詹 妮，鄧阿黎，，金 晶,，向 英，周忠明

(1. 湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061；2. 湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是人工流產(chǎn)術后比較常見的并發(fā)癥，多由于子宮腔受手術損傷及術后并發(fā)感染等多種原因造成子宮內膜基底部受損，從而造成子宮腔、子宮峽部、子宮頸管相互粘連甚至閉塞不通的綜合征。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(TCRA)是目前治療宮腔粘連的主要方法，但中重度宮腔粘連存在復發(fā)率高，愈后欠佳的情況[1-2]。祖國醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學相結合應用于宮腔粘連的治療，可以取得更好的臨床療效。姜惠中教授是國家中醫(yī)藥管理局確定的第三批、第五批名老中醫(yī)學術思想繼承人指導教授、湖北中醫(yī)名師，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結合臨床、科研及教學工作近50余載，在婦產(chǎn)科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病等方面有著豐富的臨證經(jīng)驗，形成了較為鮮明的個人學術觀點和理論體系，是湖北省中醫(yī)院婦產(chǎn)科的學術創(chuàng)始人和學科帶頭人之一。筆者通過跟師學習，收獲頗豐，現(xiàn)將姜惠中教授辨治宮腔粘連的診療經(jīng)驗歸納如下，與同道共享。

1 對病因病機的認識

祖國醫(yī)學中并無宮腔粘連一詞，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其劃分到“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕癥”“墮胎”“滑胎”等病范疇。由于宮腔粘連主要是并發(fā)于宮腔手術操作以后的子宮內膜基底層損傷及宮腔感染，姜教授將其病因分為脾腎虧虛、氣血不足之內因及金刃損傷胞宮、邪毒外侵之外因。內外相合，虛實夾雜。姜惠中教授認為其病理機制可分為“虛”和/或“瘀”兩個方面。一方面，宮腔操作時金刃直接作用于胞宮，器械損傷子宮內膜，尤其是人工流產(chǎn)作為避孕失敗、意外妊娠的補救措施，將靜脈麻醉引入人流術中，雖解決了患者的術中疼痛，但隨之帶來了一系列問題。麻醉后患者子宮平滑肌相對松弛，術者操作時對宮壁粗糙感、吸頭緊貼感相對遲鈍，同時術者為防止吸宮不全，往往存在搔刮過度的問題，這導致部分患者子宮內膜嚴重損傷，難以修復[3]?！端貑枴ぴu熱病論》曰“胞脈者，屬心而絡于胞中”，《靈樞·五音五味》曰“沖脈、任脈皆起于胞中”，《醫(yī)宗必讀》曰“腎為先天之本”，《傅青主女科》曰“經(jīng)水出諸腎”。胞宮、胞脈受損，直接擾亂了腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常生理功能，而腎為先天之本，腎藏精，主生殖，精化生血，胞脈的損傷導致了腎中精氣受損，精不化血，血?？仗摚瑳_任氣血不足，精虧血少，胞宮失養(yǎng)，不能應時而下和濡養(yǎng)胞胎，此為“虛”。另一方面，《素問·評熱病論》“邪之所湊，其氣必虛”，術后體虛受損，瘀血滯留宮腔，遷延日久未凈，復感外邪，邪與血結，瘀阻沖任、胞宮，氣血運行不暢，胞脈閉塞不通，不通則痛，故出現(xiàn)月經(jīng)過少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕等一系列并發(fā)癥，此為“瘀”。綜上所述，本病的基本病因是沖任、胞脈受損或招致外邪，病位在胞宮，病機是腎虛血瘀，其中腎虛為本，血瘀為標，實為本虛標實、虛實夾雜之證。臨床上，腎虛血瘀常膠著裹結，相互為禍。腎氣不足，精虧血虛，氣不行血，血流緩慢，遲滯為瘀；瘀血內停，阻滯沖任，瘀血不去，新血不生，血海空虛，化源不足，腎虛更甚。究其病因，可分虛實兩端；辨其病機，往往單純虛證或實證者少，臨床上以虛實夾雜者為多見，虛虛實實，病程纏綿，給治療帶來了一定的困難。

2 治療特色，經(jīng)驗傳承

2.1“補腎填精，活血通絡”為治療大法 據(jù)宮腔粘連“腎虛血瘀”的病機特點，姜教授自創(chuàng)了“補腎填精，活血通絡”的治療大法。姜教授自擬宮粘方應用于臨床，方中有當歸、川芎、赤/白芍、熟地之四物湯，因其補血不留滯，行血不耗血，能使氣血和調，充分濡養(yǎng)沖任胞宮，寓意養(yǎng)血活血以調經(jīng)；女貞子、枸杞子、桑葚子、覆盆子滋補腎陰，使腎精旺而血有源；菟絲子平補肝腎，偏于補陽，乃陽中求陰之意；黨參、黃芪、白術健脾益氣以助生血之源，實后天以補先天；桃仁、紅花、丹參、澤蘭、益母草等活血行氣，祛瘀生新，消瘀阻而經(jīng)自行；地龍、僵蠶、土鱉蟲、路路通、絡石藤等破血祛瘀通絡，尤其對于難治性重度宮腔粘連，更要借助蟲類藥之力，其性走竄，長于通行經(jīng)絡。臨床上按照疾病形成原因和證候不同進行隨證加減，共同起到滋腎養(yǎng)陰、補血填精的作用，使血海充盈而血有源，又活血祛瘀通絡，瘀血去新血生，胞脈通而血不滯，使月行如?！，F(xiàn)代藥理學中也有研究表明，菟絲子不僅可以通過促進Th淋巴細胞的表達來抑制Tc淋巴細胞的表達從而調理炎性反應，以增強機體免疫功能[4]，還具有提高體內激素水平，促進卵泡生長發(fā)育的能力[5]。補腎類藥物如菟絲子、紫河車、熟地、當歸等具有類似雌激素樣作用，從而有促進子宮內膜再生修復的作用[6]，且可以直接作用于子宮內膜，促進腺體的分化增殖，從而提高子宮內膜容受性，利于胚胎的著床與發(fā)育[7]?；钛鲱愔兴幘哂懈纳茖m腔微循環(huán)的作用，抑制血小板聚集，有利于纖維蛋白的溶解和粘連的恢復[8]。

2.2分期治療，攻補兼施 《本草綱目》：“月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行……謂之月水”。對于月經(jīng)病的治療，姜教授主張要順應月經(jīng)周期中陰陽氣血的變化規(guī)律。如經(jīng)期血室正開，宜調氣和血，或引血歸經(jīng)，勿用過于寒溫、大辛大散之品，恐生滯血或動血之變；經(jīng)后血?？仗?，宜予調補，經(jīng)后勿濫攻；經(jīng)前血海充盈，宜予疏導，經(jīng)前勿濫補。對于這部分患者的治療，往往非一日之功，虛者重在補腎滋腎，健脾益精血，腎藏精，主生殖，為沖任之本，“經(jīng)本于腎”；而脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運，血循常道，先后天同治，氣血旺而經(jīng)自調。切不可濫用攻伐之品，如血?？仗?，化源匱乏，即使猛攻也無血可下，只會更重傷精血。即便是虛實夾雜，也是先補后攻，或攻補兼施，中病即止，不可過量。同時，治療周期中也應講究分時而治。經(jīng)后期，血海空虛，陽消陰長，正是補虛的最好時機，順勢而為，常用菟絲子、枸杞子、女貞子、熟地等藥物滋肝腎、益精血；肝腎同源，為沖任之本，任通沖盛，則月事以時下。另可根據(jù)病情適當佐以血肉有情之品如鹿角膠、阿膠、紫河車、龜板膠等養(yǎng)陰益沖，以助陰長。經(jīng)前期陽長陰消，沖任胞宮氣血充盈，著重補腎助陽，使經(jīng)血順時而下，常用淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、鹿角霜之品。經(jīng)期因勢利導，引血歸經(jīng)，加用養(yǎng)血活血之品，如雞血藤、當歸、丹參之類。久瘀重證，血結成癥，可加用鱉甲、牡蠣、穿山甲之類軟堅散結。對于經(jīng)行不暢，“不通則痛”者，用藥時還可佐以活血化瘀、理氣行滯之品，如五靈脂、蒲黃、益母草、醋香附、柴胡、郁金等，使氣行則血行，氣血調順，通則不痛。

2.3中西互參，博采眾長 姜教授早年畢業(yè)于湖北醫(yī)科大學，有著深厚的現(xiàn)代醫(yī)學功底，思維清晰，治學嚴謹，加之又脫產(chǎn)系統(tǒng)學習中醫(yī)三年，掌握了祖國醫(yī)學辨證論治、治病救人的根本，可謂學貫中西，博古通今。姜教授雖然是西醫(yī)先入為主，但臨證用藥，多是立足中醫(yī)，中西互參，臨床診病時從兩種不同的醫(yī)學角度審視疾病，既重視病因和局部病理改變，又通盤考慮疾病過程中的整體反應及動態(tài)變化，在治療的不同環(huán)節(jié)按中西醫(yī)各自的理論優(yōu)選適宜的療法，不是簡單的中藥加西藥，而是有機配合、互相補充，這樣往往能獲得更好的療效。對于宮腔粘連的治療，姜教授充分利用婦檢、超聲、宮腔鏡等現(xiàn)代醫(yī)學的手段明確疾病的診斷、病情輕重及預后評估。宮腔鏡下粘連分離術是目前最為公認的宮腔粘連治療方法，但復發(fā)率高，且患者粘連越重，復發(fā)率越高，如何釆用有效的方法預防粘連術后復發(fā)目前仍是治療難點[9]?，F(xiàn)在多采用多種輔助治療手段，如子宮腔隔離屏障[10]、促進子宮內膜修復[11]等，以期能降低術后再粘連率。姜教授在臨證時對于輕癥的宮腔粘連，先采用藥物保守治療，如中藥補腎化瘀法，如效不顯再加用雌孕激素序貫療法。對于藥物治療無效的中重度宮腔粘連，則考慮先在宮腔鏡下行粘連分離術，術后視患者情況留置宮腔水囊或上宮內節(jié)育器。術后輔以2～4 mg/d 戊酸雌二醇[12]，后半期加用孕激素制劑。對于雌激素的用量問題，姜教授并不主張超大量使用，認為大劑量雌激素的應用加大了患者的不良反應，還有可能促進瘢痕增生，粘連加重，嚴重者可能導致內膜病變[13]。同時全療程以中藥對癥治療，還可配合維生素E及小劑量阿司匹林。維生素E可以增強女性的生育功能，消除自由基，延緩衰老；研究也顯示[14]，小劑量阿司匹林可以增加子宮的血流灌注，改善子宮血液循環(huán)，調節(jié)重度子宮粘連分離術后子宮內膜形態(tài)和功能的恢復。

2.4情專疏緩，心身同治 宮腔粘連患者由于病程長，病情反復，遷延難愈，患者往往苦不堪言，長此以往，勢必導致精神抑郁、情緒焦慮。臨證時可以用一些疏肝理氣之品，如香附理氣行滯，使氣血有序運行，為婦科要藥，配合郁金、合歡皮，二味藥皆疏肝解郁，郁金又能清心安神，合歡皮又能安神活絡，三品相配，相得益彰。同時配合適當?shù)男睦硎鑼В@取家人的理解與支持，增強患者對疾病治愈的信心。另外還要加強對年輕患者生殖健康的宣教，無知猛于虎，臨床上大多數(shù)患者懵懂未知，不知采取避孕措施，正常生育前有多次流產(chǎn)史，導致子宮嚴重受損，宮腔粘連，他日警醒時往往大錯已鑄成，悔之晚矣！

3 驗案舉隅

患者，女，26歲，因“人流術后月經(jīng)停閉半年”于2018年5月13日首診?；颊呒韧肆魇中g史2次，2014年人工流產(chǎn)1次，2017年底因“胚胎停育”行清宮術，術后月經(jīng)至今未復潮，曾在外院行克齡蒙周期治療仍無月經(jīng)來潮?；颊邥r有腰酸，偶覺神疲，面色萎黃，偶有下腹隱痛，納食可，二便調，舌淡紫苔薄白，脈弦細。婦科檢查：外陰為已婚未產(chǎn)式；陰道通暢，分泌物不多，色白；宮頸輕度糜爛；子宮前位，正常大小，質中，活動尚可，無壓痛；附件雙側未及異常。實驗室檢查：HCG陰性，AMH處于正常范圍。婦科B超提示：子宮內膜菲薄，內膜連續(xù)性中斷。四診合參，中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，證屬脾腎虧虛兼血瘀；西醫(yī)診斷：宮腔粘連？遂行宮腔鏡檢查，術中見宮頸管內口封閉，見白色膜狀粘連帶，于B超引導下穿透宮頸內口進入宮腔，見宮腔形態(tài)失常，內膜缺失，宮腔呈窄桶狀，兩側壁明顯內聚，左側子宮角部及輸卵管開口不可見，右側輸卵管開口可見。于全麻下行TCRA，術后宮腔形態(tài)恢復正常，雙側宮角部及輸卵管開口可見，術后先予宮腔球囊注入生理鹽水4 mL，保留5 d，同時每天予宮腔按摩，取球囊后宮腔置入節(jié)育環(huán)1枚。術后第2天予克齡蒙周期治療，并輔以中藥補腎健脾。方藥：熟地20 g、山藥15 g、山茱萸10 g、當歸12 g、白芍10 g、菟絲子20 g、桑寄生15 g、枸杞12 g、鹿角膠10 g、紫河車10 g、制首烏10 g、阿膠10 g、丹參15 g、黃芪30 g、黨參20 g、茯苓10 g、炙甘草6 g。共15劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

二診，患者自覺精神好，腰酸偶發(fā)，在補腎健脾基礎上適當加入通絡祛瘀之品，方藥：黃芪30 g、黨參20 g、菟絲子20 g、當歸20 g、赤芍10 g、枸杞15 g、桃仁12 g、土鱉蟲10 g、水蛭10 g、川芎10 g、川牛膝15 g、香附15 g、月季花20 g、路路通10 g、皂角刺10 g。共10劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

三診，患者適逢月經(jīng)來潮第1天，經(jīng)量不多，色暗，伴下腹隱痛不適，經(jīng)前乳脹較為明顯。予疏肝活血通絡中藥方治療。方藥：當歸20 g、益母草15 g、桃仁12 g、紅花10 g、川芎10 g、川牛膝10 g、香附10 g、郁金10 g、白芍10 g、五靈脂10 g、路路通10 g、皂角刺10 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

四診，患者訴服藥后月經(jīng)量較前增多，血色暗紅，1周干凈，遂按前法口服中藥調理，同時予克齡蒙、維生素E、小劑量阿司匹林口服治療3個月經(jīng)周期。

3個月后復診，患者訴月經(jīng)基本恢復正常，如期而至，量稍少于既往。于本次月經(jīng)干凈3 d后行宮腔鏡檢查+取環(huán)術。術中探查：宮腔形態(tài)基本正常，子宮內膜稍薄，色淡紅，未見明顯粘連帶，雙側宮角部及輸卵管開口可見，節(jié)育環(huán)位于宮腔正中，取出宮內節(jié)育環(huán)。取環(huán)術后門診繼續(xù)予補腎祛瘀通絡中藥方及維生素E口服調理1個月經(jīng)周期。后電話隨訪患者月經(jīng)基本正常，囑患者注意避孕及自我調理。

[按] 祖國醫(yī)學認為腎為先天之本，主生殖，腎氣旺，任通沖盛，則月事以時下。人工流產(chǎn)清宮術等一切宮腔器械直接損傷胞宮，尤其是胚胎停育，胎盤組織機化，與子宮壁粘連緊密，更增加了清宮的困難。祖國醫(yī)學素來有云：“未病先防，既病防變”。臨床上可先予米非司酮加米索前列醇行藥物流產(chǎn)或口服雌激素增加子宮對催產(chǎn)素的敏感性；再在B超引導下進行手術精細操作，避免搔刮過度損傷子宮內膜；術后及時予中藥調理或者服用優(yōu)思明、克齡蒙以促進內膜修復。以上措施均可在一定程度上預防宮腔粘連的發(fā)生[15]。本例患者因胚胎停育行清宮術后出現(xiàn)宮腔粘連、月經(jīng)停閉的情況，表現(xiàn)為術后幾無月經(jīng)來潮，藥物保守治療無效，姜教授遂讓其先行宮腔鏡術分離粘連，術后予中藥分期治療，經(jīng)后期益腎健脾使血海漸充，行經(jīng)期活血通絡引血歸于胞宮，如此反復幾個周期，疾病自愈。在中藥分期治療用藥時，姜教授考慮到患者既往多次流產(chǎn)史，曾行多次宮腔操作，致子宮內膜受損，損及腎精，加上患者平素飲食不節(jié)，損及脾胃，脾失健運，氣血生化無源，故而出現(xiàn)腰酸、神疲、面色萎黃的脾腎兩虛之象，在經(jīng)后期用藥方面，予以健脾益腎之品，先天與后天同補，氣血生化有源，腎精充足，方能任通沖盛，濡養(yǎng)胞宮。復診之時，姜教授考慮到患者停經(jīng)日久，精神緊張，心理壓力大，情緒焦慮，出現(xiàn)乳房脹痛之肝郁之象，而肝郁氣滯，阻礙氣血運行，氣血不暢則易留滯成瘀，瘀滯胞宮，新血不生，月事無法應時而下，遂在經(jīng)前期活血化瘀通絡的同時加用疏肝行氣之藥物，標本兼治，攻補兼施。用藥的同時，姜教授還囑咐患者做好避孕措施，正確備孕，保持心情舒暢，調整生活作息，維持良好的生活習慣，方能增效。如此用藥3個周期，加上患者心情舒暢，自我調攝，取得了較好的療效。

4 結 語

隨著我國計劃生育政策的實施、二胎政策的開放以及性觀念的開放，育齡期婦女的宮腔操作也逐漸增多，發(fā)生子宮內膜損傷及術后感染致宮腔粘連的概率則大大增加，故而我國育齡期婦女的生殖健康問題備受關注。姜教授在臨床實踐中不斷更新理念，總結經(jīng)驗，將祖國醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學相結合，自創(chuàng)“補腎填精，活血通絡”的治療大法，攻補兼施，標本兼治，注重分期論治，身心同調，在臨床運用中取得了較好的療效，為治療宮腔粘連提供了新的診療思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。