柴胡桂枝湯婦科治驗(yàn)擷菁*

李寒宇 ，熊婷 ，趙瑞華

（1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科，北京 100053；2．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

趙瑞華（1959-），主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科主任，國(guó)家級(jí)第三批名老中醫(yī)李光榮教授學(xué)術(shù)繼承人，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)科帶頭人、首席研究員，中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬”人才工程（岐黃工程）岐黃學(xué)者。從事中醫(yī)婦科臨床、科研和教學(xué)30余年，主要進(jìn)行中醫(yī)藥治療婦科相關(guān)疾病的臨床和基礎(chǔ)研究。

柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯各半之合方，該方的論述最早見于《傷寒論》[1]146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！狈街幸孕〔窈鷾徒馍訇?，暢達(dá)樞機(jī)，治少陽半表半里，以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，治太陽之表未盡之邪，適用于太陽少陽并病。太陽表邪雖在，但病機(jī)已見于半表半里，雖病情由表及里，但方名桂枝之前冠以柴胡，治療意在和解少陽為主，祛太陽之邪為兼?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸盁嵋趦?nèi)，以苦發(fā)之?！盵2]邪在半表半里，以柴胡辛以散之，黃芩苦寒迎而導(dǎo)之，使邪氣不得深入，半夏、生姜為佐，順氣而散，除煩止嘔，人參、甘草、大棗甘能益氣，扶正為助，表陽能斂。太陽表邪仍在，以桂枝辛甘發(fā)散，能通血脈，白芍養(yǎng)營(yíng)和里，組方中桂枝甘草湯辛甘化陽，芍藥甘草湯酸甘化陰，外可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)可調(diào)理脾胃。

柴胡桂枝湯歷經(jīng)諸多醫(yī)家的實(shí)踐和探索，臨床應(yīng)用十分廣泛，如治療圍絕經(jīng)期綜合征[3]、抑郁癥[4]、胃潰瘍[5]、慢性疲勞綜合征[6]等多種疾病。導(dǎo)師趙瑞華教授運(yùn)用柴胡桂枝湯治療婦科疾病具有獨(dú)到的思路及見解，臨證每獲良效，試舉經(jīng)斷前后諸證、經(jīng)行發(fā)熱、不孕癥等醫(yī)案詳加闡述，以饗讀者。

1 經(jīng)斷前后諸證

患者女性，55 歲，162 cm，62．5 kg，2019 年 4 月29日初診，烘熱汗出1年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)烘熱、汗多，眠差，未予重視及治療，末次月經(jīng)（LMP）：2018年12月28日，停經(jīng)至今，刻下癥見烘熱、汗多，眠淺易醒，口干口苦，健忘心煩，偶有盜汗、足部肌肉痙攣，納可，大便質(zhì)黏，每日1～2次。既往甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，子宮多發(fā)肌瘤，乳腺結(jié)節(jié)，慢性咽炎，脂肪肝。孕2產(chǎn)1（G2P1），既往月經(jīng)規(guī)律，6/30 d，量中。舌暗紅苔薄白，脈弦滑。處方：柴胡15 g，姜半夏 9 g，黃芩 10 g，生甘草 10 g，黨參 15 g，桂枝 15 g，白芍 15 g，生姜 15 g，大棗 10 g，茯苓15 g，炒白術(shù) 15 g，月季花 10 g，丹參 20 g，浮小麥30 g，14 劑。

2019年5月16日2診，烘熱汗多明顯減輕，納眠可，大便黏明顯好轉(zhuǎn)，盜汗、口苦減輕，未再出現(xiàn)肌肉痙攣，口干、心煩仍有，處方：上方加北沙參15 g，百合 15 g，生龍骨 20 g，生牡蠣 20 g，14 劑。服后諸癥皆除。

按語：圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)病名為經(jīng)斷前后諸證，是女性在絕經(jīng)前后由于體內(nèi)性激素的減少而出現(xiàn)的一系列軀體和精神心理癥狀的一種女性內(nèi)分泌疾病[7]。古籍中關(guān)于本病的論述散見于臟躁、不寐、郁證、百合病等，《素問·上古天真論》記載“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”[2]腎與女性生殖功能關(guān)系密切，經(jīng)斷前后腎氣漸衰，天癸斷絕，沖任脈虛，若兼情志不暢，疏泄失常，氣機(jī)郁滯，氣血失調(diào)，陰陽失衡，易導(dǎo)致經(jīng)斷前后諸證發(fā)生，治療常以疏肝補(bǔ)腎健脾為主。本案中患者陽亢于上見烘熱汗出、口干口苦、心煩眠差，中土不運(yùn)脾濕不化故見便黏，陰虛于下，腎虛精血虧少，血不養(yǎng)筋而肌肉痙攣。患者平素思慮較重，肝氣郁結(jié)，氣為血之帥，氣滯引起血瘀形成，故出現(xiàn)子宮肌瘤，甲狀腺、乳腺均有結(jié)節(jié)。本病案辨證陰陽失調(diào)，氣滯血瘀。選柴胡桂枝湯暢達(dá)樞機(jī)，調(diào)和氣血陰陽，加白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾土，月季花、丹參理氣活血化瘀，浮小麥養(yǎng)心安神輔助改善睡眠。2診患者癥狀改善，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，北沙參、百合入肺經(jīng)，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，金水相生。

2 經(jīng)行發(fā)熱

患者女性，25歲，2019年4月17日初診，經(jīng)期發(fā)熱3月余。患者平素月經(jīng)規(guī)律5/26～30 d，痛經(jīng)較難忍，3月前發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥后焦慮，遂出現(xiàn)經(jīng)期發(fā)熱37．2～38．9℃，行經(jīng)前 2 d持續(xù)至經(jīng)凈后，以午后及睡前為著，伴煩躁、身痛、乏力、畏寒，查血常規(guī)、支原體等未見明顯異常，服用頭孢無明顯改善，每日服布洛芬后汗出熱退，服活血化瘀類、疏肝解郁類、補(bǔ)中益氣類中藥均不緩解，LMP：4月6日，5日凈，行經(jīng)第1天開始發(fā)熱持續(xù)至今，每午后發(fā)熱 37．2～38．5 ℃持續(xù)至夜間入睡，刻下：發(fā)熱身痛，心悸、胸悶、氣短、煩躁、善太息、乏力、畏寒，需穿冬衣捂熱水袋御寒，時(shí)有小腹脹痛、隱痛，晨起口苦口干，食后胃脹，大便1～2日1行，質(zhì)干且黏，入睡困難。舌邊尖紅，苔薄白，脈弦滑。處方：柴胡15 g，黃芩 10 g，姜半夏 9 g，黨參 15 g，生甘草 10 g，桂枝15 g，白芍 15 g，茯苓 15 g，生白術(shù) 15 g，枳實(shí) 10 g，丹參 20 g，姜黃 9 g，雞內(nèi)金 20 g，薏苡仁 20 g，生姜15 g，大棗 10 g，14 劑。

2019年4月24日復(fù)診，服上方1劑后發(fā)熱時(shí)間較前明顯縮短，每日持續(xù)約2 h，體溫最高為37．6℃，心悸、胸悶、口苦減輕，大便調(diào)，余癥同前，處方：上方減枳實(shí)，加月季花10 g，川芎10 g，炒棗仁15 g，北沙參 25 g，百合 15 g，砂仁 6 g，14 劑。

2019年5月8日復(fù)診，服上方7劑后未再發(fā)熱，心悸、胸悶、小腹痛、胃脹、入睡難明顯好轉(zhuǎn)，畏寒消失改為夏裝無需捂熱水袋，納眠可，二便調(diào)。處方：上方減砂仁、川芎，改百合20 g，丹參25 g，加赤芍10 g，14劑。

2019年5月22日復(fù)診，LMP：5月17日，本月熬夜工作較多，5月13～18日每日發(fā)熱2 h體溫波動(dòng)在 37．3～37．8 ℃，心悸、乏力、小腹痛明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。處方：4月17日方減枳實(shí)，加北沙參20 g，百合 15 g，炒酸棗仁 15 g，杏仁 9 g，14劑。隨訪未再發(fā)熱。

按語：每值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)以發(fā)熱為主證者，稱“經(jīng)行發(fā)熱”[8]?，F(xiàn)代女性工作緊張、過度勞累、睡眠不足等情況導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，陰血暗耗。肝藏血，沖脈為血海，經(jīng)期氣血由滿而溢，由盛而虛的劇烈變化，會(huì)使婦女處于血不足，氣偏盛的狀態(tài)，易導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)，邪入少陽而發(fā)病。本癥有關(guān)描述見于《傷寒論》[1]第143條、216條針刺期門穴治療，第144條用小柴胡湯治療。《傷寒瘟疫條辨》[9]記載：“不善刺者，以小柴胡湯加梔子、牡丹皮、當(dāng)歸尾、桃仁、紅花、益母草、穿山甲以消之?！被颊叨嗨级鄳]，精神抑郁，邪入少陽而不解，發(fā)熱纏綿不愈；患者發(fā)熱時(shí)多用退熱藥物，汗出傷津，加之經(jīng)常熬夜則陰血虧虛，故口干；熱郁于內(nèi)，熱灼營(yíng)陰故胸悶、心悸、氣短；熱郁于內(nèi)，陽氣不達(dá)于外，故畏寒、乏力；郁久則氣機(jī)升降失調(diào)，故口苦、喜太息；足厥陰肝經(jīng)循股陰……抵小腹，挾胃，故小腹脹痛、隱痛、胃脹?；颊叻悸宸液蠛钩鰺嵬耍咳辗磸?fù)，說明邪熱未隨汗出而解，正氣雖有不足，但尚未虧損，組方以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血，清解郁熱為主，熱在血分，辨證使用活血、涼血的藥物。取柴胡桂枝湯既可和解少陽，疏散邪熱，又可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，扶正解表。加枳實(shí)與前藥合為四逆散，透解因陽氣郁熱所致四肢厥逆，茯苓、白術(shù)健脾助運(yùn)化，丹參、赤芍活血化瘀，姜黃活血行氣，通經(jīng)止痛，雞內(nèi)金、薏苡仁健胃消積，為治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥而設(shè)。復(fù)診郁熱漸消，加大行氣活血力量，輔以滋陰清熱，加月季花、川芎行氣活血，沙參、百合甘涼濡潤(rùn)以養(yǎng)陰，加砂仁行氣溫中化濕，炒酸棗仁安神，此方加減病情向愈。

3 不孕癥

患者女性，33歲，2019年2月13日初診，未避孕未孕18個(gè)月。愛人精液常規(guī)精子活力差，雙側(cè)輸卵管通暢，2018年9月因?qū)m腔息肉于北京大學(xué)第三醫(yī)院行宮腔息肉摘除術(shù)。既往甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)病史。已婚，孕2產(chǎn) 0（G2P0），2015年11月人流1次，2016年1月孕8周胎停育清宮，月經(jīng)規(guī)律5～6/28～29 d，近2年痛經(jīng)嚴(yán)重，需服芬必得 2～3 片/周期止痛，LMP：1月28日，刻下證：納眠可，二便調(diào)，畏寒，性急，乏力，舌尖紅，苔白厚，脈弦滑，處方：柴胡 15 g，黃芩9 g，黨參 15 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 15 g，桂枝 15 g，白芍 15 g，雞內(nèi)金 20 g，薏苡仁 20 g，生姜15 g，大棗10 g，生甘草10 g，14劑。患者服藥后痛經(jīng)較前減輕，患者因出差堅(jiān)持抄上方治療。

2019年5月6日復(fù)診，LMP：4月17日，痛經(jīng)明顯減輕，服1片芬必得，性急、乏力減輕，畏寒同前，納眠可，二便調(diào)。女性激素（本院，第2天）：卵泡刺激素（FSH）5．3 mU/mL（3．03～8．08 mU/mL），黃體生成素（LH）1．39 mU/mL（1．8～11．78 mU/mL），雌二醇（E2）33 pg/mL（21～251 pg/mL），孕酮（P）0．53 ng/mL（＜0．1～0．3 ng/mL），泌乳素（PRL）11．55 ng/mL（5．18～26．53 ng/mL），睪酮（T）0．17 ng/mL（0．108 ～0．569 ng/mL），B 超（第 16 天）內(nèi)膜 0．9 cm。處方：上方加葫蘆巴15 g，月季花10 g，14劑。

2019年6月3日復(fù)診，停經(jīng)47 d，昨日少許陰道出血，腰酸，時(shí)有下腹下墜感，無腹痛，乳脹明顯，時(shí)有惡心，眠可，二便調(diào)。今日查：黃體脂酮素（Prog）25．15 ng/mL，E2 545 pg/mL，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）60 534 mU/mL，B 超：妊娠囊2．7cm×1．7cm，胎芽0．3 cm，可見胎心搏動(dòng)，處方：柴胡 15 g，黃芩 10 g，黨參 15 g，茯苓 15 g，炒白術(shù)15 g，生甘草10 g，菟絲子 20 g，枸杞子 20 g，女貞子 20 g，旱蓮草15 g，生姜 15 g，大棗 10 g，7 劑，地屈孕酮20 mg每日2次。

2019年6月10日復(fù)診，無陰道出血，偶有下腹墜脹，腰酸，無乳脹，偶有惡心，眠可，夜尿頻每晚3次，大便不成形，處方：柴胡 15 g，白芍15 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 15 g，黨參 15 g，女貞子 15 g，續(xù)斷 30 g，菟絲子 30 g，枸杞子 20 g，生姜 15 g，大棗10 g，生甘草10 g，7劑。上方加減治療，現(xiàn)妊娠中無明顯不適。

按語：原發(fā)性不孕，古稱“全不產(chǎn)”，繼發(fā)性不孕，古稱“斷續(xù)”，不孕中醫(yī)病因多責(zé)之于腎虛、肝郁、血瘀、痰濕。肝氣郁結(jié)，沖任不能相資，肝木乘土，帶脈失約，痰阻沖任，氣不行血，瘀血阻滯胞宮胞脈導(dǎo)致不孕?；颊呋榫貌辉懈螝庥艚Y(jié)，肝郁氣滯，血行不暢，故痛經(jīng)，氣滯血瘀，瘀血停滯而成癥瘕，故出現(xiàn)甲狀腺、乳腺結(jié)節(jié)及子宮內(nèi)膜息肉，肝失條達(dá)，故性急，氣血失調(diào)，樞機(jī)不利，郁熱于內(nèi)而不能榮于外，故畏寒、乏力。方選柴胡桂枝湯暢達(dá)樞機(jī)，燮理陰陽，加雞內(nèi)金、薏苡仁健脾消積以防息肉復(fù)發(fā)，加茯苓、白術(shù)健脾寧心扶助脾土。復(fù)診諸癥皆減，排卵后期加葫蘆巴溫腎暖宮助孕，月季花活血解郁，孕后用小柴胡湯合壽胎丸加減疏肝補(bǔ)腎安胎，取得良好療效。

4 討論

以上3種婦科疾病，雖然辨病不同，但中醫(yī)病機(jī)具有相似之處，均可從和解少陽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的角度論治，具有中醫(yī)“異病同治”的特點(diǎn)。

《素問·陰陽離合論》記載：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞?！盵2]少陽為人體內(nèi)外氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，是全身之氣升降出入的通道，柴胡桂枝湯既具桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、燮理陰陽之功，并小柴胡湯調(diào)暢氣血、轉(zhuǎn)邪外達(dá)，并抑肝扶脾之能，調(diào)暢樞機(jī)。趙主任臨床中對(duì)于氣機(jī)失和所致外感、內(nèi)傷等疾病，病情較為復(fù)雜，既表現(xiàn)為表里寒熱虛實(shí)夾雜，又表現(xiàn)為臟腑氣血偏虛或郁滯，均可斟酌使用本方。

趙主任認(rèn)為女性具有多虛、多瘀、多郁的生理特點(diǎn)，女子以肝為先天，以脾胃為后天之本，臨床用藥注重扶正祛邪，調(diào)肝理脾保胃氣，以和法為先。應(yīng)用治療婦科疑難雜病時(shí)，不論六經(jīng)辨證歸屬太少同病、臟腑辨證屬于肝脾不和，還是八綱辨治歸為氣血陰陽失調(diào)，虛實(shí)夾雜證，均可先以“和法”論治，異病同治，用柴胡桂枝湯加減，起到調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽氣血?dú)w于平衡，總是起到撥云見月，溯本正源的作用。

趙主任臨床應(yīng)用柴胡桂枝湯，對(duì)于伴見舌暗、月經(jīng)有血塊、甲狀腺及乳腺結(jié)節(jié)等瘀血內(nèi)停，癥瘕形成者，可酌情加用月季花、丹參、赤芍理氣活血化瘀，加白術(shù)、茯苓，寓補(bǔ)于消，重者加雞內(nèi)金、薏苡仁消積化癥，加莪術(shù)、皂角刺破血逐瘀；伴見心煩、失眠者可加浮小麥、酸棗仁、百合、茯苓養(yǎng)心安神；伴見胸滿而煩、嚴(yán)重失眠，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，伴見盜汗、便干、舌紅少苔加北沙參、百合、玉竹甘潤(rùn)滋陰；伴見情緒焦慮、善太息，加香附、陳皮等理氣疏肝；伴見脘痞滿悶、大便溏稀，加藿香、橘皮化濕，砂仁、吳茱萸溫中，雞內(nèi)金、神曲消積；伴見咽痛、咳嗽等表證，可加蟬蛻、白僵蠶祛風(fēng)散邪、清解郁熱，加苦杏仁、桔梗清肺化痰。

現(xiàn)代研究認(rèn)為柴胡桂枝湯可能通過降低細(xì)胞炎癥因子水平來調(diào)整神經(jīng)免疫系統(tǒng)的功能[10]，能夠緩解疲勞、乏力、低熱、失眠等癥狀[11]。綜上，柴胡桂枝湯并不局限于外感病，婦科雜病樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)不和者亦有良效。故臨證凡遇病癥復(fù)雜，氣郁氣滯、樞機(jī)不利、營(yíng)衛(wèi)失和、氣血失調(diào)等，屬太陽少陽并病，大可先用本方暢達(dá)樞機(jī)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，往往可以達(dá)到事半功倍的效果。