沈超群，黃 健，林翔英，陳 慧，施家芳，黃銘涵△

(1.福建省第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省婦幼保健院，福建 福州 350001)

胃癌是一種嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤，胃癌前病變(PLGC)是指在慢性萎縮性胃炎基礎(chǔ)上伴有胃上皮內(nèi)瘤變的病理學(xué)概念，是正常胃黏膜發(fā)生炎-癌轉(zhuǎn)化的重要病理階段[1-2]。PLGC由于其病名的特殊性，癥狀的反復(fù)性，以及治療的長期性，均易造成患者的認知歪曲，對患者機體、心理造成長期雙重負擔(dān)。福建省第二人民醫(yī)院近年來在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，重視對患者采用認知行為治療性護理干預(yù)，以期改善PLGC患者伴隨的焦慮、抑郁狀態(tài)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2020年6月福建省第二人民醫(yī)院收治的PLGC患者60例，將其分成觀察組和對照組，各30例。觀察組男17例，女13例；平均年齡(50.09±6.10)歲，平均病程(6.83±2.61)個月。對照組男16例，女14例；平均年齡(51.42±5.80)歲，平均病程(6.79±2.12)個月。兩組患者年齡、性別、病情等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：具有臨床癥狀，經(jīng)胃鏡病理檢查證實存在萎縮性胃炎伴低級別上皮內(nèi)瘤變者；依從性好。排除標準：(1)內(nèi)鏡確診，但缺乏臨床癥狀者；(2)不愿配合問卷者；(3)有內(nèi)分泌和肺、心、腦、血管等疾病，且其癥狀、體征影響中醫(yī)證素統(tǒng)計者；(4)服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜劑等藥物，或目前存在精神疾病、意識障礙和溝通障礙及智力障礙等。所有患者自愿參與本次護理干預(yù)研究，且知情同意。本研究方案由福建省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審批通過。

1.2方法

1.2.1護理干預(yù)方法 觀察組患者在常規(guī)藥物治療+常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，接受治療性護理干預(yù)；對照組患者僅接受常規(guī)藥物治療+常規(guī)護理。護理干預(yù)時間從確定接受常規(guī)藥物治療方案前1 d開始，每2周1次，每次約30 min，以3個月為1個療程，2個療程后進行療效評價。

常規(guī)護理包括熟悉患者的病史及病情資料，并建立醫(yī)患間信任、和諧的關(guān)系。了解患者既往的治療經(jīng)過，耐心地向患者講解PLGC相關(guān)知識、藥物口服用法及注意事項等，及時發(fā)放健康宣教手冊。治療性護理干預(yù)內(nèi)容包括[3-4]以下幾點。(1)評估性溝通：通過與患者及家屬面對面的動機性訪談，促進深度醫(yī)患交流，溝通中鼓勵患者說出自己對疾病的認識及自我病情評估，了解患者的心理歷程，對PLGC疾病相關(guān)信息的認知情況及態(tài)度。從而判斷患者是否存在對病情理解的夸大，了解患者對PLGC錯誤認知的內(nèi)容。通過挖掘患者功能失調(diào)性假設(shè)，對患者的負性自動思維進行充分評估，以確認患者目前存在的行為認知問題，并確立溝通的策略和方案。(2)治療性溝通：在前期互信的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，通過以內(nèi)容性溝通為主的方式，對挖掘的患者認知行為問題進行針對性治療。遵循原則：(1)傾聽，做一個好的傾聽者，允許并鼓勵患者充分表達自己的觀點，宣泄自己真實的情緒和感受。(2)通過旁征博引，應(yīng)用文獻查新所獲得的客觀資料，如疾病國內(nèi)外治療進展、治療后病理復(fù)查改善的臨床報道，以及近期治療性藥物研發(fā)進展等客觀有利證據(jù)，重塑患者治療疾病的信心。(3)應(yīng)用認知和行為技術(shù)，糾正患者負性自動思維。(4)在引導(dǎo)患者合理的替代假設(shè)后，能進一步做出理性判斷和選擇，積極改變原有的不良情緒傾向，通過新建立的情緒體驗，有效改善原來伴隨的抑郁、焦慮狀態(tài)。上述干預(yù)均安排在上班時間，由接受過心理培訓(xùn)的?？谱o士進行，干預(yù)場地為消化內(nèi)科心理診室及病房健康宣教室。

1.2.2評價工具 采用焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)進行評價[5]。SAS與SDS均各有20個條目，條目評分相加后乘以系數(shù)1.25，其整數(shù)部分即為標準分。其中總分50分以下為正常，50～<60分為病情評估輕度，60～<70分為病情評估中度，70分及以上則為病情評估重度。

1.2.3資料收集方法 在干預(yù)前及干預(yù)2個療程結(jié)束后，均由專科護士向所有入選患者發(fā)放SAS、SDS。測評前詳細告知患者注意事項及測評的相關(guān)內(nèi)容，以利于解除患者疑惑，客觀對待量表評估?；颊咦栽u后，所有量表當場回收進行標準分轉(zhuǎn)化及數(shù)據(jù)匯總、統(tǒng)計，得出結(jié)果并制表。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前心理測評結(jié)果比較 60例PLGC患者中伴焦慮狀態(tài)者20例，占33.3%；伴抑郁狀態(tài)者11例，占18.3%。其中合并焦慮、抑郁狀態(tài)者7例，占11.7%。心理異常者總數(shù)占比達51.7%(31/60)。兩組干預(yù)前心理測評結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者護理干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 與護理干預(yù)前比較，兩組患者SAS、SDS評分均有改善，且觀察組改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護理干預(yù)前后SAS、SDS評分比較分)

3 討 論

胃癌的發(fā)病機制目前尚未完全明確，早在2000年WHO就將PLGC列為胃癌防治的重要階段，積極干預(yù)PLGC發(fā)生、發(fā)展具有重要意義[6]。PLGC患者臨床多長期伴隨著反復(fù)發(fā)作性胃痛、胃脹等消化道癥狀，加之缺乏客觀、理智的疾病認知態(tài)度，易并發(fā)焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。當今醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從生物模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，大量研究表明PLGC發(fā)生、發(fā)展與不良精神心理狀態(tài)關(guān)系密切[7-10]。王萍等[9]運用logistic單因素、多因素回歸分析，通過構(gòu)建病證結(jié)合PLGC風(fēng)險評估模型，發(fā)現(xiàn)PLGC患者胃癌家族史比例高，合并焦慮比例高。史彬[10]基于logistic回歸分析研究發(fā)現(xiàn)，焦慮在PLGC組與非PLGC組暴露率分別為41.9%、19.7%(P<0.05)，OR值為2.404(95%CI1.058～5.511)，提示焦慮是PLGC發(fā)生重要風(fēng)險因素之一?！澳X-腸軸”代表包括神經(jīng)內(nèi)分泌途徑、自主神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道間的相互聯(lián)結(jié)雙向系統(tǒng)。不良心理狀態(tài)可通過“腦-腸軸”引起胃腸道局部炎性反應(yīng)，破壞胃黏膜屏障，增加腸道通透性并改變內(nèi)臟超敏性和運動性，從而進一步加重消化道疾病[11]。不良心理狀態(tài)還可通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺，活化肥大細胞，激活核因子-κB信號通路等多種途徑，加劇胃腸道炎性反應(yīng)，從而誘導(dǎo)PLGC的進展[12]。本研究提示，PLGC患者心理異常者占比高達51.6%。因此，關(guān)注PLGC患者精神、心理狀態(tài)，積極進行心理干預(yù)，糾正不良心理狀態(tài)具有重要意義。

目前，國內(nèi)大多數(shù)患者對于求診心理醫(yī)生心存顧忌，且對于心理咨詢、心理治療存在認知缺陷。醫(yī)護人員成為其心理干預(yù)的主要實施者，有著現(xiàn)實的客觀意義及必要性。近年來，治療性護理溝通的開展，已被國內(nèi)外護理界認為是最能體現(xiàn)護士職業(yè)榮譽感的護理行為之一[13]。治療性護理溝通的核心要點在于治療溝通時給予患者疾病、癥狀的正?；瘧B(tài)度，并制定個性化方法和認知干預(yù)措施。有研究表明，認知行為治療可以減少不良情緒患者存在的負性思維，從而直接緩解精神病性癥狀本身，消除癥狀發(fā)展和維持有關(guān)的因素，改善患者的生命質(zhì)量[14-15]。金文嵐等[16]研究指出，護士借助認知行為治療對腫瘤患者的抑郁及焦慮情緒進行護理干預(yù)有顯著效果，并建議在醫(yī)院護理中推廣。本研究通過觀察組治療后SAS、SDS與對照組比較，結(jié)果證實，治療性護理干預(yù)對PLGC患者焦慮、抑郁狀態(tài)等心理異常具有較好的調(diào)節(jié)作用。

綜上所述，臨床應(yīng)重視PLGC患者心理狀態(tài)，及時采取有效手段干預(yù)。治療性護理干預(yù)與抗焦慮抑郁藥物干預(yù)比較，不存在藥物不良反應(yīng)，且對PLGC患者焦慮、抑郁狀態(tài)等心理異常具有較好的調(diào)節(jié)作用，臨床值得進一步研究推廣。