孫文娟，姚松楠，高祀龍，魏麗麗

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院：1.肝臟移植科；2.危重癥醫(yī)學(xué)科；3.移植前監(jiān)護(hù)室；4.護(hù)理部，山東 青島 266003)

預(yù)見性護(hù)理也稱預(yù)前或超前護(hù)理，是護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理前及實(shí)施護(hù)理的過程中運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理知識全面評估患者，對患者具體病情和發(fā)病先兆或潛在誘發(fā)因素進(jìn)行綜合分析判斷，預(yù)測并分析患者可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，確定護(hù)理重點(diǎn)，及早采取有效預(yù)防性護(hù)理措施，最大限度地減少患者的痛苦和意外的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)由被動救治向主動治療與護(hù)理的轉(zhuǎn)變的過程[1-2]。新型冠狀病毒肺炎簡稱新冠肺炎，傳染性強(qiáng)[3-4]。作者所在醫(yī)院于2020年2月9日組織第三批援鄂醫(yī)療隊(duì)伍(132人)整建制接管同濟(jì)大學(xué)附屬醫(yī)院光谷院區(qū)E1區(qū)10樓重癥病區(qū)。期間，本醫(yī)療隊(duì)對1例實(shí)施機(jī)械通氣聯(lián)合CRRT治療的危重型新冠肺炎患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，借助多媒體終端有效進(jìn)行醫(yī)護(hù)合作及有效溝通，及時高效反饋患者信息，目前患者恢復(fù)順利，成功脫機(jī)，無護(hù)理相關(guān)不良事件發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 臨床資料

患者，男，57歲，因發(fā)熱，胸部CT示雙肺散在片狀毛玻璃密度影，多外周分布，下肺明顯。于2020年2月18日由方艙醫(yī)院轉(zhuǎn)入本病區(qū)。入院后給予持續(xù)常壓高流量吸氧40 L/min，氧濃度60%。臨床診斷：新冠肺炎，危重型。診療經(jīng)過：2020年2月20日，查血?dú)夥治鍪荆貉醴謮?4.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，患者呼吸窘迫，給予氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣，壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)模式，潮氣量600 mL,呼氣末正壓通氣(PEEP) 10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),呼吸頻率17次/分，吸氧濃度60%，外周血氧飽和度可達(dá)到98%，同時給予B超引導(dǎo)下鼻腸管置管術(shù)，經(jīng)鼻腸管給予營養(yǎng)支持治療。2月22日患者血肌酐(124 μmol/L)及細(xì)胞因子水平升高，請護(hù)腎小分隊(duì)提供技術(shù)支持，間斷給予CRRT治療。2月27日醫(yī)師給予下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，逐步過渡至CPAP模式，為脫機(jī)拔管做準(zhǔn)備。3月1日，該患者順利脫機(jī)，給予常壓高流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)示：血氧飽和度100%。截至3月10日患者病情平穩(wěn)，復(fù)查CT恢復(fù)良好，擬于近日出院。

2 討 論

2.1護(hù)理人力資源調(diào)配及科學(xué)分組 此次本院援鄂醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共派出100名護(hù)理人員，其中護(hù)理管理人員4人，負(fù)責(zé)感染管控、流程制定、物資協(xié)調(diào)及人員排班等工作；急診及ICU?？谱o(hù)士29人，占29%；其他專業(yè)護(hù)理人員71人，占71%。護(hù)理管理者根據(jù)人員資質(zhì)及專業(yè)特點(diǎn)對96名護(hù)理人員進(jìn)行科學(xué)分組，每組2～3名急診或ICU專業(yè)護(hù)理人員，能熟練操作呼吸機(jī)，負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)氣管插管等危重患者護(hù)理工作，組長負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量把控。

2.2呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理 根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》指出[5]：對于危重型新冠肺炎患者，采用高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無創(chuàng)機(jī)械通氣短時間(1～2 h)內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。然而，機(jī)械通氣的應(yīng)用雖然挽救了大量呼吸衰竭患者的生命，但其又是一把雙刃劍，由于機(jī)械通氣是非生理性的輔助通氣，難免給患者帶來不同程度的損害，甚至是致命的并發(fā)癥[6]。因此，做好各類并發(fā)癥的預(yù)防十分關(guān)鍵。

2.2.1預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 對于進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的重型、危重型新冠肺炎患者應(yīng)采用保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量(6～8 L/kg理想體重)和低水平氣道壓力(≤30 cm H2O)進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[5]。本醫(yī)療隊(duì)結(jié)合診療方案，醫(yī)護(hù)合作共同為該患者選擇合適的機(jī)械通氣模式，即PRVC模式，該模式能夠自動感知胸廓和肺順應(yīng)性的改變，在保證預(yù)設(shè)潮氣量的前提下，呼吸機(jī)連續(xù)不斷調(diào)節(jié)PEEP來適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化，使PEEP不斷隨著患者呼吸功能條件而變化，保持盡可能低的PEEP，以此方式進(jìn)行通氣時氣道壓力和供氧濃度均較壓力控制通氣低[7]。因此能在一定程度上減少氣壓傷的發(fā)生[8]。

2.2.2預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染 該患者原發(fā)嚴(yán)重肺部感染，入隔離病區(qū)后持續(xù)氣管插管連接呼吸機(jī)輔助呼吸導(dǎo)致氣道失去生理性防御功能，加之此時患者應(yīng)用激素導(dǎo)致免疫功能低下易致使感染難以控制?；颊吣壳笆褂妙^孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，同時積極加強(qiáng)氣道管理，采取預(yù)見性護(hù)理措施：(1)抬高床頭30°～45°。根據(jù)多項(xiàng)指南推薦，床頭抬高30°～45°可以幫助患者改善通氣狀況，尤其是當(dāng)患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，抬高床頭可有效預(yù)防反流及誤吸[9]。(2)加強(qiáng)氣道濕化，按需吸痰，新冠肺炎患者盡量采用密閉式吸痰裝置[10]。 (3)每班確認(rèn)氣管插管距門齒刻度，馬克筆標(biāo)記于寸帶。(4)有效固定氣管插管，松緊適宜可容納1～2橫指，防止脫管。(5)每天2次生理鹽水進(jìn)行口腔沖洗，減少細(xì)菌滋生，進(jìn)行此類操作需加蓋頭套進(jìn)行三級防護(hù)。(6)每班記錄呼吸機(jī)模式及參數(shù)，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況給予適當(dāng)調(diào)整。(7)密切監(jiān)測患者呼吸頻率、血氧飽和度、潮氣量、氣道壓力。(8)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

2.3CRRT治療的護(hù)理 該患者2月22日出現(xiàn)血肌酐升高(124 μmol/L)，同時患者各類細(xì)胞因子指標(biāo)：白細(xì)胞介素-1β 7.9 pg/mL、白細(xì)胞介素-2受體1 661 U/mL、白細(xì)胞介素-6 26.57 pg/mL、白細(xì)胞介素-8 17.4 pg/mL、白細(xì)胞介素-10 10.1 pg/mL、腫瘤壞死因子α 13.0 pg/mL、超敏C反應(yīng)蛋白13.8 mg/L，考慮目前該患者處于炎癥爆發(fā)狀態(tài)，大量炎癥因子釋放，且腎功能存在一定程度損害，因此遵醫(yī)囑間斷給予CRRT治療。患者CRRT治療期間，需進(jìn)行全身肝素化抗凝，加之轉(zhuǎn)機(jī)本身對血小板的消耗使出血危險明顯增加[11]，因此需密切監(jiān)測患者出血傾向，預(yù)防出血預(yù)見性護(hù)理措施：(1)嚴(yán)密觀察患者的大便顏色、穿刺部位滲血、牙齦等出血情況。(2)監(jiān)測活化凝血時間(ACT)，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整抗凝劑的用量。該患者治療期間未發(fā)生出血等并發(fā)癥。

2.4預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 該患者存在嚴(yán)重感染，長期臥床，存在血栓高風(fēng)險，目前每日給予低分子肝素皮下注射抗凝治療，預(yù)防深靜脈血栓性預(yù)見性護(hù)理措施：(1)行CRRT治療期間停用低分子肝素皮下注射，密切監(jiān)測患者凝血功能。(2)停止機(jī)械通氣后，及早評估患者活動能力，指導(dǎo)患者實(shí)施床上肢體功能鍛煉。(3)根據(jù)患者病情恢復(fù)，鼓勵患者提早下床活動。

2.5預(yù)防譫妄 譫妄是一種意識和注意障礙，伴有認(rèn)知功能改變或感知障礙，以急性起病和病情反復(fù)波動為特征，是ICU患者發(fā)生最為頻繁的并發(fā)癥之一。有研究證明早期預(yù)防可以降低譫妄的發(fā)生率[12]。該患者在實(shí)施機(jī)械通氣后，為避免發(fā)生譫妄，醫(yī)護(hù)合作共同制定并落實(shí)如下預(yù)見性護(hù)理措施：(1)優(yōu)化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案。對ICU患者進(jìn)行適度的鎮(zhèn)靜治療有利于病情恢復(fù)，是ICU 治療中最基本的環(huán)節(jié)[13]。該患者脫機(jī)之前采用右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體產(chǎn)生相應(yīng)的藥理作用[14]。有研究表明，右美托咪定用于ICU患者,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好,蘇醒快,可縮短拔管時間,循環(huán)更平穩(wěn),明顯減少譫妄發(fā)生,是ICU 較理想的鎮(zhèn)靜劑[15]。(2)每班利用RASS評分對患者鎮(zhèn)靜狀況進(jìn)行動態(tài)評估，患者插管后24 h內(nèi)由管床護(hù)士首次評估，以后每天進(jìn)行評估，當(dāng)患者RASS評分大于或等于2分時使用ICU患者意識模糊評估法(CAM-ICU)進(jìn)行譫妄評估，判斷患者是否存在譫妄狀態(tài)[16]。CAM-ICU 為陽性時護(hù)士加強(qiáng)巡視力度，做好患者的安全防護(hù)，加強(qiáng)機(jī)械通氣患者的生命體征和意識狀態(tài)監(jiān)測等。(3)每日9:00停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，患者清醒并能遵照執(zhí)行簡單指令動作后進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，評估患者是否可以拔管或脫機(jī)。該患者機(jī)械通氣10 d后順利拔管，未發(fā)生譫妄。

2.6腸內(nèi)營養(yǎng)支持管理 目前常用的營養(yǎng)支持方法有胃腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)，對于危重患者應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，可防止小腸萎縮、維持胃黏膜的吸收能力[17]。 此外，鼻腸管一端穿過屈氏韌帶，通過其括約肌作用，使患者不易發(fā)生反流及肺部的感染性疾病，同時還可維護(hù)腸黏膜的屏障功能，從而減少腸道細(xì)菌移位、多器官衰竭等并發(fā)癥[18]。因此，本醫(yī)療隊(duì)管路護(hù)理小組為該患者實(shí)施了B超引導(dǎo)下鼻腸管置入術(shù)。

2.6.1置管位置判斷 (1)當(dāng)鼻腸管到達(dá)胃內(nèi)時，由于醫(yī)務(wù)人員著三級防護(hù)，無法通過聽氣過水聲來判斷鼻腸管是否到達(dá)胃內(nèi)，因此通過真空試驗(yàn)法：注入空氣順暢，回抽負(fù)壓；注入適量10 mL生理鹽水回抽少于5 mL提示可能不在胃內(nèi)。(2)pH試紙法：回抽消化液，觀察顏色及pH值，pH>7，提示為腸液；pH<5提示為胃液。(3)營養(yǎng)管放置經(jīng)腹部平片顯示全管顯影，腸彎C形，寬度大于2個脊柱節(jié)，是判定鼻腸管置管位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2.6.2營養(yǎng)管使用期間預(yù)見性護(hù)理措施 (1)每班確認(rèn)鼻腸管刻度，馬克筆標(biāo)記于鼻貼，防止脫管或移位。(2)每日評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性：惡心、嘔吐、反流、腹瀉等，防止腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。(3)給予營養(yǎng)液前后、判斷胃殘留后需要用生理鹽水或溫開水20 mL脈沖式?jīng)_管，預(yù)防堵管。

2.7借助多媒體終端有效進(jìn)行醫(yī)護(hù)溝通及晨交班 由于疫情形勢下隔離要求，醫(yī)生接觸患者機(jī)會減少，作為與患者密切接觸的護(hù)理人員需將患者病情及時有效進(jìn)行反饋。本醫(yī)療隊(duì)利用病區(qū)公用手機(jī)建立醫(yī)護(hù)工作微信群，密切觀察患者生命體征，每小時記錄患者出入量，每班次進(jìn)行匯總并發(fā)送至微信群內(nèi)，便于清潔區(qū)醫(yī)生及時、全面了解患者病情并合理制定治療方案。此外，利用視頻會議網(wǎng)絡(luò)終端進(jìn)行晨交班，實(shí)現(xiàn)清潔區(qū)醫(yī)生和隔離區(qū)護(hù)士無障礙溝通，醫(yī)護(hù)交班無縫銜接。

2.8醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù) 嚴(yán)格按照《新型冠狀病毒肺炎防控方案》要求進(jìn)行氣管插管、留置胃管、吸痰等高暴露風(fēng)險操作時應(yīng)在二級防護(hù)的基礎(chǔ)上加蓋頭套進(jìn)行三級防護(hù)。此外，本醫(yī)療隊(duì)針對該患者提前采用密閉式吸痰裝置有效預(yù)防氣溶膠產(chǎn)生，置管期間吸痰管及呼吸機(jī)管路常規(guī)不予以更換，以減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險。

2.9心理護(hù)理 新冠肺炎確診患者在隔離治療期間，不能與親人接觸，對疾病和家人的擔(dān)憂，還要經(jīng)受發(fā)熱、呼吸困難或其他軀體癥狀的折磨，這些均可能對心理造成一定的影響[19]。該患者病情危重，且伴有胸悶、氣促，呼吸困難等癥狀可能使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮，特別是機(jī)械通氣時患者無法正常表達(dá)內(nèi)心想法，往往使患者煩躁不安，同時，患者對疾病知識缺乏了解，容易加重緊張、焦慮、恐懼的情緒。因此，針對患者情況提前采取一系列干預(yù)措施：(1)患者清醒后，積極與患者家屬取得聯(lián)系，采用微信視頻方式與患者溝通，滿足患者心理需求，減輕分離焦慮。(2)繪制機(jī)械通氣患者溝通卡片，使患者插管期間能夠進(jìn)行簡單交流。(3)積極完善并構(gòu)建新冠肺炎宣教體系，采用微信二維碼進(jìn)行音、視頻宣教，提高患者對疾病的認(rèn)知，減輕患者焦慮。

綜上，預(yù)見性護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，在提高醫(yī)護(hù)配合質(zhì)量，贏得患者搶救時間，預(yù)防意外和并發(fā)癥發(fā)生的作用已經(jīng)被廣泛證實(shí)。預(yù)見性護(hù)理程序?qū)崿F(xiàn)了早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，使護(hù)理工作由被動變主動，提高了護(hù)理工作質(zhì)量[20]。該例新冠肺炎患者病情發(fā)展迅速，入院后1 d出現(xiàn)呼吸衰竭，經(jīng)多學(xué)科會診后采用呼吸機(jī)輔助通氣治療共10 d，CRRT治療6次。本醫(yī)療隊(duì)成員在患者治療期間在全面評估患者病情的基礎(chǔ)上采取并落實(shí)針對性護(hù)理措施，患者康復(fù)過程順利，避免了機(jī)械通氣及CRRT等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。此外，醫(yī)護(hù)借助媒體終端進(jìn)行及時有效溝通，使患者能夠在最短時間得到有效救治，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。