?jiān)塊，逐惡血”[9]。4）化癥：顧名思義軟化、融化癥塊。明朝李中梓《本草通玄》言：“姜黃，苦溫，善達(dá)肝、脾，下氣破血，化癥瘕血塊，消癰腫”[10]。

3 軟堅(jiān)散結(jié)法的外延

軟堅(jiān)散結(jié)法的外延，是該法在具體臨床應(yīng)用時(shí)，依據(jù)臨床病因病機(jī)衍生而成。軟堅(jiān)散結(jié)法在臨證過(guò)程中，往往針對(duì)其形成病因病機(jī)，輔以不同的治法，如外感邪毒者，當(dāng)以祛邪；血瘀者，當(dāng)活血化瘀；氣滯者，當(dāng)行氣解郁；痰凝者，當(dāng)燥濕化痰；熱盛者，當(dāng)清熱解毒；食滯者，當(dāng)消食導(dǎo)滯。

3.1 軟堅(jiān)散結(jié)法與祛邪 1）祛風(fēng)散寒，軟堅(jiān)散結(jié)法：多適用于寒邪凝結(jié)所致的堅(jiān)積之證。寒主收引、凝滯，寒滯經(jīng)脈日久，凝聚為結(jié)，如《靈樞·百病始生》言：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也……血脈凝澀則寒氣上入腸胃，入于腸胃則脹，瞋脹則腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積”[11]。臨床癥見(jiàn)結(jié)塊皮色不變，同時(shí)可伴見(jiàn)面色白或清、口不渴、舌淡苔白、脈弦緊等，此時(shí)應(yīng)以辛溫散結(jié)之法以散寒凝之結(jié)，可選薤白等。

2）清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)法：多適用于熱毒內(nèi)蘊(yùn)，耗損津液，結(jié)聚成積之證，如劉完素《宣明論方》言：“世傳冷病，然瘕病亦有熱，或陽(yáng)氣郁結(jié)，怫熱壅滯而堅(jiān)硬不消者，世傳寒癥瘕也”[12]，表明了郁熱致積。臨床癥見(jiàn)結(jié)塊局部紅腫、發(fā)熱，同時(shí)可伴見(jiàn)面紅、口渴、舌紅，脈數(shù)等，此時(shí)應(yīng)以瀉火散結(jié)之法以散熱結(jié)，可選用夏枯草、山慈菇、蒲公英、連翹等。若熱毒煉液為痰，伴見(jiàn)痰證者，可清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，可選用浙貝母、瓜蔞、玄參等。

3）活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)法：多適用于因瘀血阻滯所致的結(jié)塊類(lèi)疾病。瘀血內(nèi)阻，氣血運(yùn)行受阻，結(jié)塊乃生，如《醫(yī)林改錯(cuò)》言：“氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”[13]。臨床癥見(jiàn)結(jié)塊固定、刺痛、入夜尤甚，舌暗，或見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀等，此時(shí)應(yīng)以活血祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之法以散瘀結(jié)，可選用木鱉子、蜚虻等。若氣滯血瘀者，可選用三棱、莪術(shù)等。

4）疏肝理氣，軟堅(jiān)散結(jié)法：多適用于氣機(jī)郁滯所致的結(jié)塊類(lèi)疾病。肝主疏泄，性喜條達(dá)，若長(zhǎng)期情志不暢，或情緒驟變，致肝氣郁結(jié)，肝郁則氣滯，氣滯則津液不運(yùn)，凝結(jié)成痰，以致氣郁痰凝而致結(jié)塊，如《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一生怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”[14]，臨床癥見(jiàn)結(jié)腫塊部位不固定，按之一般無(wú)形，多伴見(jiàn)情志不舒、憂(yōu)郁悲傷等，此時(shí)應(yīng)以疏肝行氣，軟堅(jiān)散結(jié)法治等。

5）祛痰化濕，軟堅(jiān)散結(jié)法：多適用于因痰濕凝聚所致的結(jié)塊類(lèi)疾病。痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到，痰在經(jīng)絡(luò)筋骨，可致瘰疬痰核；停于局部則見(jiàn)腫塊、結(jié)節(jié)，如《丹溪心法》言：“凡人身上中下有塊者，多是痰……痰夾瘀血，遂成窠囊”[14]，臨床癥見(jiàn)結(jié)塊，表面光滑，按之痛或不痛，形體肥胖、痰多，舌苔膩，脈沉滑，此時(shí)以祛痰散結(jié)之法治之，可選用牡蠣、海浮石、青礞石、旋覆花等。若伴見(jiàn)血瘀者，可選用瓦楞子、蛤殼等軟堅(jiān)痰、消瘀血；若熱象明顯者，可選用紫菜、海粉等，寒象明顯者，可選用天南星、半夏等。

6）清熱潤(rùn)燥，軟堅(jiān)散結(jié)法：多適用于津液虧虛燥結(jié)內(nèi)生之證，如燥結(jié)便秘、咳嗽等，如《景岳全書(shū)》言：“秘結(jié)證，凡屬老人、虛人、陰臟人，及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過(guò)多，或亡血、失血、大吐、大瀉之后，多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗”[15]，臨床癥見(jiàn)大便干燥、燥咳少痰、皮膚枯癟、口渴欲飲、舌紅、脈細(xì)數(shù)無(wú)力等，此時(shí)以散結(jié)潤(rùn)燥或軟堅(jiān)潤(rùn)燥法治。

3.2 軟堅(jiān)散結(jié)法與扶正 1）益氣養(yǎng)血，軟堅(jiān)散結(jié)法：多適用于氣血虧虛所致的結(jié)聚類(lèi)病證，乃氣血虧虛，氣血運(yùn)行無(wú)力，氣虛血瘀所致。如《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》言：“瘕塊者，謂浮假成形，無(wú)定處也。皆由氣血虛弱，風(fēng)冷所乘，搏于臟腑，與氣血相結(jié)而成者也。又有產(chǎn)后惡露未盡，補(bǔ)澀太甚，不用活血去瘀之劑，以致敗血停留，久而結(jié)聚成塊”[16]。此時(shí)應(yīng)益氣養(yǎng)血以扶正，軟堅(jiān)散結(jié)以祛邪，可參照《石室秘錄》言：“當(dāng)用補(bǔ)血補(bǔ)氣之中，少加軟堅(jiān)之味，則氣血活而堅(jiān)塊自消”之法。

2）滋陰清熱，軟堅(jiān)散結(jié)法：多適用于腎陰虧虛所致的結(jié)聚病證，乃熱病之后，或雜病日久，或素體陰虧，陰液傷耗，虛火內(nèi)生，煉液為痰，痰凝為結(jié)所致，如《外科證治秘要》“瘰疬，俗名虛痰，屬少陽(yáng)肝膽等經(jīng)，多因陰虧肝亢、氣郁血燥而結(jié)。每生于耳前后，連及頸項(xiàng)下至缺盆及胸腋之側(cè)。初起如豆粒，漸如梅李核”[17]。臨床癥見(jiàn)結(jié)塊，伴見(jiàn)陰虛之證，如形體消瘦、五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等，治宜滋陰清熱，軟堅(jiān)散結(jié)法，臨證可選用鱉甲、龜板等。

3）溫陽(yáng)散寒，軟堅(jiān)散結(jié)法：多適用于因陽(yáng)氣虧虛、陰寒內(nèi)生所致的結(jié)聚類(lèi)病證。如脾胃素虛，恣食生冷，阻遏陽(yáng)氣，虛寒內(nèi)生，中焦失運(yùn)，聚濕成痰；或腎陽(yáng)素虛，溫化無(wú)權(quán)，氣不化水，水濕停蓄成痰。日久，寒痰凝滯而結(jié)為結(jié)核。臨床癥見(jiàn)痰核皮色不變、可伴有酸痛無(wú)熱、口不渴、畏寒肢冷、舌淡苔白、脈沉等，治宜溫陽(yáng)散寒，軟堅(jiān)散結(jié)之法。

4 軟堅(jiān)散結(jié)法與消法之辨

消法，即通過(guò)消食導(dǎo)滯和消堅(jiān)散結(jié)等作用，消除體內(nèi)因氣、血、痰、水、蟲(chóng)、食等久積而成的有形之痞結(jié)癥塊的一種治療方法，本法以漸消緩散為特點(diǎn)，適用于逐漸形成的有形實(shí)邪，該法則有消導(dǎo)食積、消痞化癥、消痰祛濕、行氣化瘀、活血化瘀、消疳殺蟲(chóng)、消瘡散癰等?！端貑?wèn)·至真要大論》中“堅(jiān)者削之”“堅(jiān)者耎之”“結(jié)者散之”“客者除之”為本法最早的理論依據(jù)。其后《醫(yī)學(xué)心悟》言：“消者，去其壅也，臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉之間本無(wú)此物而忽有之，必為消散，乃得其平”[18]，其后任應(yīng)秋先生解釋道：“就其實(shí)而言，凡病邪之有所結(jié)、有所滯、有所停留、有所瘀郁，無(wú)論使之消散于無(wú)形，皆為消法，或名為消導(dǎo)，亦即導(dǎo)引行散的意思”[19]，更加深化了消法的內(nèi)涵。消法是具有消堅(jiān)散結(jié)、消積導(dǎo)滯作用的治法，一是消導(dǎo)，有消化和引導(dǎo)之意，多用于食積和停滯之證。二是消散，有行消和散結(jié)之意，適用于氣、血、痰、瘀、食、火、熱、毒等結(jié)聚的病證，使之漸消漸緩。而軟堅(jiān)散結(jié)法從屬于消法，與消法同出一源，隨著實(shí)踐的發(fā)展從消法中逐漸分化出來(lái)的一種治法，主要是治療痰濁瘀血等結(jié)聚形成腫結(jié)硬塊的治法，有其特色的用藥，如海藻、昆布、牡蠣等咸寒藥物。在藥物分類(lèi)方面，軟堅(jiān)散結(jié)藥物大多散見(jiàn)于清熱藥、活血藥、理氣藥、化痰藥、消食藥等諸類(lèi)藥中，目前尚無(wú)獨(dú)立篇章對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)介紹。

5 軟堅(jiān)散結(jié)法與活血化瘀法之辨

活血化瘀法有多種稱(chēng)謂，如活血祛瘀、活血散瘀、活血消瘀法等，為中醫(yī)最為常見(jiàn)、臨床醫(yī)家廣泛應(yīng)用的中醫(yī)治法之一，在中醫(yī)治法中占有舉足輕重的地位。從字面上分析看，暢通血液運(yùn)行即為活血，消除瘀血阻滯即為化瘀?；钛?，即暢通血流，消除瘀血，以各種血瘀證為主要研究對(duì)象的一種治療方法。《中醫(yī)大辭典》中載有：“祛瘀活血，又稱(chēng)生新、活血生新、化瘀行血，是祛除瘀血、流通血脈的方法。血液由于阻滯而變?yōu)轲鲅?，須去除才能使血脈流暢”[20]。軟堅(jiān)散結(jié)法與活血化瘀法同屬于中醫(yī)消法的范疇。消法，即通過(guò)消食導(dǎo)滯和消堅(jiān)散結(jié)等作用，消除體內(nèi)氣、血、痰、水、蟲(chóng)、食等久積而成的有形之痞結(jié)癥塊的一種治療方法?！端貑?wèn)·至真要大論》中的“堅(jiān)者消之、結(jié)者散之”為本法最早的理論依據(jù)。兩法雖同出一源，然又不盡相同。軟堅(jiān)散結(jié)法為治療痰濁瘀血等結(jié)聚而形成腫結(jié)硬塊諸證的治法，而活血化瘀法主要針對(duì)各種血瘀證；軟堅(jiān)散結(jié)主要作用于局部的結(jié)聚或結(jié)塊，使之漸消緩散，而活血化瘀作用于血行澀滯不暢引起的局部或全身的瘀血證，現(xiàn)將其異同匯總?cè)缦拢?/p>

1）理論來(lái)源：最早均可追溯至《素問(wèn)·至真要大論》“結(jié)者散之”。2）分類(lèi)歸屬：均屬于中醫(yī)八法之一的“消法”。3）研究對(duì)象：活血化瘀法研究的主要對(duì)象為“血瘀證”，多由于血液流動(dòng)狀態(tài)改變所致；而軟堅(jiān)散結(jié)法研究的主要對(duì)象為“癥瘕、積聚、癭瘤、瘰疬”等結(jié)塊類(lèi)病證，多用于病證形態(tài)的改變。4）藥物分類(lèi)：活血化瘀法有其獨(dú)立的用藥篇章—活血化瘀藥，按其作用和臨床應(yīng)用的不同，可分為活血止痛藥、活血調(diào)經(jīng)藥、活血調(diào)經(jīng)藥、活血療傷藥、破血消癥藥；而軟堅(jiān)散結(jié)法的用藥多散在于理氣藥、活血藥、祛痰藥、消食藥、瀉下藥、清熱藥等諸多藥物中，目前尚無(wú)其獨(dú)立的用藥篇章。5）時(shí)相兼為用：若血瘀日久形成的癥堅(jiān)結(jié)塊，或氣滯血瘀日久，或其他病理因素兼夾血瘀所致的結(jié)聚類(lèi)病證，多軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀相兼為用，如《雜病源流》：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊”[21]。但軟堅(jiān)散結(jié)法、活血化瘀法皆為治標(biāo)之法，臨床辯證用藥須顧護(hù)正氣，如明·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中所言：“病之初期，治其始感之邪與留結(jié)之客者，除之、散之、行之，虛者補(bǔ)之”“病至中期，當(dāng)祛濕熱之邪，其塊堅(jiān)者消之，咸以軟之，此時(shí)因邪久湊，正氣尤虛，必以補(bǔ)瀉迭相為用”“后期則補(bǔ)益其氣，兼導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈，使榮衛(wèi)流通則塊自消矣”[22]。