張瑩瑩，葛佳佳，束慶，孫欣，葛衛(wèi)紅，馮鋒

(1.中國藥科大學南京鼓樓醫(yī)院，南京 210008；2.中國藥科大學基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床藥學學院，南京 210009；3.中國藥科大學中藥學院，南京 210009)

美國作為藥物治療管理(medication therapy management，MTM)的發(fā)源地，最先對MTM進行了定義，明確了MTM的核心內(nèi)容及服務(wù)流程[1]，并逐漸發(fā)展成為以患者為中心、以藥師為主導，幫助患者優(yōu)化藥物使用、降低不良反應(yīng)發(fā)生風險的一種綜合性方法[2]。研究顯示，藥師提供的MTM服務(wù)在減少用藥錯誤、提高患者用藥依從性、降低再入院率和住院費用等方面取得了顯著成果[3-6]。MTM的成功實施體現(xiàn)了藥師的價值，同時也對藥師服務(wù)能力提出了更高要求。筆者在本文介紹美國基于五個核心要素開展的MTM服務(wù)流程與內(nèi)容，同時介紹提供MTM服務(wù)的藥師應(yīng)具備的能力，為我國開展系統(tǒng)化、規(guī)范化、專業(yè)化的MTM服務(wù)體系提供參考。

1 MTM服務(wù)流程

美國藥師協(xié)會、全國連鎖藥店協(xié)會，以及醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)規(guī)定MTM由藥物治療評估(medication therapy review，MTR)、干預和/或轉(zhuǎn)診、用藥清單(personal medication list，PML)、用藥行動計劃(medication action plan，MAP)及記錄與隨訪五大核心要素構(gòu)成[1]。藥師依據(jù)5個核心要素為有資質(zhì)的患者(如2020年CMS規(guī)定的部分患者資格標準為：合并2或3種慢病、使用至少2～8種醫(yī)療保險D部分藥物及年度費用大于4 225美元)提供MTM服務(wù)。藥師首先開展MTR，準確掌握患者生理、病理信息，評估患者疾病控制情況和藥物相關(guān)問題(medication related problems，MRP)，進而制定個體化干預方案，直接或協(xié)作完成干預，并在干預過程中建立PML和MAP，交付患者執(zhí)行[7-8]。同時進行MTM服務(wù)內(nèi)容文件記錄及后續(xù)隨訪，保證患者接受MTM服務(wù)的一致性。需要強調(diào)的是，上述順序可根據(jù)患者具體情況進行調(diào)整[7]。

1.1MTR MTR是藥師為主導的，采取面對面、電話或遠程醫(yī)療等方式進行的交互式藥物審查，包括全面用藥評估(comprehensive medication review，CMR)和目標藥物評估(targeted medication reviews，TMR)兩種形式[8]。CMR是針對患者所有藥物的全面的年度審查，而TMR是著重解決具體或潛在的MRP的季度型審查方式[7-8]。研究表明，CMR聯(lián)合TMR的干預措施減少了老年慢病患者MRP數(shù)量[9]，藥師可根據(jù)患者要求及結(jié)合患者具體情況選用CMR或TMR或兩者聯(lián)合應(yīng)用。

藥師提供MTM服務(wù)時，首先與患者系統(tǒng)溝通，收集患者主訴、用藥史、現(xiàn)病史、既往史、個人史及家族史等信息；其次參考疾病治療指南和治療目標，評估患者疾病控制情況[10]；進而借助最新的Beers標準(2019版)[11]及STOPP和START[12]等處方檢查工具，評估患者藥物治療方案在適應(yīng)性、有效性、安全性和依從性方面潛在和實際存在的MRP，并依據(jù)其危害和緊急程度對MRP進行優(yōu)先等級排序。在MTR完成時，應(yīng)與患者再次確認信息的準確性并解答疑問，隨后針對MRP制定干預計劃[7]。需要注意的是，患者基礎(chǔ)情況和MRP千差萬別，干預計劃的制定應(yīng)基于患者病情、依從性、生活習慣、經(jīng)濟狀況等綜合考慮。

1.2干預 藥師基于患者MRP提供的干預方案包括3種類型。第一種是藥師直接干預。在美國，部分經(jīng)過培訓合格后的藥師獲得了在抗凝、降糖、降壓、降脂等常見慢病中的處方權(quán)[13]，他們可以在規(guī)定的職權(quán)范圍內(nèi)依據(jù)疾病指南并結(jié)合患者具體病情調(diào)整藥物(如種類、劑量、劑型及用藥間隔)，干預患者生活方式和用藥依從性[14-15]。第二種是藥師與處方醫(yī)生協(xié)作干預[16]。絕大多數(shù)藥師沒有處方權(quán)，當涉及到調(diào)整藥物種類、劑量及監(jiān)測實驗室指標時，藥師需做出干預建議并建立醫(yī)生溝通單[17]，依據(jù)MRP緊急程度采取面對面、電話、傳真、電子郵件和信件等方式與處方醫(yī)生溝通，確定最終干預方案。第三種是轉(zhuǎn)診[7]。如遇患者休克、過敏等緊急情況及無法完成的復雜MRP時，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診給醫(yī)生或其他醫(yī)療團隊。無論采取何種干預方式，藥師應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗，明確MRP優(yōu)先等級，優(yōu)先處理危險程度及緊急程度較高的MRP。

1.3PML和MAP PML和MAP是由CMS制定的標準格式[18-19]。PML是記錄患者所有的處方藥、非處方藥、草藥和其他膳食補充劑的工具[20]，以表格的形式呈現(xiàn)，包括但不限于患者所服藥物名稱、規(guī)格、用法、用量、服用原因、服用起始日期和停藥時間等[1]；MAP是藥師在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)制定的干預患者MRP的幾個重要關(guān)鍵步驟之一，是患者在藥師指導下能夠獨立完成的具體建議[20-21]。其內(nèi)容涉及藥師針對患者特定MRP，列出患者日后應(yīng)該進行的自我管理措施。同時為提高患者依從性，患者應(yīng)依據(jù)自身實際完成情況填寫MAP表單。

藥師提供MTM服務(wù)時，PML和MAP可以與MTR一起建立并在MRP干預過程中完善，于服務(wù)結(jié)束后交付患者執(zhí)行，同時為保證藥師工作有效性和連續(xù)性，患者應(yīng)按PML要求服用藥物和填寫MAP，并在下次就診或轉(zhuǎn)診時將MAP提供給醫(yī)生、藥師或其他醫(yī)療保健人員[1]。

1.4記錄 對患者MRP干預結(jié)束后，藥師應(yīng)記錄MTM服務(wù)內(nèi)容和過程，以保證MTM服務(wù)質(zhì)量和獲取服務(wù)費用[21]。目前應(yīng)用較為成熟的MTM服務(wù)記錄工具是包含S(subjective簡寫，包括患者主訴、用藥史、現(xiàn)病史、既往史、個人史及就診原因等的主觀性資料)、O(objective簡寫，包括患者實驗室指標和器械檢查的客觀性資料)、A(assessment簡寫，包括藥師評估患者實際或潛在的MRP)、P(plan簡寫，藥師針對患者MRP建立干預計劃)四部分內(nèi)容的SOAP[22]。一般情況下，文件記錄有電子和書面兩種形式。電子文件可以自留或向諸如CMS之類的監(jiān)管機構(gòu)進行報告，紙質(zhì)版文檔如PML和MAP提供給患者以確保執(zhí)行。

1.5隨訪 定期隨訪是檢驗患者接受MTM干預后MRP是否改善的有效手段。MTM服務(wù)完成后，藥師應(yīng)與患者確定后續(xù)隨訪時間，并確保隨訪順利進行。隨訪頻率依據(jù)患者人群和藥物相關(guān)問題的嚴重程度而定[8]。隨訪形式有面對面和遠程通信兩種主要形式，隨訪內(nèi)容是對前期MTR中已明確MRP進行回顧和重新評估，以確定患者對PML和MAP的執(zhí)行情況及疾病控制情況，制定后續(xù)行動計劃[7]。此外還需要在隨訪時重點關(guān)注治療方案的更新部分，重新評估其潛在新藥物相關(guān)問題，提出相對應(yīng)的建議和應(yīng)對措施。

2 藥師開展MTM能力要求

為確保MTM服務(wù)的順利開展，藥師不但要掌握MTM服務(wù)流程，還要有扎實的醫(yī)藥知識、良好的溝通協(xié)作技巧和實踐能力。

2.1醫(yī)藥知識儲備 開展MTM服務(wù)的首要條件在于藥師懂醫(yī)精藥的知識儲備[23]。在美國，MTM服務(wù)的提供者必須擁有藥學博士學位[24]。要求藥師掌握藥理學和藥物治療學等知識，熟悉藥物作用機制、適應(yīng)證、用法用量及不良反應(yīng)等；同時應(yīng)具備一定醫(yī)學知識，如流行病學、診斷學、疾病治療指南等[24-25]。許多學校還開設(shè)了適用于即將畢業(yè)的藥學生的MTM培訓課程，以提升學生提供MTM服務(wù)的信心和能力[26-27]。此外藥師在進入MTM服務(wù)崗位后，仍需要定期參加培訓、考核、交流會議等，學習醫(yī)藥最新前沿知識，更新自身醫(yī)藥知識儲備。

2.2溝通技巧 掌握溝通技巧是保證交流順利進行的重要手段，也是開展MTM的重要條件。目前，美國已經(jīng)將溝通技巧學習納入藥師常規(guī)培訓課程和合格評定依據(jù)[28]。

藥師與患者溝通時，應(yīng)具備與患者建立信任關(guān)系的能力，如能夠采用患者能接受的語言表達方式和確保信息保密，以拉近與患者的距離，提升患者參與度和增加交流積極性等[29]；應(yīng)具備評估患者非語言暗示能力，如通過觀察患者語氣、動作和面部表情，分析患者心理活動，避免引起患者反感情緒導致的溝通失?。煌瑫r藥師作為交流的主導者應(yīng)掌握提問順序和傾聽技巧，如從簡單普通詢問向復雜敏感詢問遞進及抓住患者回答內(nèi)容的重點進一步收集重要信息[8]。藥師與醫(yī)生溝通時，應(yīng)注意溝通形式及溝通態(tài)度。藥師可選擇醫(yī)生最易接受的電話、郵件等溝通形式，以平等、自信、尊重、協(xié)作的態(tài)度和簡潔明了的語言向醫(yī)生說明患者問題、提供干預建議及其依據(jù)，積極解答醫(yī)生提出的疑問。同時應(yīng)注意溝通場所和溝通時間，確保醫(yī)生能夠接受干預建議[30]。需要注意的是，醫(yī)生與藥師專業(yè)化程度不同，對同一問題的看法和見解存在差異，藥師應(yīng)當在保證患者安全用藥的基礎(chǔ)上，尊重和理解醫(yī)生治療決策[31]。

2.3跨學科協(xié)作能力 藥師提供MTM服務(wù)時，應(yīng)與醫(yī)生建立良好的合作關(guān)系。在美國，部分慢性病門診藥師具有處方權(quán)，可以直接對患者進行用藥干預[13]，但在患者出現(xiàn)其他疾病或突發(fā)狀況時仍需轉(zhuǎn)診給醫(yī)生，進行專業(yè)的疾病評估和診斷。我國藥師尚不具備處方權(quán)，藥師干預患者MRP涉及更改藥物種類、劑量等問題需要通過處方醫(yī)生確認。因此，藥師和醫(yī)生之間的跨學科協(xié)作將是保證患者成功接受MTM服務(wù)的必要條件[16，32]。藥師致力于藥物治療、管理和分配，醫(yī)生則注重患者病情評估、疾病診斷和治療，藥師和醫(yī)生的跨學科協(xié)作實現(xiàn)優(yōu)勢互補，共同為患者制定合理的藥物治療方案[7，32]。

2.4臨床實踐能力 藥師掌握MTM理論與方法并付諸臨床實踐是成功開展MTM的關(guān)鍵。藥師提供MTM服務(wù)時，應(yīng)具備危機識別及應(yīng)變能力，及時分辨患者緊急情況(如休克、暈厥、心臟病發(fā)作、心肌梗死發(fā)作)并做出應(yīng)對(急救、轉(zhuǎn)診)，保證患者生命安全；具備指導患者用藥能力，幫助患者掌握治療藥物服用劑量、服用時間、作用機制及教育患者如何使用注射劑、噴劑等特殊劑型，確?；颊哒_用藥；具備軟件操作及文件記錄能力，借助病歷系統(tǒng)、MRP篩查及記錄工具，及時發(fā)現(xiàn)、處理和記錄藥學服務(wù)過程，保證MTM服務(wù)高效性和可查性[24]；具備藥物經(jīng)濟學和風險效益評估能力，針對患者經(jīng)濟情況提供多種備選方案，確保患者治療的安全性和可持續(xù)性。

3 總結(jié)

在美國，藥師采用標準MTM流程為符合條件的患者服務(wù)，運用系統(tǒng)、扎實的醫(yī)藥知識、溝通技巧、跨學科協(xié)作及實踐能力，提供以患者為中心的個體化MTM服務(wù)，在加強患者與醫(yī)療團隊的溝通、優(yōu)化藥物使用和保證臨床用藥安全有效方面已經(jīng)取得了顯著成就。其成功經(jīng)驗表明，專業(yè)型藥師主導的標準化MTM服務(wù)是保證MTM可持續(xù)性和一致性的基礎(chǔ)。在我國，MTM仍處于起步階段，因此我國應(yīng)學習美國MTM服務(wù)基本流程，培養(yǎng)具有系統(tǒng)的臨床醫(yī)藥學知識、溝通能力和實踐能力的專業(yè)型藥學人才，來有效推動我國MTM開展。