《望診遵經(jīng)》之舌診述評(píng)

王 萌，李巖琪，戴永娜，王 衛(wèi)，于志峰

(天津中醫(yī)藥大學(xué) 臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)部，天津，301617)

《望診遵經(jīng)》[1]一書成書于清光緒元年，由清代汪宏編撰?！锻\遵經(jīng)》書名為“遵經(jīng)”，是指遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《金匱要略》等之道。作者汪宏依遵經(jīng)義，采眾家之長，整理歷代著名醫(yī)家及專著中關(guān)于望診的論述，參入個(gè)人見解，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了這本較為系統(tǒng)的中醫(yī)望診專著?！锻\遵經(jīng)》分為上、下兩卷，上卷總寫望診的整體法則，《難經(jīng)·六十一難》言：“望而知之謂之神?！薄鹅`樞·本臟》言：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。”可見，望診在四診中的重要性，可謂四診之首。下卷分望各部形態(tài)，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》形態(tài)望診發(fā)揮的淋漓盡致，下卷除論述人體各部如眼、口、舌、鼻、耳、頭、面，以及排出物如汗、血、便、痰等外，還對(duì)人體動(dòng)態(tài)及日常生活舉止均作了不同程度的闡述與討論，可見其望診內(nèi)容之詳盡，既有提綱挈領(lǐng)，又有分別論述及四診合參的內(nèi)容，很好地體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念，對(duì)于后世學(xué)習(xí)中醫(yī)望診及培養(yǎng)中醫(yī)思維有重要參考價(jià)值。

1 《望診遵經(jīng)》舌診原則及提綱

1.1 望舌原則

1.1.1 望舌常以“平旦”“定靜” 汪宏在《望診遵經(jīng)》開篇即針對(duì)望診的方法與原則展開論述?！端貑枴っ}要精微論》有論：“診法常以平旦，陰氣未動(dòng)，陽氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈”[2]。汪宏觸類旁通，將脈診“診法常以平旦”的原則應(yīng)用于望診中，認(rèn)為清晨時(shí)人的陰陽平和，用來診察疾病最為準(zhǔn)確，望舌是望診的重要內(nèi)容之一，故望舌診法亦可遵循于此。但臨床常條件受限，達(dá)不到“平旦”的要求，故《望診遵經(jīng)》第二章又提出“望色常宜定靜”，與脈診中需平息的原則相通，且望舌色及苔色是舌診的重要環(huán)節(jié)，要求醫(yī)者安神定志，呼吸調(diào)勻，注意力集中，且還應(yīng)考慮光線等環(huán)境因素的影響。

1.1.2 三因相合，以常衡變 汪宏指出：“凡欲知病色，必先知平色?！奔粗嗅t(yī)診法的原則需以常衡變。正常的舌象為“淡紅舌，薄白苔”，但常受內(nèi)外環(huán)境的影響，如四季氣候變化、所處地域環(huán)境變化及體質(zhì)稟賦、年齡性別等差異?！侗嫔嘀改稀费裕骸盁o病之舌，形色各有不同，有常清潔者，有稍生苔者，有鮮紅者，有淡白色者……此因無病時(shí)各有稟體之不同，故舌質(zhì)亦異也?！币虼?，望舌時(shí)須因時(shí)、因地、因人，三因結(jié)合，才能知常達(dá)變[3]。

1.2 望舌診法提綱

心與舌的關(guān)系十分密切，《望診遵經(jīng)》言：“其竅開于舌，其經(jīng)通于舌，舌者心之外侯也。”舌為心之苗竅，手少陰心經(jīng)與舌本相連，且舌的脈絡(luò)十分豐富，舌質(zhì)及舌色的形成依賴于氣血的充盛與運(yùn)行[4]。汪氏言：“蓋聞道原于天，而具于心，心者生之本，形之君，至虛至靈，具眾理而應(yīng)萬事者也?！毙臑槲迮K六腑之大主，在人體生命活動(dòng)中地位重要，且心主血脈，而舌體的運(yùn)動(dòng)又受到心神支配，脾、胃、肝、腎、肺亦通過經(jīng)絡(luò)與舌產(chǎn)生聯(lián)系，故“是以望舌，而可測(cè)其臟腑經(jīng)絡(luò)寒熱虛實(shí)也”。

汪氏將望舌診法大綱分為5部分，一曰形容、二曰氣色、三曰苔垢、四曰津液、五曰部位。望舌之形容即指望舌的形與態(tài)，汪氏在提綱中擬有舌的點(diǎn)刺及裂紋的有無、舌裂舌爛，舌的腫大與萎縮，舌偏斜、缺陷、戰(zhàn)動(dòng)、舌縱舌縮、舌卷舌短、舌強(qiáng)舌硬、弄舌嚙舌。望舌之氣色，則包括舌的光澤與舌色。視其苔垢即指苔的有無與顏色及苔色的變化。審其津液即指舌的滋潤與滑澀。而部位指心、腎、肝、脾均通過經(jīng)絡(luò)與舌相連，在觀察舌的色形態(tài)及舌苔變化時(shí)，當(dāng)與部位聯(lián)系起來。在此，汪氏雖分別論述望舌的具體條目，但強(qiáng)調(diào)“五者分論，則其體明，五者合觀，則其用達(dá)矣！”即望舌時(shí)不可忽視整體觀，以及舌神的有無，“得神者昌，失神者亡”。

2 《望診遵經(jīng)》望舌之條目

2.1 望舌之形容

汪氏論述望舌的形態(tài)條目眾多，其中包括舌生刺者3條、舌腫大者10條、舌萎縮者10條、舌裂舌爛者8條、舌偏斜者3條、舌強(qiáng)者10條、舌卷短者12條、舌吐弄或舌出數(shù)寸者8條、弄舌4條、嚙舌3條、舌戰(zhàn)動(dòng)1條、舌缺陷1條等。汪氏認(rèn)為臟腑的病證有虛實(shí)寒熱之分，從舌的形態(tài)及其氣色的深淺亦可辨別。如舌點(diǎn)刺的有無反映了人體氣血的盛衰，點(diǎn)刺大而顏色深表明邪氣充盛，點(diǎn)刺少而顏色淡表明正氣虧虛，無刺則表明氣衰，如《望診遵經(jīng)》言：“滿舌黑苔而生大刺，干燥底紅者，實(shí)熱也”“舌上無刺而津潤者，中寒也?！贝送猓羰险J(rèn)為望舌的形態(tài)可推測(cè)疾病所在臟腑經(jīng)絡(luò)，舌腫脹者病在血分，舌萎縮者病在肉，舌有偏斜病在經(jīng)，舌有缺陷病在臟，舌戰(zhàn)動(dòng)病在脾臟，舌縱舌縮病在心，舌卷短與心、肝之證有關(guān)，舌強(qiáng)硬與心脾之證有關(guān)?！锻\遵經(jīng)》中數(shù)條直指舌的形態(tài)變化與部位的關(guān)系，如“舌萎，人中滿，唇反者，足太陰氣絕，肉先死也”“吐舌伸長而收緩，面紅煩躁，口渴溺赤者，心經(jīng)有熱也”“舌木硬者，厥陰病也?！蓖羰险J(rèn)為從望舌的形態(tài)上可判斷疾病預(yù)后及兇吉，如“舌紅而干癟不能言者，死證也。舌紅而干癟能言者，因癥治之，或可救也?！奔串?dāng)舌紅干癟萎縮時(shí)，以語言功能正常與否判斷疾病預(yù)后，因語言功能主要反應(yīng)心神的病變，而舌體的運(yùn)動(dòng)又受心神的支配，故可以能言與否推測(cè)吉兇[5]。

2.2 望舌之氣色

汪氏在論述舌之氣色時(shí)指出，其需與舌的形態(tài)相結(jié)合，共同判斷疾病的病變臟腑及寒熱虛實(shí)?！锻\遵經(jīng)》中提出的色診理論內(nèi)容豐富精當(dāng)，且應(yīng)用于正常人之氣色及面部望診對(duì)應(yīng)的部位，如面色、眼目、舌、鼻、唇等[6]。汪氏認(rèn)為望色應(yīng)先知平色，才能辨識(shí)出病色，而氣色中“氣”指色的潤澤程度，“色”指顏色，汪氏非常重視望色的潤澤程度，“有氣不患無色，有色不可無氣”，即氣是色的關(guān)鍵，亦是色診理論之根本。汪氏將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“相氣”理論發(fā)展為“相氣十法”，且將其應(yīng)用于望診之中，即浮沉、清濁、微甚、散摶、澤夭[7]。汪氏強(qiáng)調(diào)望舌色時(shí)當(dāng)辨淺深明暗，且指出色的潤澤與疾病預(yù)后密切相關(guān)，《望診遵經(jīng)》言：“辨其色之明潤枯暗，可判其病之順逆吉兇也?！盵8]望舌的顏色有赤白青黑之分，舌色赤為熱，赤而鮮艷紫紅者則病在血分，赤之深者為實(shí)熱，赤之淺者為虛熱。舌色淡白為虛證，舌色青者為寒證，陰證。舌色青紫、青黑者為瘀血、疫氣內(nèi)陷或中毒。舌色純黑，為死證。可見，舌色越深，病越重，舌色由紅轉(zhuǎn)棕黑為熱極，由淡白轉(zhuǎn)青黑為寒極，而色的明暗尤為重要，即“明潤之深者，雖病重而可生，枯暗之淺者，雖病輕而當(dāng)死”。

2.3 望舌之苔垢

汪氏認(rèn)為望舌苔需與望舌之氣色相結(jié)合，舌苔的形成與人胃氣強(qiáng)弱、病邪性質(zhì)有關(guān)，故汪氏言：“夫苔因病生，病以苔著，察色而不觀苔，究難辨其虛實(shí)，觀苔而不察色，安能測(cè)其盛衰?！薄锻\遵經(jīng)》中收集源自《傷寒論》的舌苔論述共36條，均結(jié)合臨床病證進(jìn)行辨析。舌苔有薄厚之分，苔色有白黃黑之別，平人常有舌苔，無苔者為虛證，苔薄者正氣不足，苔厚者邪氣有余。白苔多屬表證，如《望診遵經(jīng)》中“舌有白沫白涎，頭項(xiàng)強(qiáng)痛者，太陽病也”“白苔干厚，惡寒體痛者，表未解也。”黃苔多屬里證，苔色由白而黃，為病邪入里之表現(xiàn)，原文舉《傷寒論》中陽明病為例：“舌苔初微黃，次深黃，甚則焦黃，身熱汗自出，不惡寒，反惡熱者，陽明病，胃家實(shí)也。”苔色可由黃逐漸變黑，甚至焦干，苔色越深即邪熱越深。如若苔色灰黑，則病在少陰。苔色白黃黑之間互相轉(zhuǎn)化，反應(yīng)病情進(jìn)退，苔由白而黃進(jìn)而黑，則為病進(jìn)，苔由黑而黃進(jìn)而白，則為病退。

2.4 望舌之津液

《望診遵經(jīng)》在前文論述望舌苔時(shí)即提出舌苔之氣色需與津液相結(jié)合。汪氏認(rèn)為：“腎主津液，內(nèi)溉臟腑，經(jīng)系舌本，外應(yīng)病癥”，即通過望舌之津液可知人體腎氣是否充盛。而舌的潤燥也反應(yīng)了人體津液的盈虧，其與病邪的寒熱性質(zhì)相關(guān)，汪氏認(rèn)為：“舌色淡紅，苔薄而滑者，內(nèi)寒也。舌色深赤，苔厚而滑者，外寒也。苔薄而澀，舌淡紅者，虛熱也。苔厚而澀，舌深赤者，實(shí)熱也?！币虼耍谕鄷r(shí)需將舌之氣色、形態(tài)、舌苔顏色、薄厚及舌的潤燥結(jié)合起來進(jìn)行辨析。

2.5 望舌之部位

汪氏認(rèn)為氣色診法當(dāng)與臟腑部位相參，在望舌中當(dāng)明確臟腑部位，在前文望舌診法提綱中已有論述，手少陰心經(jīng)通舌本，足少陰腎經(jīng)夾舌本，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下，可見舌面變化可反應(yīng)五臟六腑之病。在望診時(shí)還需結(jié)合部位之內(nèi)外、上下、左右，即“舌本在下，舌尖在上，舌中在內(nèi)，舌邊為外，左病者應(yīng)在左，右病者應(yīng)在右”，由此可判斷疾病的病位、病情進(jìn)退及吉兇[9]?，F(xiàn)代醫(yī)家參考古代文獻(xiàn)中舌體各部位的病理變化，對(duì)舌象部位有了新認(rèn)識(shí)，認(rèn)為舌的臟腑分區(qū)基本符合全息生物學(xué)的全息胚效應(yīng)，對(duì)診治現(xiàn)代各科疾病有重要參考價(jià)值[10]。

3 結(jié)語

汪氏認(rèn)為：“故治病必須知診，診病必須遵經(jīng)?！薄锻\遵經(jīng)》系統(tǒng)總結(jié)了望舌的方法及細(xì)目，從舌的氣色、形態(tài)，舌苔的苔質(zhì)、苔色及部位等對(duì)舌象進(jìn)行望診，是中醫(yī)診斷的重要技能之一，對(duì)指導(dǎo)現(xiàn)代臨床實(shí)踐意義重大。隨著中醫(yī)舌診客觀化與現(xiàn)代化，目前運(yùn)用現(xiàn)代化儀器已能對(duì)舌象的舌質(zhì)及舌苔進(jìn)行準(zhǔn)確提取及分析[11]，但人是一個(gè)整體，儀器則未能從整體望舌神，對(duì)于疾病的吉兇及預(yù)后無整體判斷，因而臨證時(shí)還需整體與局部相結(jié)合。中醫(yī)診斷講究望、聞、問、切四診合參，汪氏亦重視其他三診，強(qiáng)調(diào)“理不明則證莫能辨，證不辨則治莫能分?！笨梢?，診斷及中醫(yī)思維在臨床中的重要性，在學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷時(shí)，當(dāng)“欲知其診之所當(dāng)然，究其診之所以然?！?/p>