朱躍蘭教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王玉天，朱躍蘭，丁明輝

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風(fēng)濕病科，北京 100078）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種單鈉尿酸鹽沉積關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病[1]，與嘌呤攝入過(guò)多和（或）代謝紊亂所導(dǎo)致的高尿酸血癥（HUA）具有極強(qiáng)相關(guān)性，臨床以急性關(guān)節(jié)炎癥、高尿酸血癥、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病等為主要表現(xiàn)[2]，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、患者低齡化、患者依從性差等特征[3]。高尿酸血癥無(wú)臨床癥狀，為痛風(fēng)發(fā)病的前驅(qū)狀態(tài)[4]。朱躍蘭教授認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期辨證多屬濕熱瘀阻證，提出“濕瘀”病機(jī)，治療多以清熱利濕，活血止痛法論治，緩解期則標(biāo)本同治，健脾利濕，調(diào)和氣血。筆者有幸跟隨朱教授臨證學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將朱教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 脾虛濕盛為發(fā)病基礎(chǔ) 朱教授認(rèn)為，脾氣虧損、濕邪內(nèi)生為痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)與內(nèi)在因素。脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微，若脾氣耗損，水谷運(yùn)化失常，則濕邪內(nèi)生。臨證經(jīng)?？梢?jiàn)痛風(fēng)患者雖貌似年輕體健、力強(qiáng)壯碩，卻往往伴有不同程度的神疲乏力、頭暈身重、肌肉酸困、大便溏泄等一系列脾虛濕困癥狀，此系痛風(fēng)患者大多嗜食膏粱厚味，嗜飲酒濕之品所致，易阻遏氣機(jī)，耗傷脾氣，從而內(nèi)生水濕。另外，隨著社會(huì)節(jié)奏的加快，尤其是城市居住人群大多作息無(wú)常，勞累過(guò)度，勞則氣耗，傷及脾氣，進(jìn)一步加重濕邪的產(chǎn)生。

同時(shí)，脾氣受損，水谷運(yùn)化失常，精微不得輸布全身，氣血生化乏源，正氣虧虛，則更易受外邪侵襲。朱教授認(rèn)為，風(fēng)寒濕等外邪的侵?jǐn)_為痛風(fēng)急性發(fā)作的主要誘因。其中，濕邪對(duì)痛風(fēng)的發(fā)病起到了至關(guān)重要的作用，正如《說(shuō)文解字》中云：“痹，濕病也?！薄吧胬渌薄傲竦亍钡韧鉂竦那忠u為痛風(fēng)發(fā)病的重要誘因。

因此，痛風(fēng)患者由于飲食、作息等因素內(nèi)生濕濁，流注關(guān)節(jié)，痹阻于內(nèi)，阻遏氣機(jī)，日久化熱，濕與熱結(jié)，并與外濕相引，內(nèi)外相合，邪氣壅滯關(guān)節(jié)，發(fā)為急性痛風(fēng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛等臨床表現(xiàn)。

1.2 濕熱瘀阻為重要病機(jī) 痛風(fēng)之病大多反復(fù)發(fā)作，且病程日久，遷延難愈。清代醫(yī)家葉天士創(chuàng)“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“病久、痛久則入血絡(luò)”。朱教授結(jié)合前人思想，認(rèn)為濕邪內(nèi)盛是痛風(fēng)發(fā)病的主要病因，瘀血阻絡(luò)是其重要演變過(guò)程，濕瘀互結(jié)則是其核心病機(jī)。瘀血復(fù)與濕邪膠著，則更難祛除，久滯經(jīng)脈，滯郁化熱，或夾之濕熱等邪燔灼煉液成石，致使痛風(fēng)病程遷延難愈。同時(shí)，高尿酸血癥期患者由于飲食不節(jié)，長(zhǎng)期攝入厚味濕熱等富含嘌呤的食物，內(nèi)生濕邪，阻滯中焦，日久化熱，熱傷血絡(luò)，濕熱遇阻筋脈，發(fā)為痛風(fēng)。關(guān)節(jié)局部尿酸鹽的沉積，此為內(nèi)濕流注、濕瘀互結(jié)的病理產(chǎn)物。因而即使是痛風(fēng)初次急性發(fā)作，其實(shí)質(zhì)亦有濕瘀日久的病理基礎(chǔ)。

基于以上，朱教授在“濕熱蘊(yùn)結(jié)”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出“濕瘀”理論，臨床多將痛風(fēng)急性期辨證為濕熱瘀阻證。其認(rèn)為痛風(fēng)患者因飲食不節(jié)、勞倦等原因，脾胃損傷，內(nèi)生濕濁；濕阻于內(nèi)，久而化熱，濕與熱合，阻滯氣機(jī)及血脈的正常運(yùn)行，使血脈不得通暢；濕性重著，難以消除，郁于肢體關(guān)節(jié)，久之便形成瘀血；瘀血復(fù)與濕濁膠著，更難祛除，從而導(dǎo)致痛風(fēng)紅、腫、熱、痛關(guān)節(jié)癥狀的反復(fù)發(fā)作與遷延加重。

2 治療原則

朱教授認(rèn)為本病可分為急性期和慢性期，急性期治療應(yīng)以清熱利濕，活血止痛為要，慢性期治療以健脾益氣為法，清熱利濕、活血通絡(luò)則應(yīng)貫穿治療始終。

2.1 急則治標(biāo)，以通為用 朱教授以濕熱瘀阻為核心病機(jī)治療急性痛風(fēng)，臨證多采用清熱利濕、活血止痛為主要治法，強(qiáng)調(diào)“濕瘀熱”等邪氣的祛除。此外，“清”為大法之余，還應(yīng)遵循“以通為用”的原則，保證“邪有出路”，以達(dá)迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛之目的。

“不通則痛”，為痛風(fēng)實(shí)性疼痛的主要原因，而“濕熱瘀阻”更是其“不通”的核心病機(jī)，故而針對(duì)“熱”“濕”“瘀”等病理產(chǎn)物的祛除勢(shì)為必須，邪去則病自愈。另一方面，在祛除邪氣的同時(shí)，貫徹“以通為用”，保證“邪有出路”，對(duì)于臨床關(guān)節(jié)腫痛等癥狀的迅速緩解亦起到了不可小視的作用。如土茯苓、萆薢、車前子等可淡滲利濕、清熱利水，大黃、虎杖等可潤(rùn)腸通便等，使得體內(nèi)“濕熱”之邪可從前后二陰而出，穿山龍、牛膝、雞血藤等活血逐瘀、通利關(guān)節(jié)，可消經(jīng)脈關(guān)節(jié)之“瘀熱”?！靶坝谐雎贰币粊?lái)可使氣血得運(yùn)，經(jīng)絡(luò)疏通，“熱”“濕”“瘀”等邪更易驅(qū)散，二來(lái)疏經(jīng)通絡(luò)可引諸藥散通四肢，直達(dá)病所，起效更速。

2.2 緩則治本，標(biāo)本兼顧 對(duì)于痛風(fēng)緩解期，朱教授尤其重視脾氣的恢復(fù)。痛風(fēng)疾病的發(fā)生發(fā)展中，脾臟本虛為其發(fā)病的重要基礎(chǔ)，有效緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀，進(jìn)入痛風(fēng)緩解期，則更應(yīng)重視脾胃正常功能的恢復(fù)，以使氣血生化有源，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)“通”達(dá)，若不調(diào)補(bǔ)氣血，則絡(luò)脈雖通而正氣愈傷，療效難收，而氣血充足，正氣得復(fù)，濁則自降。正如《張氏醫(yī)通》[5]所言：“治痹之法，最宜峻補(bǔ)真陰，使血?dú)饬餍校瑒t寒邪隨去。若過(guò)用風(fēng)、痰、濕、滯等藥，而傷其陰氣，必增其病也?！蓖瑫r(shí)，脾氣健運(yùn)則內(nèi)濕自消，體內(nèi)氣機(jī)得以暢通，通則不痛。另外，氣血的調(diào)達(dá)、正氣的恢復(fù)亦使機(jī)體不易受外濕等邪侵襲，從而減少痛風(fēng)急性發(fā)作。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

朱教授針對(duì)急性期痛風(fēng)，創(chuàng)“清熱利濕方”，此方以“清熱利濕、活血止痛”為法，由“四妙散”合“澤蘭湯”加減化裁而來(lái)，可有效緩解患者關(guān)節(jié)紅腫、疼痛等癥狀，具有療效明顯、不良反應(yīng)少、安全性高等特點(diǎn)，臨證加減，常獲良效。方中包括：土茯苓、山慈菇、穿山龍、川牛膝、虎杖、車前子、秦皮、葛根、金銀花、白芍、澤蘭、甘草等藥。其中，土茯苓、山慈菇兩味為君；穿山龍、川牛膝、虎杖、車前子、秦皮共為臣藥；葛根、金銀花、白芍、澤蘭為佐；甘草為使。朱教授認(rèn)為，痛風(fēng)急性期急以清熱祛邪，消腫止痛，土茯苓為除濕通絡(luò)之要藥，可解毒除濕、通利關(guān)節(jié)，入絡(luò)并搜剔濕熱之蘊(yùn)毒，山慈菇可清熱解毒，化瘀止痛，兩味君藥相須為用，可直達(dá)病所，迅速祛邪止痛，共奏清熱利濕、化瘀通絡(luò)之功。穿山龍、川牛膝可引藥下行，散通四肢，活血逐瘀、通利關(guān)節(jié)，“祛瘀”之時(shí)亦可通利筋脈?；⒄?、車前子、秦皮可清熱利濕、化瘀散結(jié)。此外，川牛膝、車前子亦可利水化濕，兩藥搭配，可使?jié)駸釢岫緩那瓣幎觯訌?qiáng)清熱利濕之效。虎杖亦可通便瀉下，使?jié)駸岫拘白泽w內(nèi)排出；臣藥合用不僅增君清熱利濕、化瘀通絡(luò)之力，亦可達(dá)利水化濕、散瘀止痛之效，保證“濕”“熱”“瘀”三邪出路之“通”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)二便排泄帶走體內(nèi)過(guò)多累積的尿酸，進(jìn)而達(dá)到降低尿酸、改善癥狀的治療效果的理論不謀而合。葛根、金銀花兩藥共用可清熱解毒、消癰退腫。白芍、澤蘭配以牛膝，取“澤蘭湯”養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛之義。佐藥合用共奏清熱養(yǎng)血、消腫止痛之功，同時(shí)清熱不忘養(yǎng)血，陰陽(yáng)互補(bǔ)，虛實(shí)為用。甘草不僅調(diào)和諸藥，亦可清熱解毒、緩急止痛，并增穿山龍、川牛膝引經(jīng)之效。

方貴配伍，醫(yī)貴權(quán)變，朱教授臨證之中常有加減變化：若濕熱甚者，可增虎杖用量，加用青蒿，并以青皮行氣，以增土茯苓祛濕之力；下焦?jié)駸嵴?，可加萆薢、秦艽，合牛膝取“萆薢化毒湯”清熱祛濕之義；紅腫明顯可配蜂房；腫痛較甚，合“海桐皮湯”舒筋活絡(luò)、行氣止痛；大便稀者，加砂仁、陳皮等補(bǔ)脾行氣化濕，并緩解藥性，制約全方藥性之峻猛；皮溫明顯升高者，合“四妙勇安湯”清熱涼血；皮色紫暗、熱痛不甚者，可加青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、蘇木；上肢痛者，可加羌活、桑枝、片姜黃；下肢痛者，可加萆薢、獨(dú)活、秦艽；腰背痛者，可加川續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎強(qiáng)腰。

臨床之中，尚有氣血瘀滯型急性痛風(fēng)，此類患者疼痛劇烈，關(guān)節(jié)腫脹不甚，局部皮膚紅紫，觸之刺痛，朱教授常以趁痛散加減治之，方含乳香、桃仁、當(dāng)歸、地龍、五靈脂、牛膝、羌活、香附、甘草等，全方化瘀通絡(luò)，行氣止痛；若患者熱勢(shì)較甚，患處赤腫焮熱，甚或伴有全身發(fā)熱，朱教授認(rèn)為此乃熱毒發(fā)于肌膚，當(dāng)以清熱解毒為先，方選甘露消毒丹加減；若患者痛風(fēng)日久，反復(fù)發(fā)作，甚或出現(xiàn)痛風(fēng)石等有形之邪，其發(fā)作時(shí)痛勢(shì)不甚，無(wú)明顯紅腫，朱教授認(rèn)為此非病勢(shì)緩和，而系患者病久傷氣傷陰，正氣無(wú)力奮起抗邪，故而治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施，方選當(dāng)歸拈痛湯加減。

痛風(fēng)緩解期的治療，朱教授常以清熱利濕方合四君子湯加減，益氣扶正，以行脾胃之氣，補(bǔ)脾氣之虛，脾胃得運(yùn)，生化氣血，配合清熱利濕、化瘀通絡(luò)之品，標(biāo)本兼顧，血脈氣機(jī)得以“暢通”；另一方面，補(bǔ)益之品還可舒緩清熱利濕方諸藥性味之峻猛。此方尤適合于臨床痹證日久或是以精神倦怠、面目無(wú)華、面色淡白或萎黃、頭暈眼花、心悸氣短、疲倦乏力、舌質(zhì)淡、脈細(xì)或弱為主要表現(xiàn)的正虛患者，同時(shí)可配以砂仁、黃芪等。砂仁味辛性溫之品，可化濕行氣，為“醒脾調(diào)胃之要藥”，善治中焦?jié)褡枳C。黃芪性溫，味甘，《本草新編》謂其“補(bǔ)氣之圣藥”，可補(bǔ)氣固表，同可利尿行水[6]。若兼有煩渴汗出、口干舌燥、胃中嘈雜等癥，可加木瓜、石斛、玄參等或甘或酸之品，生津益胃，清熱除煩，可有效改善痛風(fēng)患者口干煩渴之癥狀，同時(shí)石斛可養(yǎng)受損之血絡(luò)，木瓜兼能舒筋活絡(luò)以定痛，玄參亦可解毒散結(jié)。

4 中藥外治

中藥外治法歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，故而針對(duì)急性痛風(fēng)，中藥外治為不可忽視的重要方法，其協(xié)同內(nèi)服以增清熱活血之力，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)紅腫的功效。臨床針對(duì)急性痛風(fēng)的外治方法主要以清熱化瘀解毒之品外敷患處為主[7]，而鮮有醫(yī)家使用中藥泡足的方法。朱教授秉承“外治之理即內(nèi)治之理”的原則，“以通為用”，清熱利濕、通利關(guān)節(jié)為基本治法，臨床常以清熱解毒、活血祛瘀之品外用泡足治療急性痛風(fēng)。浴足方由“四妙散”化裁而來(lái)，取海桐皮、土茯苓、白鮮皮、穿山龍各30 g，川牛膝、關(guān)黃柏、虎杖各20 g，秦皮18 g，上藥加水適量煎熬，沸后20 min取出倒入盆中，待溫度降至皮溫后，浸泡雙足，鑒于痛風(fēng)患者紅腫關(guān)節(jié)皮溫較高，故水溫以稍涼為宜，以免加重病情，甚或傷及血絡(luò)。以此方泡足30～45 min，每日1次，配合清熱利濕之法內(nèi)服中藥，每獲良效。

5 典型病案

患者男性，30歲，2018年6月7日初診。患者5年前食用海鮮、飲啤酒后，當(dāng)夜出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)劇烈疼痛，伴關(guān)節(jié)周圍紅腫，皮溫升高，行動(dòng)困難，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血尿酸偏高，診為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，予秋水仙堿口服，癥狀緩解。此后患者未進(jìn)行作息飲食等調(diào)整，類似癥狀反復(fù)發(fā)作，每年約2～3次，主要累及雙足第一跖趾關(guān)節(jié)，期間患者不規(guī)律服用秋水仙堿、洛索洛芬鈉片、別嘌醇等藥物治療。1 d前患者爬山后再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，刻下癥見(jiàn)：左足第一跖趾關(guān)節(jié)劇烈疼痛，伴明顯壓痛，關(guān)節(jié)周圍紅腫，皮色發(fā)紫，皮溫升高，行動(dòng)困難，關(guān)節(jié)無(wú)明顯變形?；颊咝误w偏胖，喜飲酒類，食海鮮、燒烤等，作息不規(guī)律，熬夜頻繁，平日口干不欲飲水，倦怠乏力，偶有頭暈、惡心噯氣，小便偏黃，舌體胖質(zhì)紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦澀。查血尿酸575μmol/L。中醫(yī)診斷痛風(fēng)，濕熱瘀阻證，治療以清熱利濕、化瘀通絡(luò)為法，方藥：土茯苓30 g，山慈菇10 g，穿山龍 20 g，川牛膝 20 g，虎杖 15 g，車前子 15 g，秦皮15 g，葛根 15 g，金銀花 15 g，白芍 15 g，澤蘭 15 g，甘草6 g。清熱利濕方原方7劑，水煎早晚分服；泡腳方：海桐皮30 g，土茯苓30 g，白鮮皮30 g，穿山龍30 g，川牛膝 20 g，關(guān)黃柏 20 g，虎杖 20 g，秦皮18 g，7劑涼水浴足，并囑患者大量飲水，低嘌呤飲食，注意患肢休息，避免熬夜。

2018年6月14日2診：患者關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，皮色為淡紅紫色，皮溫?zé)o明顯升高，仍有壓痛，復(fù)查血尿酸516 μmol/L，予清熱利濕方加赤芍15 g，敗醬草20 g，雞血藤15 g，泡腳方原方，繼用各7劑。

2018年6月21日3診：患者關(guān)節(jié)癥狀基本緩解，活動(dòng)無(wú)明顯受限，仍有口干，倦怠乏力，頭暈噯氣，復(fù)查血尿酸477 μmol/L，予清熱利濕方加黨參30 g，石斛 10 g，蒼術(shù) 15 g，白術(shù) 15 g，砂仁 6 g，泡腳方原方，繼用各14劑后患者已無(wú)明顯不適，遂停藥，并向患者強(qiáng)調(diào)仍需大量飲水，控制飲食，避免勞累及熬夜，適當(dāng)鍛煉以減輕體質(zhì)量。2個(gè)月后患者復(fù)查血尿酸389 μmol/L，痛風(fēng)未再次發(fā)作，病情控制良好。

按語(yǔ)：本患者素有倦怠乏力、頭暈、惡心噯氣等癥，此系平日飲食不節(jié)、勞累所致脾虛濕盛，本次發(fā)作存在酗酒史等明確誘因，關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴皮色發(fā)紫等，加之患者平素痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，朱教授認(rèn)為此乃“脾虛為本，濕熱為標(biāo)，日久則動(dòng)血成瘀”，辨證“濕熱瘀阻證”，故急性期治以清熱利濕、活血止痛，實(shí)邪為先，方選清熱利濕方水煎服及中藥浴足。2診患者關(guān)節(jié)仍有輕度腫痛，皮色變淺，提示濕瘀未清，邪有留戀，故加赤芍、敗醬草、雞血藤等活血祛瘀之品，以增祛邪之力。3診患者已無(wú)明顯關(guān)節(jié)表現(xiàn)，伴口干，倦怠乏力，頭暈噯氣等癥，“緩則治本”，故加黨參、蒼術(shù)、白術(shù)等健脾益氣，石斛清熱生津，砂仁化濕醒脾。

6 小結(jié)

痛風(fēng)屬中醫(yī)歷節(jié)、白虎病、痹證范疇，中醫(yī)辨證論治有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，朱教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，以“濕瘀”理論論治痛風(fēng)，認(rèn)為濕邪內(nèi)生為痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)與內(nèi)在因素，外邪侵?jǐn)_為痛風(fēng)急性發(fā)作的主要誘因，治療則以清熱利濕、活血止痛為法，急性期治療應(yīng)以清熱利濕，活血止痛為要，內(nèi)外同治，慢性期治療以健脾益氣為法，以一“調(diào)”字為度，而清熱利濕、活血通絡(luò)則應(yīng)貫穿治療始終。另可配合痛風(fēng)方外用泡足，內(nèi)外同治，以迅速消腫止痛，有效緩解患者關(guān)節(jié)癥狀。同時(shí)，朱教授亦強(qiáng)調(diào)疾病宣教的重要性，在治療過(guò)程中應(yīng)注意患者飲食、起居及心理等方面的調(diào)護(hù)，以提高患者依從性，確保臨床療效，預(yù)防痛風(fēng)再次發(fā)作。