中西醫(yī)結(jié)合痤瘡診治專家共識(shí)

北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美容專業(yè)委員會(huì)

痤瘡（acne）是一種常見的皮膚病，高發(fā)人群為青少年，是毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，臨床上以粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫為特征，好發(fā)于顏面、胸背部，易反復(fù)發(fā)作。遺傳、雄激素誘導(dǎo)皮脂異常分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌增殖、免疫炎癥反應(yīng)等多種因素均與痤瘡發(fā)生相關(guān)。

1 流行病學(xué)

痤瘡的世界范圍內(nèi)人群發(fā)病率為9.4%，位居全球第八大疾病，其中男性發(fā)病率為8.96%，女性為9.81%[1]。因各個(gè)國(guó)家對(duì)痤瘡的定義和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不同而出現(xiàn)差異。有研究表明中國(guó)人群痤瘡患病率為8.1～85.1%，3%～7%痤瘡患者會(huì)遺留瘢痕[2-4]。此病常于青春期發(fā)作，青年人中發(fā)病率為35%～100%[5]；成年人痤瘡近些年逐漸增加，女性更常見[6]。據(jù)報(bào)道42%的妊娠婦女伴有此病，60%的患者孕期病情加重，而1/3患者孕前可能無癥狀而于妊娠期間出現(xiàn)[7]。

2 病因和發(fā)病機(jī)制

痤瘡是一種慢性炎癥性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。雄激素的作用使皮脂分泌增多以及毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常是重要的發(fā)病原因。痤瘡丙酸桿菌的增殖，皮膚菌群的變化，以及固有免疫系統(tǒng)的改變等同時(shí)參與了痤瘡的發(fā)生過程。痤瘡丙酸桿菌的存在可以在細(xì)胞因子的參與下促使細(xì)胞產(chǎn)生抗菌肽和金屬蛋白酶，并促進(jìn)粉刺的發(fā)生[8]。痤瘡的發(fā)生與遺傳、皮膚類型、睡眠、情緒等多種因素相關(guān)[9]。

中醫(yī)認(rèn)為本病多因肺胃蘊(yùn)熱或外感風(fēng)熱，循經(jīng)上沖，熏蒸肌膚；或飲食自倍、過食辛辣肥甘之品，胃腸生濕化熱，濕熱互結(jié)上行顏面及胸背而成；或憂思傷脾，水濕內(nèi)停成痰，郁久化熱，濕熱痰瘀互結(jié)，凝滯肌膚；或情緒不暢、情志內(nèi)傷，肝氣郁滯，沖任失調(diào)，氣郁化火，上犯顏面而發(fā)；或素體陰虛，相火過旺，循經(jīng)上蒸頭面，肌膚舒泄失暢所致[2-4]。

3 臨床表現(xiàn)

皮損表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等多形性損害。病程慢性經(jīng)過，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，部分女性可隨月經(jīng)周期有一定規(guī)律性。嚴(yán)重者可形成結(jié)節(jié)、囊腫、竇道、瘢痕，稱為聚合性痤瘡，少部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血等癥狀，稱為暴發(fā)性痤瘡（acne fulminans）。

中醫(yī)學(xué)稱肺風(fēng)粉刺與西醫(yī)的痤瘡相似。由其所生丘疹如粉刺，可擠出白色碎米樣粉汁而得名[10,11]。以肺經(jīng)風(fēng)熱為主者，皮損以黑頭或白頭粉刺為主，伴紅色丘疹，伴隨顏面潮紅，皮膚灼熱，或有癢痛。以濕熱蘊(yùn)結(jié)為主者，皮損以丘疹、膿皰為主，間有結(jié)節(jié)，自覺紅腫疼痛，皮膚油膩，可伴有口臭，大便干，小便黃。以血瘀痰凝為主者，皮損以結(jié)節(jié)、囊腫為主，顏色暗紅，也可見膿皰、丘疹、粉刺、瘢痕。伴納呆、腹脹、便溏，女性月經(jīng)色暗或有血塊。以沖任失調(diào)為主者，皮損多發(fā)于口周或下頜，以粉刺、丘疹為主，可有結(jié)節(jié)。無論何種皮膚損害，女性患者皮損的發(fā)生和加重與月經(jīng)周期有關(guān)，經(jīng)前乳房脹痛或煩躁易怒，或伴月經(jīng)不調(diào)，小腹脹痛。

目前臨床上將兒童痤瘡分為：0～18歲青少年劃分為0～11歲和12～18歲兩個(gè)年齡組，前者稱為兒童痤瘡，后者稱為青春期痤瘡。兒童痤瘡中再進(jìn)一步細(xì)分為4個(gè)亞群，即新生兒痤瘡、嬰兒痤瘡，兒童中期痤瘡，青春期前痤瘡，青春期痤瘡[12]。

痤瘡的嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)有多種，有基于臨床癥狀的Leed's分類、基于總體評(píng)價(jià)的全球聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)和歐洲指南、以及社會(huì)心理學(xué)和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)等?？傮w上，臨床應(yīng)用傾向于采用更加簡(jiǎn)便可靠的評(píng)價(jià)方法[1-3]。國(guó)內(nèi)有用Pillsbury國(guó)際改良Ⅰ～Ⅳ級(jí)分類法，常用于臨床藥物研究觀察療效；而3度Ⅳ級(jí)法是目前臨床醫(yī)生常用法，按皮損性質(zhì)有無膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫分，而不考慮損害的數(shù)目[3]，即：輕度（Ⅰ級(jí)）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級(jí)）：有粉刺及炎癥性丘疹；中度（Ⅲ級(jí)）：粉刺、炎癥性丘疹、膿皰；重度（Ⅳ級(jí)）：除上述外，還有結(jié)節(jié)、囊腫、聚合性損害或潰瘍。

4 診斷和鑒別診斷

痤瘡發(fā)生與青春期有關(guān)，兒童及成人也可以發(fā)病。痤瘡?fù)ǔ？筛鶕?jù)臨床癥狀做出診斷，即面部的開口或閉口粉刺、丘疹、膿皰及囊腫，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)潰瘍及瘢痕。痤瘡可發(fā)生于胸背部，少數(shù)情況發(fā)生于四肢近端等其他部位。粉刺是非常重要的診斷要點(diǎn)。鑒別診斷包括玫瑰痤瘡、激素相關(guān)性痤瘡、細(xì)菌性毛囊炎、須瘡、嗜酸細(xì)胞性毛囊炎、蠕形螨病、丘疹壞死性結(jié)核疹、親毛囊型皮膚T細(xì)胞淋巴瘤等[13]。

5 實(shí)驗(yàn)室檢查

痤瘡丙酸桿菌是一種革蘭陽(yáng)性厭氧菌，是痤瘡的主要致病菌。然而，臨床工作中并不需要進(jìn)行該細(xì)菌的相關(guān)檢測(cè)，因?yàn)樵摼挥绊懼委煼桨傅闹贫ǎ铱股刂委熀笤摼鷶?shù)目并不下降[14]。對(duì)革蘭陰性菌毛囊炎需要進(jìn)行微生物檢測(cè)，常見菌包括克雷伯菌和沙雷氏菌；此外，對(duì)傳統(tǒng)治療無反應(yīng)、形態(tài)單一且位于軀干部位的痤瘡應(yīng)考慮馬拉色菌性毛囊炎，需要進(jìn)行真菌學(xué)檢測(cè)[13]。

雖然雄激素在痤瘡發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用，但并不需要對(duì)所有患者進(jìn)行性激素檢測(cè)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)痤瘡患者的激素水平正常。性激素檢測(cè)主要用于有臨床特征、懷疑高雄激素血癥的患者。進(jìn)行性激素檢測(cè)最好在月經(jīng)周期的1～5 d，且在早上8～10點(diǎn)進(jìn)行，這樣可大大減少月經(jīng)周期對(duì)激素變化的干擾[15]。生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、胰島素、性激素結(jié)合球蛋白、游離17-羥類固醇、催乳素、雌激素和孕酮也可能在重度痤瘡患者中有異常。胰島素抵抗也可能是某些重度痤瘡患者的危險(xiǎn)因素[16]。

此外，雄激素代謝產(chǎn)物葡萄糖醛酸雄酮是成年女性痤瘡患者高雄激素血癥的一個(gè)有前景的生物標(biāo)志物，可非常準(zhǔn)確地評(píng)估患者的總雄激素活性[17]。

6 治療

痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其嚴(yán)重程度、皮膚及臨床類型而定，治療包括西藥、中藥、光電治療以及適當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理等[18]。對(duì)于輕中度（Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)）痤瘡以外用藥物為主。此期中醫(yī)辨證大多為肺經(jīng)風(fēng)熱證，治法：疏風(fēng)清肺。中重度痤瘡在系統(tǒng)治療的同時(shí)輔以外用藥物治療。此期中醫(yī)辨證大多為脾胃濕熱證，治法：清熱利濕。

6.1 口服藥物

6.1.1 西藥治療 依據(jù)患者皮損的形態(tài)及嚴(yán)重程度，可以選擇以下幾種藥物： ① 抗菌藥物：首選四環(huán)素類藥物如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。米諾環(huán)素50～100 mg/d，建議不超過8周。避免使用外用和口服抗生素作為單一療法，可將外用維A酸和外用抗菌劑（如過氧化苯甲酰）結(jié)合作為一線治療[18]。不建議長(zhǎng)期使用抗生素療法，相反，在全身抗生素治療的基礎(chǔ)上加用局部藥物可能會(huì)顯示出良好的療效和安全性。一旦停止全身抗生素治療，繼續(xù)使用局部維A酸或過氧化苯甲酰和局部維A酸可能有助于長(zhǎng)期維持治療[3,19]。②維A酸類：異維A酸和維胺酯。異維A酸類藥物，通常 0.25～0.5 mg/(kg·d) 作為起始劑量，之后可根據(jù)患者耐受性和療效進(jìn)行調(diào)整。③抗雄激素藥：避孕藥，起效時(shí)間需要 2～3 個(gè)月，療程建議在 6 個(gè)月以上。螺內(nèi)酯：推薦劑量60～200 mg/d，療程3～6個(gè)月。④糖皮質(zhì)激素：針對(duì)暴發(fā)性痤瘡、聚合性痤瘡及較重炎癥反應(yīng)的重度痤瘡，選擇潑尼松20～30 mg/d 或等量地塞米松治療，療程不超過 4 周，并聯(lián)合異維A酸口服治療，避免長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以免發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)[3]。

6.1.2 中藥治療 依據(jù)患者皮損的形態(tài)及嚴(yán)重程度，還要根據(jù)患者的舌相、脈象進(jìn)行個(gè)體化的治療方案，主要有以下幾種證型：①肺經(jīng)風(fēng)熱證：皮損以紅色或皮色丘疹、粉刺為主，或有癢痛。伴隨癥狀可有口干，小便黃，大便干。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)。治法：疏風(fēng)清肺。方藥：枇杷清肺飲加減。中成藥可選用梔子金花丸等。②脾胃濕熱證：皮損以紅色丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)為主，紅腫疼痛，面部、胸部、背部皮膚油膩。伴隨癥狀可有口臭、口苦，納呆, 大便粘滯不爽或便秘，尿黃。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。治法：清熱利濕。方藥：芩連平胃散或茵陳蒿湯加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸、防風(fēng)通圣丸、潤(rùn)燥止癢膠囊等；便溏者可選用中成藥香連丸、參苓白術(shù)散等。③痰瘀結(jié)聚證：皮損以結(jié)節(jié)及囊腫為主，顏色暗紅，也可見膿皰、丘疹、粉刺等，日久不愈。伴隨癥狀可有納呆、便溏，舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，脈沉澀。相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的Ⅳ級(jí)。治法：活血解毒，化痰散結(jié)。方藥：海藻玉壺湯或仙方活命飲加減。中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲丸、化瘀散結(jié)丸、當(dāng)歸苦參丸等。④沖任不調(diào)證：皮損以粉刺、丘疹為主，可有結(jié)節(jié)，好發(fā)于額、眉間或兩頰，在月經(jīng)前增多加重，月經(jīng)后減少減輕。伴隨癥狀可有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前心煩易怒，胸脅乳房脹痛。舌質(zhì)暗紅苔薄，脈沉弦或細(xì)。相當(dāng)于有高雄激素水平表現(xiàn)的女性痤瘡。治法：調(diào)和沖任、理氣活血。方藥：逍遙散或知柏地黃丸加減。 中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸、六味地黃丸等。

6.2 外用治療

6.2.1 維A酸類藥物 可作為輕度痤瘡（以粉刺為主）的單獨(dú)一線用藥、中度痤瘡的聯(lián)合用藥以及維持治療。

6.2.2 過氧化苯甲酰 炎性痤瘡首選外用抗菌藥物。

6.2.3 抗生素 包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、夫西地酸等，適用于丘疹、膿皰等炎性皮損，但因抗生素的耐藥性，故不推薦作為抗菌藥物的首選，可與過氧化苯甲酰、維A酸類或者其他外用藥物聯(lián)合應(yīng)用。

6.2.4 壬二酸、水楊酸等 也具有抗炎作用[3,13]。

6.2.5 化學(xué)剝脫術(shù) 如水楊酸、果酸及復(fù)合酸等，可減少痤瘡皮損，用于輕中度痤瘡的治療[22]。益生菌作為一種外用或口服產(chǎn)品，在控制痤瘡方面也具有一定的療效[18]。

6.3 特色外治[3]

6.3.1 中藥濕敷 蒲公英、金銀花、紫地花丁、馬齒莧、大青葉等藥物局部冷濕敷，每日2次，每次20 min，用于炎性丘疹、膿皰皮損，起到清熱涼血、解毒斂瘡的作用。

6.3.2 中藥面膜 顛倒散（大黃、硫磺等量研細(xì)末），用涼水或蜂蜜調(diào)成稀糊狀， 涂于皮損處，30 min后溫水洗凈，每晚1次。用于炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫皮損，起到破瘀活血，清熱散結(jié)的作用。白芨粉、三七粉調(diào)膏外涂，用于遺留紅斑、色素沉著及瘢痕形成，起到活血化瘀生肌的作用。

6.3.3 耳穴貼壓 取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感、面頰、額、腦、肺、心、胃等穴，每次選取4～5個(gè)穴位，用王不留行籽貼在穴位上，并囑患者每天輕壓1 min左右，2～3 d更換1次。

6.3.4 放血 耳穴放血可選取耳尖、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下，常規(guī)消毒后，用三棱針在耳穴上點(diǎn)刺，然后在點(diǎn)刺部位擠出瘀血6～8滴，每周1～2次。亦可在皮損局部點(diǎn)刺放血，減輕局部炎癥，預(yù)防和改善皮損消退后紅斑、色素沉著、萎縮性瘢痕等問題。

6.3.5 針灸 主穴為百會(huì)、尺澤、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴為四白、攢竹、下關(guān)、頰車及皮損四周穴。方法：施平補(bǔ)平瀉手法，針刺得氣后留針30 min，每日1次。

6.3.6 火針 皮損局部常規(guī)消毒后，取火針在酒精燈上將針尖燒紅后，快速直刺膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)，每處皮損可連刺數(shù)針，7～10 d治療1次，刺后24 h不沾水。

6.3.7 刺絡(luò)拔罐 取穴多為肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大腸俞、膈俞、腎俞等。 每次取背俞穴4～6個(gè)，三棱針刺破皮膚，然后在點(diǎn)刺部位拔罐，留罐10～15 min，3 d 1次。

6.3.8 物理治療 中重度或重度痤瘡在系統(tǒng)藥物治療失敗或患者不耐受，可采用光動(dòng)力療法（PDL）。藍(lán)光殺菌抗炎，紅光修復(fù)組織，可作為中度痤瘡的備選治療。PDL聯(lián)合PDL/Nd:YAG激光治療炎癥性和非炎癥性尋常痤瘡是一種有效、安全、耐受性好的治療方法[20]。點(diǎn)陣射頻微針可有效改善炎性痤瘡、抑制皮脂腺分泌[19]。

6.4 皮膚護(hù)理

在醫(yī)學(xué)治療和合理飲食基礎(chǔ)上，采用恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)護(hù)膚，有輔助治療作用。如含有硫磺等成分的產(chǎn)品，可以抑制油脂分泌，并起到抑菌作用；含有水楊酸、果酸等成分的產(chǎn)品，可以適當(dāng)剝脫皮膚，維持正常的細(xì)胞代謝周期；含有抗菌肽等成分的產(chǎn)品，可以抑制金黃色葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌等。

注意選擇具有保濕、修復(fù)皮膚屏障作用的產(chǎn)品。正確選擇和使用護(hù)膚品是痤瘡基礎(chǔ)治療的方法之一。每天使用保濕霜、控油潔面乳和防曬霜可以減少炎癥性和非炎癥性痤瘡皮損的數(shù)量。潔面乳應(yīng)該盡可能短暫地停留在皮膚上，以最大限度地減少對(duì)皮膚角質(zhì)層的損害。

防曬是必要的，長(zhǎng)波紫外線（UVA）可能有抗炎作用，但中波紫外線（UVB）會(huì)引起炎癥，增加皮脂的產(chǎn)生和角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖[21]。

6.5 其他

除了藥物治療、皮膚護(hù)理和一些輔助治療外，對(duì)痤瘡的治療還建議包括心理支持及對(duì)痤瘡嚴(yán)重程度的自我感知[22]。還應(yīng)該控制飲食、規(guī)律作息、避免熬夜和過度日曬等，這將有助于預(yù)防和改善痤瘡。

兒童痤瘡治療基本同成人治療原則?？股厥走x四環(huán)素類，其次是大環(huán)內(nèi)酯類，其他如復(fù)方磺胺甲唑和甲硝唑可酌情使用，也可同時(shí)使用過氧化苯甲酰外用。但四環(huán)素類藥物可用于8歲以上兒童，8歲以下中重度青春期前痤瘡患兒，口服抗生素應(yīng)首選紅霉素或其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素[12,23]。其他如聯(lián)合應(yīng)用藍(lán)光、PDL、果酸、復(fù)合酸等物理療法也可采用?？诜惥SA酸是Ⅳ級(jí)兒童痤瘡最有效的治療方法，可用作一線治療[12,23]。