陳進英，周友田，徐習

中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院綜合門診，廣東廣州510010

腦梗死又稱缺血性腦卒中，其發(fā)病機制多因各種因素作用下致機體腦血栓和/或腦栓塞形成，導致腦部血流供應障礙，造成腦局部區(qū)域發(fā)生缺血及缺氧性壞死[1]。臨床主要表現(xiàn)以猝然暈倒、半身不遂、偏癱、口眼歪斜、偏盲與語言障礙為主[2]。據(jù)統(tǒng)計，腦梗死約占所有腦卒中的70%，是導致人類殘疾和死亡主要原因之一，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點[3]。

雖然隨著我國醫(yī)療水平不斷進步，通過積極的、完善的救治方案，老年患者死亡率可明顯下降。但受送醫(yī)時間和治療水平等因素影響，部分患者仍會遺留不同程度的肢體活動障礙、大小便障礙及語言障礙等后遺癥[4]。其中約2/3 患者會遺留不同程度肢體功能障礙[5]。因此，老年腦梗死肢體功能障礙已作為我國公共衛(wèi)生健康問題，逐漸被政府、醫(yī)院及家庭所重視。如若肢體功能障礙康復干預不當，會嚴重影響老年人群日后生活質(zhì)量。另一方面，2014年美國卒中協(xié)會發(fā)布的成人腦卒中康復治療指南指出，應及時制定個性化訓練計劃，可充分利用早期神經(jīng)細胞的可塑性，對腦梗死肢體功能障礙進行全面的康復干預治療[6]。因此，正確的康復訓練可有效提高老年腦梗死后肢體功能障礙患者的功能康復。

目前，隨著我國康復醫(yī)療體系的飛速發(fā)展，已逐漸形成了完整的腦梗死康復體系。因此，本課題小組成員從此角度出發(fā)，查閱大量文獻且結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)出老年腦梗死肢體功能障礙康復訓練的方法，以期為此部分患者提供更準確和更優(yōu)化的康復治療參考方案。

1 老年腦梗死患者肢體功能障礙的現(xiàn)代康復訓練和物理治療技術(shù)

1.1 肌電生物刺激反饋治療方法 肌電生物反饋刺激治療作為廣泛運用于老年腦梗死肢體障礙主要康復訓練方法之一，指的是將普通肌電反饋與神經(jīng)肌肉電刺激相結(jié)合的方法[7]。其主要類型分為熱生反饋測量皮膚溫度、肌電圖（electromyography，EMG）測量肌肉張力和神經(jīng)反饋或腦電圖（electroencephalogram，EEG）生物反饋。其作用機制主要根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反饋信息調(diào)節(jié)可控制理論，通過特有儀器將自我微弱肌電放大輸出，將其轉(zhuǎn)變?yōu)榭筛兄暵犘盘枺瑫r利用表面肌電儀刺激在不同狀態(tài)下目標神經(jīng)肌肉的肌電信號，大量本體感受器得到刺激，形成本體感覺-運動反饋環(huán)路，從而使機體感覺運動中樞對肢體運動產(chǎn)生新的感知，刺激感覺神經(jīng)元軸突側(cè)支生存，從可促進運動功能恢復[8]。此外，肌電信號可通過顯示屏直觀反饋給患者，可充分調(diào)動患者參與性, 提高患者康復訓練的自信心、集中性及主動性。因此，老年腦梗死肢體運動障礙患者可通過反復的肌電生物反饋刺激，利用現(xiàn)代科學技術(shù)把機體平時不能感知的肌電信息加以處理的方法，以機體能感知和理解方式呈現(xiàn)出來，從而發(fā)揮心理環(huán)節(jié)對生理環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)作用，達到增強腦部病灶區(qū)域神經(jīng)活動從而控制下向四肢發(fā)放神經(jīng)沖動信號的目的，以期充分調(diào)動中樞神經(jīng)功能重建，極大地發(fā)揮腦的可塑性。目前，大部分學者都采取每次使用20 min，每日1 次，每周5 次，連續(xù)治療3 個月的療法。

1.2 重復經(jīng)顱磁刺激重復經(jīng)顱磁刺激是近20年來逐漸被臨床采用的治療老年腦梗死肢體障礙方法之一，是一種無痛、無創(chuàng)且綠色的療法[9]。其機理基于電磁感應原理開發(fā)，作為非侵入的神經(jīng)電生理刺激方法，可穿透顱骨誘發(fā)顱內(nèi)感應電流，從而影響顱內(nèi)神經(jīng)元電活動，達到調(diào)控腦皮質(zhì)興奮性的治療目的[10]。研究顯示，當機體發(fā)生腦血管病變時，受損側(cè)大腦半球受本身病變及對側(cè)大腦不對稱抑制的雙重作用，導致其興奮性進行性下降，同時對側(cè)大腦半球因患側(cè)半球抑制作用減弱而表現(xiàn)興奮性增強，因此，如何抑制半球皮質(zhì)興奮性且調(diào)控半球平衡是亟待解決的問題。經(jīng)顱磁刺激主要分為低頻和高頻刺激，其中低頻經(jīng)顱磁刺激發(fā)揮抑制作用，高頻經(jīng)顱磁刺激則產(chǎn)生興奮作用，當不同頻率分別對作用不同半球時，可使半球皮質(zhì)處于平衡狀態(tài)，從而調(diào)節(jié)運動皮質(zhì)間平衡，有效地穩(wěn)定其平衡，達到恢復肢體功能障礙的目的[11]。

因此，對于老年腦梗死肢體障礙患者而言，可通過一定程度強度和頻率的脈沖磁場穿過顱骨，如20 次/min，1 200 min/d 脈沖刺激，6 d/每周為1 個療程，可作用于腦部神經(jīng)組織，產(chǎn)生局部微小電流，使大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下神經(jīng)元去極化，以改變神經(jīng)細胞動作電位，達到改善肢體障礙的目的。

1.3 超聲脈沖電導超聲脈沖電導是多位一體的治療方法，可有機的將穴位、電刺激及超聲等療法集于一體，適用領(lǐng)域廣泛[12]。老年腦梗死后肢體運動障礙康復訓練亦是其運用領(lǐng)域之一。其主要機理是對不同神經(jīng)肌肉進行刺激，從而促進運動功能康復。此外，還可通過超聲導入增強藥物滲透，促進血液循環(huán)、改善營養(yǎng)供給、激發(fā)受損組織再生能力和增強機體免疫功能。另一方面，還可通過電導化學促滲原理、脈沖式經(jīng)皮離子電滲治療系統(tǒng)、電致孔以及超聲波等功能直接作用于神經(jīng)肌肉組織和淺表組織，從而實現(xiàn)肢體功能障礙治療目的[13]。

1.4 虛擬現(xiàn)實訓練隨著我國5G 智能技術(shù)不斷發(fā)展，特別是虛擬現(xiàn)實技術(shù)的發(fā)展，使老年腦梗死肢體運動功能障礙的治療有了新的方向和思路[14]。其原理主要指利用現(xiàn)代先進技術(shù)形成三維視、聽、觸一體化的體感交互技術(shù)虛擬環(huán)境。通過構(gòu)建虛擬人物的骨架，將患者所有動作在屏幕上加以呈現(xiàn)，使患者的具體動作與電腦呈現(xiàn)的環(huán)境進行交互效應。在治療過程中通過姿勢穩(wěn)定性訓練和有效融合感覺干擾訓練的雙重任務訓練，讓中樞前庭覺信息的整合能力和中樞組織能力得以提高，從而促進肢體功能的恢復[15]。此外，虛擬現(xiàn)實技術(shù)一系列操作有利于重組受損腦神經(jīng)網(wǎng)絡功能神經(jīng)環(huán)路，恢復患者的肢體功能，提高生活質(zhì)量。

基于上述所述，虛擬現(xiàn)實訓練通過結(jié)合康復鍛煉可改善老年患者肢體功能障礙、神經(jīng)功能障礙及平衡功能。

2 腦卒中肢體功能障礙患者的中醫(yī)康復治療技術(shù)

近年來，隨著我國大力提倡中醫(yī)藥治療方法，中藥方劑、針灸及推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)康復方法逐漸被重新挖掘且不斷創(chuàng)新。此外，因其具有簡便性、廉價性、療效性及安全性等特點，已廣泛運用老年腦梗死肢體障礙康復臨床治療中，可為肢體運動功能康復提供新思路。

2.1 中藥治療腦梗死屬中醫(yī)“中風”“痹病”范疇，肢體障礙屬于“筋病”“痙證”范疇。在中醫(yī)辨證論治和整體觀念指導下，且隨著現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)病機制和機理的不斷創(chuàng)新，其發(fā)病機制多認為是老年群體體弱氣虛多病，稟賦不足，受情志不舒或過食肥甘厚膩等因素導致水液輸布運化失調(diào)，聚而成痰，痰濁內(nèi)蘊，從而導致機體氣血運行障礙，瘀血形成，痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈失養(yǎng)，阻塞清竅，引發(fā)此病[16]。因此該病乃本虛標實之癥，痰瘀阻絡是關(guān)鍵病機。治則多以補虛祛痰，通絡補陽為重點。

其中中藥治療方法主要分為中藥外服和中藥內(nèi)服。其中中藥熱封包技術(shù)作為中藥外服的主要類型之一，一方面可透過皮膚將藥物直接作用于局部而發(fā)揮藥效，另一方面通過熱敷可刺激特定穴位, 從而發(fā)揮藥物和經(jīng)絡腧穴的雙重調(diào)節(jié)作用，從而有利于肢體功能的恢復[17]。中藥內(nèi)服諸如益氣活血湯和活血通絡湯等一系列方藥均可利于腦部堵塞疏通，有助于肢體氣血運行，從而達到祛痰化瘀的目的。

2.2 針刺治療針刺作為使用較多的中醫(yī)康復技術(shù)之一，在中醫(yī)基礎理論指導下，運用經(jīng)絡穴位的特異性可促進老年腦梗死肢體障礙功能恢復。其具有操作簡單、費用低及安全性高等特點，被廣泛運用于臨床治療中。有研究顯示，針刺特異穴位可增加心輸出量及動脈血流量，充分灌注腦組織血流，擴張微血管，改善腦血管收縮痙攣狀態(tài)，促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮整合作用，提高神經(jīng)細胞抵御能力，幫助神經(jīng)功能恢復，從而利于肢體功能障礙恢復[18]。其中溫針灸作為臨床中較為常見的針刺方法之一，可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，恢復中樞系統(tǒng)對運動產(chǎn)生新的感知，刺激感覺神經(jīng)元。還可恢復軀體的血液循環(huán)能力，促進肢體各部的供血，可有效改善肢體活動能力[19]。從中醫(yī)理論分析可有效調(diào)節(jié)機體整體功能，具有活血祛瘀、調(diào)和陰陽及疏通經(jīng)絡作用。

2.3 推拿治療中醫(yī)推拿作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學之一，具有無痛苦及無毒副作用等特點，深受廣大醫(yī)者和老年腦梗死康復期患者歡迎。其原理是根據(jù)經(jīng)絡走向通過施加推、滾、揉等手法對穴位進行物理刺激，促進肢體氣血循環(huán)，溫養(yǎng)血管和神經(jīng)組織，可達到行氣血營陰陽、疏通經(jīng)絡和濡筋骨利關(guān)節(jié)之功效。此外，隨著自上世紀80年代以來推拿學科不斷創(chuàng)新，部分學者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學理論的觀點，從發(fā)病機制、康復分期及治療方法等方面進行分析，創(chuàng)新了推拿手法，可有效彌補了中醫(yī)推拿現(xiàn)代醫(yī)學理論的不足[20]。

有研究顯示，通過中醫(yī)推拿手法后可興奮患者的肌梭感受器，并且經(jīng)脊髓后角傳入感覺運動中樞，從而調(diào)節(jié)相應的神經(jīng)肌肉和血管，達到促進患者肢體運動功能的作用[21]。同時還可恢復損傷的組織，保證肌肉間的力學穩(wěn)定性，改善肌肉痙攣狀態(tài)。此外，由于老年人群的特殊性，在進行中醫(yī)推拿治療時，應更好的為患者制定個體化治療方案，從而利于肢體功能障礙的恢復。

3 總結(jié)

目前，臨床中治療老年急性腦梗死首選方案為發(fā)病后4.5 h 內(nèi)靜脈溶栓以及8 h 內(nèi)血管取栓，可明顯降低死亡率，但由于受治療時間窗較短、介入技術(shù)限制和費用等因素影響，70%的患者依舊會存在神經(jīng)功能障礙、語言障礙及肢體功能障礙等功能障礙，對老年患者生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響。其中，肢體功能障礙作為最常見的功能障礙之一，其主要特征為四肢肢體功能障礙，并伴有肌張力減低。

有研究顯示，肢體功能康復作用機制在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能上的重建和可塑性，因此，在患者病情逐漸穩(wěn)定后，應及時進行康復訓練，從而對神經(jīng)中樞控制區(qū)進行刺激，建立突觸和側(cè)支循環(huán)，利于促進感覺和運動沖動傳導，調(diào)節(jié)神經(jīng)元能量代謝，改善腦功能受損狀態(tài)，達到恢復肢體運動功能狀態(tài)的目的。

目前隨著我國康復體系的不斷發(fā)展和完善，對老年腦梗死肢體功能障礙的康復手段日趨增加。因此，本課題從此角度出發(fā)，通過查閱大量文獻，總結(jié)此類疾病方法，以期為肢體功能障礙患者的康復和治療提供更準確及更優(yōu)化的治療參考方案。其中生物刺激反饋、重復經(jīng)顱磁刺激、超聲脈沖電導及虛擬現(xiàn)實訓練作為具有代表性的現(xiàn)代化康復訓練方法之一，利用先進的科學方法通過機體感覺運動中樞對肢體運動產(chǎn)生新的感知，調(diào)動中樞神經(jīng)功能重建, 極大地發(fā)揮腦的可塑性，從而促進肢體運動功能恢復。此外，作為我國特有的傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化，近年來隨著國家的大力倡導，已逐漸形成我國特有的中醫(yī)康復手段。其中中藥、針灸和推拿作為最具有代表的治療方法，被廣泛運用于老年腦梗死肢體功能障礙。同時，通過與現(xiàn)代醫(yī)學理論相結(jié)合，不斷的創(chuàng)新中醫(yī)康復訓練方法，從而可避免中醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)學理論的不足，可達到從現(xiàn)代醫(yī)學理論和機制的角度分析中醫(yī)康復對腦梗死肢體功能障礙的有效性。