周新怡，王晴晴，黃珍珍，白 潔

（蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽 蚌埠 233030）

從2016 年實(shí)施《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》到十九大報(bào)告提出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”以來，人民健康已成為國(guó)家關(guān)注的重中之重。老年人是各類疾病的高發(fā)人群，其中慢性疼痛在老年人中的患病率高達(dá)60.2%[1]。慢性疼痛對(duì)老年人的生理、心理及社會(huì)等各方面都產(chǎn)生了嚴(yán)重的不良影響，嚴(yán)重威脅老年人健康，但是，目前老年人能夠有效應(yīng)對(duì)疼痛的情況卻并不樂觀。我國(guó)老年人口基數(shù)大、增長(zhǎng)速度快、高齡人口多，老年人慢性疼痛問題已經(jīng)成為實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)發(fā)展道路上的重大阻礙之一。本文以老年慢性疼痛的發(fā)生現(xiàn)狀為出發(fā)點(diǎn)，詳細(xì)闡述老年慢性疼痛常用應(yīng)對(duì)方式，從而對(duì)老年人慢性疼痛的研究現(xiàn)狀和應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述分析。

1 老年慢性疼痛的研究現(xiàn)狀

1.1 慢性疼痛的概念疼痛是一種潛在或現(xiàn)存的與組織損傷相關(guān)的認(rèn)知、感覺、情感、和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)。1979年國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）將疼痛定義為一種由潛在或?qū)嶋H組織損傷引起的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)；2000 年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出“慢性疼痛是一類疾病”的主張；2001 年WHO 將疼痛列為呼吸、血壓、體溫、脈搏以外的第五大生命體征[2]。目前IASP 依據(jù)WHO 對(duì)慢性疾病時(shí)間的界定將疼痛時(shí)間不少于3 個(gè)月的疼痛定義為慢性疼痛。

1.2 老年慢性疼痛的不良影響

1.2.1 生理功能障礙長(zhǎng)期慢性疼痛使老年人的身體功能受限，嚴(yán)重影響到老年人的基本日常生活，主要體現(xiàn)在翻身、起床、穿衣、洗漱等日常生活中，使老年人日常生活自理能力快速下降。除此之外，慢性疼痛還可能造成食欲減退和睡眠質(zhì)量下降，使老年人營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量，睡眠形態(tài)紊亂，出現(xiàn)身體消瘦、精神萎靡和機(jī)體抵抗力下降等問題。2015 年全球疾病負(fù)擔(dān)的研究報(bào)告顯示，頸部疼痛和腰背部疼痛是造成老年人殘疾的主要原因[3]。慢性疼痛對(duì)老年人的行走影響最大，老年人為了降低因慢性肌肉和骨骼疼痛帶來行動(dòng)不便而導(dǎo)致的跌倒及骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)減少甚至避免一些日?；顒?dòng)，最終適得其反，出現(xiàn)肌肉萎縮、硬化、機(jī)體功能減退等不良后果。

1.2.2 心理功能障礙心理因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，既可以致病也可以治病。老年慢性疼痛患者因長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)受慢性疼痛，常并發(fā)多種心理問題。劉倩等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，77.1%的慢性疼痛患者有心理障礙，94.3%的患者拒絕心理醫(yī)生幫助。由此可見，老年慢性疼痛患者心理健康狀況嚴(yán)峻，有必要定期對(duì)老年人進(jìn)行慢性疼痛相關(guān)的健康指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)治療。據(jù)WHO 報(bào)道，世界總?cè)丝诘?0%～30%都經(jīng)歷過慢性疼痛，疼痛患者中有27%的人失眠，49%的人社交失能，60%的人抑郁[5]。

1.2.3 社會(huì)功能障礙來自家人、朋友及專業(yè)人士的支持是慢性疼痛患者自我管理的重要促進(jìn)因素。但沈瑤等[6]對(duì)咸寧市社區(qū)老年慢性疼痛患者疼痛現(xiàn)狀的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，約有14.89%的患者無傾訴對(duì)象，只能獨(dú)自默默忍受疼痛的折磨。一方面，當(dāng)老年人發(fā)生疼痛時(shí)，會(huì)削弱他們主動(dòng)參與社會(huì)交往的積極性，另一方面，如果家人、朋友及專業(yè)人士較少地關(guān)注到老年人的慢性疼痛，或未及時(shí)給予關(guān)心和幫助，都將使老年慢性疼痛患者無法獲得及時(shí)有效的社會(huì)支持，進(jìn)而產(chǎn)生孤獨(dú)、寂寞等消極情緒和不良心理，他們漸漸將自我封閉，最終與家庭和社會(huì)脫節(jié)。有研究表明，老年慢性疼痛患者的客觀支持和支持利用度得分都處在中低水平，且得分低于國(guó)內(nèi)老年糖尿病和高血壓患者[7]。

1.2.4 其他合并癥發(fā)生率增高恐動(dòng)癥是指可使慢性疼痛患者對(duì)自身功能康復(fù)鍛煉和日?；顒?dòng)產(chǎn)生的恐懼心理，同時(shí)容易引發(fā)焦慮、抑郁等各種不良情緒，有甚者會(huì)導(dǎo)致更高水平的能力喪失和廢用綜合征。MISTERSKA 等[8]對(duì)65例頸椎間盤退行性病變患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們中有81.5%的患者合并恐動(dòng)癥。另有調(diào)查顯示，慢性疼痛患者通常合并抑郁癥，影響患者的神經(jīng)、心理功能[9]。

慢性疼痛會(huì)加快腦部老化的速度，從而影響患者的認(rèn)知能力。慢性疼痛患者不僅在生理上長(zhǎng)期承受疼痛，而且嚴(yán)重影響患者的記憶、情緒和思考速度。有研究發(fā)現(xiàn)，6 個(gè)月以上的坐骨神經(jīng)痛或背痛的患者的大腦灰質(zhì)和海馬體積會(huì)縮小，并且慢性疼痛會(huì)加速腦部老化，即使疼痛停止，但對(duì)大腦產(chǎn)生的不良影響是永久性的，會(huì)損傷患者的認(rèn)知功能，增加患者患憂郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

2 老年慢性疼痛應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀

2.1 應(yīng)對(duì)、疼痛應(yīng)對(duì)的概念應(yīng)對(duì)是指?jìng)€(gè)體不斷改變自身的行為和認(rèn)知，從而減輕、克服或忍耐超過其所能負(fù)荷的內(nèi)在和外在需求的過程。疼痛應(yīng)對(duì)是個(gè)體在感受到疼痛后而自發(fā)采取的適應(yīng)方式。在對(duì)慢性疼痛的適應(yīng)和管理中，患者的應(yīng)對(duì)至關(guān)重要，采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)有助于緩解疼痛。

2.2 老年慢性疼痛應(yīng)對(duì)策略的工具目前廣泛用于測(cè)量疼痛應(yīng)對(duì)策略的工具包括慢性疼痛應(yīng)對(duì)策略、自覺效果及使用原因量表、應(yīng)對(duì)策略問卷（CSQ）、應(yīng)對(duì)策略檢核表（WCCL）等，但其中只有慢性疼痛應(yīng)對(duì)策略明確表明是適用于測(cè)量老年慢性疼痛患者的疼痛應(yīng)對(duì)策略，其他測(cè)量工具則應(yīng)用人群廣泛，針對(duì)性不強(qiáng)。該量表包括3 個(gè)分量表，共38 個(gè)條目，均應(yīng)用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)估，并且在最后增加一個(gè)開放性條目了解患者的其他應(yīng)對(duì)策略。該量表在臺(tái)灣地區(qū)的內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）是0.96，重測(cè)信度是0.82，信效度較好。由于個(gè)體差異性的影響，僅此一個(gè)測(cè)量工具顯然不能滿足老年人群的需要，未來需要加強(qiáng)對(duì)用于測(cè)量老年群體慢性疼痛應(yīng)對(duì)策略工具的研究。

2.3 老年慢性疼痛應(yīng)對(duì)方式

2.3.1 使用鎮(zhèn)痛藥物使用鎮(zhèn)痛藥物是治療慢性疼痛最為常用的應(yīng)對(duì)方式，據(jù)施華等[11]調(diào)查結(jié)果顯示，75%的患者正在或曾至少使用一種鎮(zhèn)痛藥。而眾多鎮(zhèn)痛藥物中又以阿片類藥物使用最為廣泛，臨床治療慢性疼痛的鎮(zhèn)痛三階梯方案中的第二、三階梯都包含了使用阿片類藥物，隨之而來的是阿片類藥物過度使用問題。阿片類藥物濫用、誤用以及耐受，造成用藥過量、上癮，輕則發(fā)生惡心、嘔吐和便秘等胃腸道反應(yīng)，重則抑制呼吸甚至致死。因此美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（CDC）建議臨床不要將阿片類藥物作為治療慢性疼痛的單一療法或一線治療，而強(qiáng)調(diào)包括循證非藥理學(xué)方法在內(nèi)的多種形式護(hù)理[12]。

2.3.2 認(rèn)知行為療法認(rèn)知行為療法是一組通過改變患者的思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，常見的方法包括分散注意力、音樂療法、催眠療法等，在用于應(yīng)對(duì)慢性疼痛時(shí)能夠有效緩解患者疼痛。ALPARSLAN 等[13]應(yīng)用包括水和波浪的音樂分散纖維肌痛患者的注意力，對(duì)21 名患者進(jìn)行聽覺干預(yù)14 d，結(jié)果顯示，干預(yù)組視覺模擬疼痛量表評(píng)分、疼痛強(qiáng)度評(píng)分顯著低于對(duì)照組。另一研究中，張勝蘭等[14]隨機(jī)將100 名術(shù)后患者分成兩組，對(duì)干預(yù)組患者使用音樂治療，比較術(shù)后1、3、6月視覺模擬疼痛量表評(píng)分、疼痛強(qiáng)度評(píng)分，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者顯著低于對(duì)照組。王燕等[15]對(duì)老年頸肩腰慢性疼痛患者心理健康狀況及影響因素進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移注意力是老年人疼痛應(yīng)對(duì)的主要策略，且該研究中分散注意力維度得分與心理健康維度得分呈中等相關(guān)（r=0.592，P＜0.05）。臨床上可以指導(dǎo)患者采取多種分散注意力方法緩解疼痛并改善慢性疼痛帶來的心理健康問題。單一方案的治療效果是局限的，臨床上通常開展多方案聯(lián)合治療。催眠療法指通過言語暗示或催眠術(shù)，使患者處于類似睡眠的狀態(tài)（催眠狀態(tài)），然后進(jìn)行暗示或精神分析來治病的一種心理治療方法。有研究發(fā)現(xiàn)，僅采用認(rèn)知行為療法的有效率是85%，但聯(lián)用催眠療法能大大提高認(rèn)知行為療法的治療效果，使有效率提升至99.5%[16]。HOSSEINZASEGAN 等[17]隨機(jī)將60 例患多發(fā)性硬化癥的患者分成兩組，其中催眠組患者每日催眠次數(shù)不低于10 次，結(jié)果顯示催眠組患者疼痛程度低于對(duì)照組。

2.3.3 物理療法物理療法是指應(yīng)用自然界和人工的物理能量防治病殘的方法。應(yīng)用物理療法應(yīng)對(duì)慢性疼痛時(shí)的常用方法有基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和電刺激療法等，均可以改善血液循環(huán)，提高細(xì)胞活力，抑制病理興奮灶，這些方法在用于應(yīng)對(duì)慢性疼痛時(shí)能夠有效緩解患者疼痛。有研究顯示，將慢性疼痛老年人分成兩組，開展8 周的基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃試驗(yàn)，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，干預(yù)組患者的疼痛強(qiáng)度、焦慮水平、自我效能感改善效果更加顯著[18]。陸黎娟等[19]對(duì)972 例電刺激療法治療慢性盆腔痛進(jìn)行Meta 分析表明，聯(lián)合電刺激療法比單一藥物治療應(yīng)對(duì)慢性盆腔痛更加有效。

2.3.4 正念療法正念這個(gè)概念最初源于佛教禪修，從坐禪、冥想、參悟等發(fā)展而來，是指有目的、有意識(shí)地關(guān)注、覺察當(dāng)下的一切，而對(duì)當(dāng)下的一切又都不作任何判斷、任何分析、任何反應(yīng)，只是單純地覺察它、注意它。所謂正念療法，就是以“正念”為基礎(chǔ)的心理療法，主要包括正念冥想、身體掃描、正念瑜伽和行禪等方法。李雨昕等[20]對(duì)老年慢性疼痛患者進(jìn)行了8 周的正念減壓療法，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的疼痛程度及焦慮、抑郁得分顯著低于對(duì)照組，這表明該正念減壓療法能有效降低患者疼痛感受和程度，改善其焦慮、抑郁狀況。

3 小結(jié)與展望

慢性疼痛對(duì)老年人的身心和社會(huì)等各方面都產(chǎn)生了嚴(yán)重不良影響。老年人采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)有助于疼痛的緩解，降低慢性疼痛帶來的不良影響。目前我國(guó)仍然以使用鎮(zhèn)痛藥物為主，但這種應(yīng)對(duì)方式的弊端逐漸顯現(xiàn)。使用認(rèn)知行為療法、物理療法、正念訓(xùn)練等方法在應(yīng)對(duì)慢性疼痛時(shí)均取得不錯(cuò)效果，而這些方法在我國(guó)老年人應(yīng)對(duì)疼痛的適用情況和效果還有待于進(jìn)一步研究。