肝移植圍術(shù)期液體管理

李昭賢，陳雅潔，曹經(jīng)琳，竇劍（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊050091）

肝移植術(shù)是目前終末期肝病最確切、最根本的治療手段，目前術(shù)后1 年生存率近90%，3 年生存率近80%，最長存活時間已近40 年［1］。由于肝移植手術(shù)時間長，對人體各個器官打擊大，如何改善預(yù)后，提高患者生存率，是移植界一直關(guān)注的問題。在許多外科人群中，特定的圍術(shù)期液體管理策略可以影響術(shù)后結(jié)果，這些策略也逐漸被應(yīng)用到肝移植術(shù)中，合理、有效、科學的液體管理策略有利于術(shù)后患者的恢復(fù)，減少容量相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 肝移植患者術(shù)前容量狀態(tài)及液體治療原則

肝移植患者術(shù)前容量狀態(tài)與患者原發(fā)病、液體治療有關(guān)。

對于終末期肝病患者，自身肝功能差，營養(yǎng)狀況欠佳，白蛋白合成減少，人體膠體滲透壓降低，機體水鈉潴留重，尤其伴有胸腹水的患者，細胞外液第三間隙液量增加，細胞內(nèi)液量減少，而體內(nèi)液體總量實際不足，這對矛盾給液體管理帶來挑戰(zhàn)。對這類終末期肝病患者，治療不當會影響患者的容量狀態(tài)。針對這類患者，大多選擇大量抽取胸腹水、長期補充白蛋白等膠體，輔以大量利尿治療，而忽略補充晶體及糾正電解質(zhì)紊亂，容易導致有效循環(huán)容量不足和腎前性灌注不足，引起的腎前性腎功能不全，或因動脈血壓下降、心血管反射的異常、血管活性藥物反應(yīng)性低而大量補液，導致體內(nèi)容量過多及組織水腫。因此，應(yīng)謹慎進行液體治療。為減輕細胞外液體潴留，應(yīng)建議每天記出入量，限制液體輸入的同時適當利尿，定期復(fù)查電解質(zhì)，對于凝血功能較差的患者，可適當補充凝血物質(zhì)，如新鮮冰凍血漿、冷沉淀等。

2 肝移植患者術(shù)中容量狀態(tài)及液體治療原則

肝移植手術(shù)發(fā)展至今，從最初的背馱式原位肝移植術(shù)、經(jīng)典原位肝移植手術(shù)到活體肝移植，不同術(shù)式的肝移植手術(shù)對容量狀態(tài)的影響有所不同。背馱式肝移植術(shù)中保留受者的下腔靜脈，血流動力學較為穩(wěn)定，輸液量相對較少；而對于經(jīng)典原位肝移植手術(shù)，需要經(jīng)歷肝動脈、門靜脈和下腔靜脈阻斷和開放的過程，對血流動力學影響較大。

2.1 無肝前期：無肝前期即受體病肝切除期，指麻醉誘導到門靜脈阻斷這段時期。由于患者凝血功能差及手術(shù)損傷，無肝前期多是出血量最多的時期，分離肝門結(jié)構(gòu)，側(cè)支循環(huán)血管、曲張血管破裂可引起出血，門靜脈高壓或既往手術(shù)史的患者，出血更多，手術(shù)操作可能壓迫或牽拉下腔靜脈造成循環(huán)不穩(wěn)定，無肝前期失血，是循環(huán)不穩(wěn)定的最主要原因。

對于無肝前期，要了解患者術(shù)前容量狀態(tài)，對于術(shù)前嚴重貧血或心功能差的患者，術(shù)中則應(yīng)輸入濃縮紅細胞，在快速提高血紅蛋白的同時并不增加右心前負荷，維持正常的尿量，防止在無肝前期加重腎功能損傷。對于合并大量腹水的患者，開腹后大量放腹水可導致明顯的血流動力學紊亂，此時可輸注白蛋白、加快輸液及使用血管活性藥物來保持血流動力學穩(wěn)定。在心功能允許的情況下，應(yīng)適當擴充血容量。在無肝前期使用控制性低中心靜脈壓技術(shù)（low central venous pressure，LCVP）〔低于5 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）〕同時維持適當?shù)钠骄鶆用}壓（mean arterial pressure，MAP）不僅可以明顯地減少出血及術(shù)中補液，而且有利于保護腎功能［2］。另外可使用FloTrac/Vigileo 技術(shù)監(jiān)測每博變異度（stroke volume variation，SVV），SVV 能夠動態(tài)預(yù)判患者對液體容量的反應(yīng)性，進一步判斷患者的容量負荷控制，控制SVV ＜12%，保證液體容量負荷輕度過剩，從而平穩(wěn)進入無肝期［3］。

2.2 無肝期：無肝期指門靜脈阻斷至開放、新肝恢復(fù)再灌注這段時期。無肝期首先是門靜脈和下腔靜脈的突然阻斷，回心血量減少、氧供下降，最終導致心排量（cardiac output，CO）和MAP 明顯降低，而HR、體循環(huán)阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI）、肺循環(huán)阻力指數(shù)（pulmonary vascular resistance index，PVRI）明顯增高，其變化幅度與患者容量負荷狀態(tài)、心血管的代償反應(yīng)情況及側(cè)枝靜脈循環(huán)的建立及流量有關(guān)，有些慢性肝病患者，門靜脈側(cè)枝循環(huán)豐富，可有效維持回心血量，通過機體代償機制，下降的MAP 通常在阻斷下腔靜脈后10 min 內(nèi)部分恢復(fù)，雖然此時心排血量較阻斷前低50%以上。當阻斷后雖然血壓降低，回心血量不足，但大量的液體潴留在門靜脈和下腔靜脈系統(tǒng)，如果快速大量擴容，將出現(xiàn)機體總?cè)萘砍摵啥行аh(huán)血量降低的現(xiàn)象。因此無肝期應(yīng)控制輸血、輸液總量。研究發(fā)現(xiàn)限制輸液者較少發(fā)生門靜脈充血和腹腔積液，移植肝的存活率提高，恢復(fù)更好［4］。術(shù)中使用注射用水來替代含鈉的晶體液，使鈉離子的補充速度不超過0.2 mmol / （L·h），減少生理鹽水的使用量，也可減輕代謝性酸中毒的嚴重程度，進而減少無肝期對碳酸氫鈉的需求［5］。下腔靜脈回流受阻，胃腸道、下肢、腎臟淤血，影響腎臟功能和腸道功能，此時適當給予膠體輸注，防止組織間隙的進一步擴大，對于術(shù)后腸道功能和其他臟器功能的恢復(fù)有促進作用［6］。此期血液動力學的波動大，檸檬酸和乳酸水平升高，代謝性酸中毒嚴重，且檸檬酸根離子會吸收任何離子化的鈣，導致體內(nèi)鈣離子降低，無肝期末保持血鈣＞1.0 mmol/L、血鉀＜4.0 mmol/L。在肝下下腔靜脈吻合完畢前，經(jīng)門靜脈灌注4℃白蛋白乳林液，以清除移植物內(nèi)的空氣和含有高鉀和酸性代謝產(chǎn)物的灌注液，避免再灌注期間的空氣栓塞或因高鉀血癥引起的心搏驟停，在肝臟再灌注前給予激素，保護移植物免受缺血/再灌注損傷，同時開始免疫抑制。

對于無肝期使用靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（venous to venous bypass，VVB），雖具有維持血流動力學穩(wěn)定、維持體溫、降低門靜脈壓力及可進行血液透析等優(yōu)點，但可被合適的液體輸注及藥物治療所代替，考慮到肺栓塞、氣體栓塞及淋巴漏等嚴重并發(fā)癥，因此目前只有在心臟功能差、嚴重肺動脈高壓和并發(fā)腎臟疾病的患者才推薦使用［7］。

2.3 新肝期：新肝期即再灌注期，指門靜脈、下腔靜脈開放、移植肝恢復(fù)再灌注到手術(shù)結(jié)束。血流開放后短時間內(nèi)，移植肝和腸道靜脈中大量缺血產(chǎn)物、高鉀、酸性物質(zhì)、低溫保護液及某些血管活性物質(zhì)迅速進入循環(huán)，血流動力學變化極其明顯，主要表現(xiàn)為：外周血管擴張、體循環(huán)阻力下降和中心血管充盈壓增高以及一定的心肌抑制，導致明顯的低血壓、心動過緩，甚至心搏驟停，稱為再灌注綜合征（post reperfusion syndrome，PRS）。移植肝再灌注后若發(fā)生嚴重的低血壓，除有活動性出血外，不應(yīng)快速輸血輸液，應(yīng)進行綜合處理，若肺動脈壓明顯增高，可給予血管擴張劑治療，開放時監(jiān)測酸堿平衡和電解質(zhì)水平，積極糾正代謝性酸中毒、低鈣低鎂血癥及高鉀血癥，應(yīng)用血管收縮藥維持循環(huán)穩(wěn)定。在此階段，必須保持合適的CVP，如果過高，容量超負荷時，影響肝臟血液回流，肝臟淤血，會導致肝細胞缺氧，應(yīng)減少液體的輸入，必要時可使用硝酸甘油泵入，以降低CVP。另外，在新肝期可動態(tài)監(jiān)測SVV，若SVV 持續(xù)＞13%，提示循環(huán)容量不足，應(yīng)積極補充液體容量；如果在無肝期輸液過多，SVV 持續(xù)＜12%，將出現(xiàn)液體容量超負荷，需使用利尿劑減輕液體負荷［3］。需要指出的是，針對移植受者術(shù)前不同的終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分，SVV 監(jiān)測液體治療的診斷閾值不同［8］。新肝期總體液體管理策略是在保證血流動力學穩(wěn)定的前提下盡可能限制輸液，并輔以容量監(jiān)測指標，并且可以采用合適的利尿方式，以糾正容量負荷一直持續(xù)到術(shù)后。

3 肝移植患者術(shù)后容量狀態(tài)及液體治療原則

肝移植受者早期為避免排斥反應(yīng)，大劑量的使用激素，會加重水鈉的潴留；肝移植患者經(jīng)受肝移植大創(chuàng)傷手術(shù)后，會出現(xiàn)全身毛細血管滲漏綜合征（systematic capillary leak syndrome，SCLS），毛細血管內(nèi)皮細胞受到損傷，導致毛細血管內(nèi)皮細胞間隙擴大，毛細血管透性增加，血管中血漿的部分液體漏入組織間液中，使組織間液量增多，使得全身各種臟器存在一定程度或潛在的水腫。

為了減輕患者機體各個器官水腫，改善各組織器官的功能，需要實現(xiàn)一定程度上的液體負平衡。Lin 等［9］發(fā)現(xiàn)術(shù)后前3 d 內(nèi)至少2 d 液體平衡≤-300 ml，是肝移植術(shù)后肺部并發(fā)癥的保護性因素。另外有研究表明，移植后前3 d 保持液體平衡≥-14 ml/kg 的患者，其拔管時間、首次排氣時間和重癥監(jiān)護病房（intesive care unit，ICU）和住院時間均明顯延長，此外，這些患者的動脈血氣分析結(jié)果較差［10］。對于肝移植術(shù)后，可以使用脈波指示連續(xù)心排監(jiān)測儀（pulse-induced contour cardiac output，PiCCO）動態(tài)監(jiān)測血流動力學指標，如：每博量（stroke volume，SV）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBVI）、舒張末期容積指數(shù)（end-diastolic volume index，EDVI）、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）等指標，其中ITBVI 和EDVI 是反映容量狀態(tài)的最佳指標，EVLWI 與PaO2/FiO2比值呈負相關(guān)［11］，通過容量監(jiān)測指標實現(xiàn)液體管理個體化，維持液體負平衡，并保證患者生命體征平穩(wěn)。

在許多外科人群中，圍術(shù)期液體平衡的高低以及不同的液體管理策略與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。最近文獻報道術(shù)中限制性液體治療能夠改善患者的預(yù)后，術(shù)中出血、機械通氣持續(xù)時間、ICU 住院時間和肺部發(fā)癥似乎通過限制性液體管理策略得到改善［12］。然而目前尚無限制性液體治療的準確定義，且無研究說明液體限制的最佳狀態(tài)及安全下限。一項回顧性研究，把92 094 例非心臟外科手術(shù)患者按術(shù)中液體入量平均分為五等份，結(jié)果表明無論是限制性還是自由性液體治療都會增加患者30 d 內(nèi)的病死率，只有適度的限制性液體治療擁有相對最高的存活率及最少的術(shù)后容量相關(guān)性并發(fā)癥［13］，目前，尚未發(fā)現(xiàn)在肝移植手術(shù)中有類似回顧性研究。另外一種對血流動力學參數(shù)進行監(jiān)測和操縱，以應(yīng)對氧需量的增加和預(yù)防器官衰竭的技術(shù)已逐漸應(yīng)用到外科液體管理策略當中，稱為目標導向液體療法（goal directed fluid therapy，GDFT）。王文靜等［14］將GDFT應(yīng)用到經(jīng)典原位肝移植術(shù)，結(jié)果顯示GDFT 在肝移植術(shù)后液體管理中是安全有效的，可加速患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后容量相關(guān)并發(fā)癥。另外有研究者將FloTrac/Vigileo 監(jiān)測系統(tǒng)、PiCCO、經(jīng)食道超聲心動圖等技術(shù)應(yīng)用到GDFT 當中［15-18］，同時SVV、CO、ITBVI、脈壓變化和脈壓變化等容量監(jiān)測指標逐漸代替血壓、心率、CVP、肺毛細血管楔壓這些壓力監(jiān)測指標，這些容量監(jiān)測指標被認為是液體治療反應(yīng)的良好指標。一項大手術(shù)圍術(shù)期液體管理策略的Mate 分析顯示，比較GDFT 或限制性液體治療與自由液體療法對術(shù)后的影響，結(jié)果提示圍術(shù)期間更傾向于GDFT，但GDFT 是否優(yōu)于限制性液體治療仍不確定，盡管并發(fā)癥減少，但這些液體管理策略導致的住院病死率并沒有不同［19］。國內(nèi)外尚無對于GDFT 與限制性液體治療的比較。目前快速康復(fù)治療應(yīng)用日益廣泛，優(yōu)化液體管理策略也被納入其中，國內(nèi)有研究表明，肝移植術(shù)中液體管理可采用限制性液體策略及GDFT 避免液體過負荷，術(shù)后采用目標導向性液體管理策略優(yōu)化液體管理［20］。

5 總 結(jié)

總之，肝移植圍術(shù)期液體管理相當重要且復(fù)雜，目前尚缺乏統(tǒng)一液體管理標準，圍術(shù)期液體管理要仔細進行術(shù)前評估，術(shù)中采取限制性液體治療及DGFT 減少液體負荷，術(shù)后采用GDFT 優(yōu)化液體管理，輔以容量監(jiān)測手段，實現(xiàn)液體負平衡，減少容量相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。