肺癌合并巨淀粉酶血癥、胰腺炎1例報道

肺癌常見的早期診斷有咳嗽、痰中帶血、胸痛、氣促等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，而臨床上有部分肺癌病人以肺外癥狀表現(xiàn)為主，如以腦部癥狀為首的癥狀如頭痛、頭暈及肢體活動障礙就診，易被初診為腦梗死[1]。急性胰腺炎是一種由于各種原因引起的胰腺消化酶在胰腺內(nèi)被激活，繼而發(fā)生胰腺自身消化的化學性炎癥。急性胰腺炎病人臨床常表現(xiàn)為中上腹痛，血清淀粉酶、尿淀粉酶及血清脂肪酶水平升高。巨淀粉酶是血中淀粉酶與血漿蛋白結(jié)合形成的一種大分子復合物，其無法通過腎小球，不易被腎臟清除，導致巨淀粉酶血癥發(fā)生。巨淀粉酶血癥的診斷標準為血清淀粉酶水平升高，而尿淀粉酶水平正?；蚪档?，淀粉酶和肌酐清除率比值(Cam/Ccr)<1%。該病臨床較為少見，易被誤診為急性胰腺炎[2]。本院收治1例肺癌合并巨淀粉酶血癥、胰腺炎病人，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

病人，女，85歲，2010年12月無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏，至本院就診。病人主訴頭暈呈發(fā)作性，與體位變化無明顯相關(guān)，持續(xù)時間長短不一，伴雙下肢乏力，腳踩棉花感，行走欠穩(wěn)，無惡心嘔吐、頭痛耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、意識喪失、感覺障礙、四肢抽搐等。查頭顱CT提示腦梗死，予以營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦部循環(huán)及代謝等治療后癥狀緩解。但上述癥狀于2010年12月至2020年4月期間反復發(fā)作，病人多次住院治療。

2020年4月病人感覺頭暈再次發(fā)作，與立臥體位改變有關(guān)，起床時加重，伴雙下肢乏力麻木，遠端為主。病人行走欠穩(wěn)，拄拐行走，行百米自覺乏力，無頭暈耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、行走偏斜；伴胸悶、心慌、氣喘、平臥困難，無畏寒發(fā)熱，稍有咳嗽，少白痰；伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無腹痛腹瀉、尿頻尿急，尿量尚可；精神一般，睡眠欠佳，胃納差，二便如常，近期體質(zhì)量較前無明顯變化。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏70次/min，呼吸頻率16次/min，血壓120/80 mmHg，神清，精神稍萎，全身皮膚黏膜無黃染及散在出血點；頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，雙側(cè)眼球活動自如，無明顯視野缺損；舌伸居中，無口歪眼斜，懸雍垂居中，咽反射存在，粗聽力正常，轉(zhuǎn)頸、聳肩有力，雙側(cè)對稱。急查頭顱、胸腹部CT示：右肺慢性炎癥，上中葉支氣管明顯狹窄伴腫塊，左肺多發(fā)結(jié)節(jié)，右肺胸膜增厚，右側(cè)胸腔少量積液；肝臟右葉稍低密度影，胰腺體部稍低密度影，膽囊結(jié)石；右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，骶骨局部骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠及雙側(cè)半卵圓中心腔隙性梗死及缺血灶，右側(cè)枕部皮層片狀高密度影。肝膽胰脾彩超示：膽囊結(jié)石；胰腺腫大，胰腺炎不排除。血常規(guī)：WBC為11.3×109/L，中性粒細胞百分比為77.3%，CRP為43.9 mg/L，血淀粉酶(CNPG3底物法)為505 U/L，尿淀粉酶為66 U/L，脂肪酶為13 U/L，肌酐為191μmol/L，尿素為11.90 mmol/L，葡萄糖為8.22 mmol/L，HbA1c為9.2%，鉀為3.2 mmol/L，癌胚抗原(CEA)為293 ng/mL，細胞角蛋白19片段(CYFR211)為8.43 ng/mL，神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)為18.7 ng/mL。既往有高血壓病史20余年，1個月余前因血壓偏低已停用降壓藥，未監(jiān)測血壓；有2型糖尿病史，目前注射“來得時”6 IU/d控制血糖，平素未監(jiān)測血糖；有慢性胰腺炎病史；有慢性腎臟病4期病史，目前服用呋塞米40 mg/d；有右肺占位病史十余年，但病人及家屬拒絕進一步檢查，未給予特殊治療；有腔隙性梗死病史近20余年，未留后遺癥；有膽囊結(jié)石病史；曾行“右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”；2019年2月于我院行“膀胱鏡下雙J管更換術(shù)、右腎結(jié)石、右腎造瘺術(shù)后、右側(cè)輸尿管碎石術(shù)”；有丙型肝炎病史，未予特殊治療，近期查丙肝RNA陰性，否認其他傳染病史；否認冠心病等其他慢性病史。

結(jié)合既往病史及頭顱CT情況，考慮診斷為：急性胰腺炎可能、后循環(huán)缺血、肺部感染、肺占位性病變、高血壓3級、2型糖尿病、慢性腎臟病4期、慢性丙型病毒性肝炎。

2 討論

病人2010年12月至2015年12月肺部X線片示兩肺紋理增多結(jié)構(gòu)紊亂，右肺小結(jié)節(jié)；胸部CT示右肺上葉后段不規(guī)則斑片影，病灶可見毛刺；腫瘤指標正常。2017年9月胸部CT示兩肺紋理增多紊亂，右肺上葉不規(guī)則軟組織密度影，可見血管影深入其內(nèi)。其與2015年12月相比，病灶明顯增大，提示肺癌可能性大，但病人及家屬拒絕進一步檢查，治療以對癥治療，緩解癥狀為主。2018年1月胸部CT示右下肺占位伴胸膜增厚，較前稍大，胸膜增厚明顯，兩肺散在條索狀。2019年11月胸部CT示右肺實變影，較前明顯增大，右側(cè)胸腔少量積液。2020年8月胸腹部CT示右肺慢性炎癥，上中葉支氣管明顯狹窄伴腫塊，左肺多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移灶可能，右肺胸膜增厚，右側(cè)胸腔少量積液。同時，自2018年4月起，病人血清腫瘤相關(guān)標志物水平呈進行性增高，呼吸科和腫瘤科會診一致認為肺癌診斷成立，但病人及家屬拒絕進一步檢查治療，因此未能明確病理類型。此外已有研究發(fā)現(xiàn)，肺癌病人肺外伴隨癥狀復雜多樣，部分病人以頭暈、惡心嘔吐、視物模糊、四肢乏力為首發(fā)表現(xiàn)[3]，而本例病人多年來無明顯誘因反復頭暈乏力，可能與肺癌有關(guān)。而且病人本身存在腦梗死病史，且無明顯胸悶、氣喘、呼吸困難表現(xiàn)，偶咳少許白痰，一定程度上掩蓋了病人的病情。

自2017年10月起，病人血清淀粉酶水平波動在130～490 U/L之間。病人此次入院血淀粉酶為505 U/L，檢驗科報危急值(淀粉酶>300 U/L)，影像學檢查提示急性胰腺炎可能，且腹部彩超提示膽囊結(jié)石，不能排除小結(jié)石一過性排出導致淀粉酶一過性升高。病人為老年女性，雖然無明顯腹痛癥狀，但老年人急性胰腺炎癥狀可不典型，仍需引起重視。予病人禁食、韋迪抑酸、奧曲肽靜脈泵入、羅氏芬+替硝唑抗感染、補液對癥治療后，血清淀粉酶指標較前明顯好轉(zhuǎn)，提示治療有效。綜上，可診斷胰腺炎。病人尿淀粉酶正常，脂肪酶正常，Cam/Ccr<1%，考慮合并巨淀粉酶血癥。同時，由于病人腎功能不全，為排除腎臟因素的干擾，我科采用聚乙二醇(PEG)沉淀法進行驗證，結(jié)果顯示，經(jīng)240 g/L的PEG6000沉淀以后，本例病人淀粉酶水平下降90%，而另一例用作對照的急性胰腺炎確診病人的淀粉酶水平下降約5%。根據(jù)文獻報道，血清中≥73%的淀粉酶被PEG沉淀，可認為有巨淀粉酶存在[4]。由于巨淀粉酶血癥常伴發(fā)于自身免疫性疾病和惡性腫瘤[2]，本例病人右肺占位病史十余年，自2017年起，病灶明顯增大，淀粉酶水平開始升高，表明本例巨淀粉酶血癥可能與腫瘤進展有關(guān)。由于本例病人的治療以對癥治療、緩解癥狀為主，未予特殊處理，病人已于2020年8月因肺部感染死亡。

通過本病例報道旨在提醒廣大臨床醫(yī)生加強對肺癌肺外癥狀的警惕性。對于老年病人，肺部X線片提示“肺紋理增粗”，胸部CT示病灶周圍有毛刺等，要考慮肺癌可能，進一步觀察追蹤。此外，本例病人同時合并巨淀粉酶血癥，提醒我們在臨床診療中，對于血淀粉酶水平升高、胰腺炎癥狀和影像學表現(xiàn)不典型的腫瘤病人應全面分析，鑒別血清淀粉酶水平升高是否為巨淀粉酶血癥的表現(xiàn)，避免不必要的有創(chuàng)性檢查和過度治療。