一例血管重建聯(lián)合頸動(dòng)脈縮窄術(shù)治療海綿竇動(dòng)脈瘤患者的護(hù)理

石鳳芹

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300350）

頸動(dòng)脈縮窄術(shù)是使用手術(shù)的方法將造成載瘤動(dòng)脈重度狹窄，使動(dòng)脈瘤內(nèi)血流減少，瘤內(nèi)逐漸形成血栓、萎縮、機(jī)化，從而達(dá)到治療動(dòng)脈瘤的目的。術(shù)前行球囊閉塞試驗(yàn)（balloon occlusion test，BOT），檢測(cè)患者側(cè)支循環(huán)代償情況，判斷能否保證大腦供血。若側(cè)支循環(huán)代償不充分，可行顱內(nèi)外血管吻合術(shù)聯(lián)合頸動(dòng)脈縮窄術(shù)，提高手術(shù)的安全性及可行性。我院神經(jīng)外科曾收治1例右頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤患者，經(jīng)過顱內(nèi)外血管吻合術(shù)聯(lián)合頸動(dòng)脈縮窄術(shù)治療，效果滿意，好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，63歲，主因“右側(cè)眼瞼下垂7年余，加重伴右側(cè)面部麻木近5個(gè)月”，MRA顯示右頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，入院接受治療。患者否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)遺傳病史?；颊呷朐簳r(shí)神志清楚，言語流利，四肢活動(dòng)自如，雙瞳孔左：右=2.5:4，右眼及內(nèi)視受限，右眼下垂閉合，無法抬起。諾頓評(píng)分16分，防跌倒墜床評(píng)分3分，barthel指數(shù)70分?；颊哂谌朐旱?天在局麻下行全腦血管造影術(shù)，見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段巨大動(dòng)脈瘤，大小約2.7 cm×2.0 cm。擬行球囊閉塞試驗(yàn)，但患者動(dòng)脈迂曲無法進(jìn)行。患者入院后10余天，自訴逐漸出現(xiàn)雙下肢肌力減退。患者于入院第50天行復(fù)合手術(shù)：右側(cè)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)及右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部縮窄術(shù)。術(shù)后第7天，行頭CTA檢查示:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部縮窄滿意，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈吻合通暢。行頭MR灌注示：顱內(nèi)灌注改善，提示手術(shù)效果滿意，患者自感雙下肢肌力較前部分好轉(zhuǎn)。住院93天好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理難點(diǎn)分析

海綿竇動(dòng)脈瘤位于顱底深部，與重要腦神經(jīng)毗鄰且動(dòng)脈瘤體積巨大，形態(tài)不規(guī)則。由于解剖部位特殊，可因瘤體壓迫局部而產(chǎn)生一系列的神經(jīng)功能障礙。

分析該患者圍手術(shù)期的護(hù)理難點(diǎn)：①該患者術(shù)前出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂伴右側(cè)面部麻木等癥狀，入院后出現(xiàn)雙下肢肌力減退，以及防止患者術(shù)前動(dòng)脈瘤破裂出血，應(yīng)給予相應(yīng)的安全管理，防止其術(shù)前發(fā)生意外；②患者行全腦血管造影術(shù)，需預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；③患者手術(shù)術(shù)式較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 細(xì)心觀察患者的情緒表現(xiàn)和心理狀態(tài) 了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)解答患者的問題，向患者及家屬解釋動(dòng)脈瘤并非腫瘤，可以治愈,講解手術(shù)的必要性、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)及需要配合的要點(diǎn)[1]，減輕患者的焦慮情緒。該患者由于球囊閉塞試驗(yàn)未成功，心理壓力較大，情緒焦慮，向患者解釋現(xiàn)行手術(shù)方案的選擇的原因及預(yù)后。向患者家屬做好宣教，避免因?yàn)榧覍俚牟涣记榫w影響患者?；颊咝g(shù)前情緒較平穩(wěn)。

3.1.2 指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的生活習(xí)慣 向患者及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，進(jìn)食易消化富含纖維素的飲食。囑患者勿用力排便，避免由于排便引起顱內(nèi)壓增高，增加動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呷朐汉笪闯霈F(xiàn)排便困難的情況。減少探視，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等誘因引起的動(dòng)脈瘤再次破裂出血[2]?；颊哂?0年的吸煙史，入院后向患者及家屬解釋戒煙的必要性。

3.1.3 評(píng)估跌倒危險(xiǎn) 對(duì)患者進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估，分別為跌倒墜床評(píng)分3分，barthel指數(shù)70分。在患者床頭懸掛防跌倒警示牌，加強(qiáng)巡視次數(shù)，告知患者家屬由于患者眼瞼下垂，視物不便，活動(dòng)時(shí)應(yīng)由家屬陪護(hù)。向患者及其家屬宣教防跌倒的有效方法及重要性，要求患者在家人陪護(hù)下進(jìn)行活動(dòng)。教會(huì)患者三步下床的方法，避免因?yàn)榕P位改變，使血壓突然升高，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂?；颊咝g(shù)前未出現(xiàn)跌倒等意外事件。

3.1.4 球囊閉塞試驗(yàn)的護(hù)理 由于患者動(dòng)脈迂曲，無法通過頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)判斷患者側(cè)支循環(huán)情況，為防止患者術(shù)后出現(xiàn)腦動(dòng)脈缺血情況，擬行顱內(nèi)外血管吻合術(shù)。球囊閉塞試驗(yàn)會(huì)增加動(dòng)脈瘤出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)該患者來說，雖無法通過頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)但仍需按照試驗(yàn)后實(shí)施護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征及言語表達(dá)、肢體活動(dòng)情況。在拔出血管鞘時(shí)及拔鞘后加壓包扎時(shí)患者可能出現(xiàn)血壓降低、心率減慢、心律失常及迷走反射等情況。拔鞘時(shí)進(jìn)行有效的交流，降低患者對(duì)拔鞘的恐懼心理，減輕患者緊張情緒，能降低拔鞘反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)格控制患者血壓。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后并發(fā)癥的觀察 ①血管重塑技術(shù)最主要的并發(fā)癥是術(shù)后腦缺血事件。術(shù)后注意觀察有無頸動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)功能缺失。由于搭橋手術(shù)改變了原有的顱內(nèi)供血方式，所以在顱內(nèi)吻合血管時(shí)，可能會(huì)引起過度灌注綜合征。注意觀察患者肢體活動(dòng)及語言表達(dá)情況?；颊咝g(shù)后神志清楚，言語流暢，雙上肢肌力V級(jí)，雙下肢肌力IV級(jí)，生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥；②搭橋血管重建技術(shù)主要并發(fā)癥是搭橋血管閉塞。術(shù)后避免術(shù)區(qū)組織腫脹、彈力繃帶包扎過緊等壓迫搭橋血管。予抬高床頭15°～30°,定時(shí)觸摸耳后搭橋血管的搏動(dòng)情況,患者術(shù)后搭橋血管搏動(dòng)良好，吻合通暢。

3.2.2 氣道護(hù)理 患者術(shù)后未清醒時(shí)去枕平臥，頭偏向一側(cè)。測(cè)量氣管插管末端距門齒距離，定時(shí)檢查氣管插管的氣囊情況，拔除氣管插管時(shí)密切觀察患者血氧飽和度和呼吸情況。患者術(shù)后出現(xiàn)血氧飽和度降低，煩躁，表情痛苦，主訴呼吸困難。醫(yī)生檢查后頸部傷口未見出血及血腫形成，懷疑為氣道痙攣。遵醫(yī)囑給予面罩吸氧，布地奈德2 mg霧化吸入，患者血氧飽和度逐漸上升，主訴憋氣癥狀減輕。

3.2.3 術(shù)后血壓控制 患者術(shù)后血壓控制對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。血壓過高，會(huì)引起腦出血，血壓過低，會(huì)引起腦血管痙攣和腦缺血?；颊咝g(shù)后血壓為160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），遵醫(yī)囑給予降壓藥使收縮壓控制在140～150 mmHg之間，患者術(shù)后未出現(xiàn)顱內(nèi)出血或過度灌注綜合征。

3.2.4 傷口觀察 術(shù)后保持傷口敷料干燥，如有污染或滲液及時(shí)通知醫(yī)生更換?；颊咝g(shù)后保留皮瓣下引流。密切觀察引流液的顏色、量、波動(dòng)情況。保持引流管通暢，避免打折和扭轉(zhuǎn)。告知患者頭部活動(dòng)幅度不能太大或活動(dòng)過多，防止出現(xiàn)吻合血管撕裂損傷。觀察患者頸部傷口情況，如果出現(xiàn)傷口出血及皮下血腫壓迫氣管，患者出現(xiàn)呼吸困難、窒息應(yīng)立即通知醫(yī)生，必要時(shí)給予氣管切開。為防止發(fā)生逆行性感染，患者術(shù)后給予無菌治療巾墊敷枕頭，每日定時(shí)更換2次，發(fā)生污染隨時(shí)更換[3]。密切監(jiān)控患者體溫，患者術(shù)后體溫平穩(wěn)，未出現(xiàn)顱內(nèi)感染癥狀。術(shù)后傷口恢復(fù)良好，于術(shù)后10天拆線。

3.2.5 疼痛管理 患者術(shù)前動(dòng)脈瘤未破裂，主要以壓迫癥狀為主。術(shù)后因手術(shù)傷口、腦血管痙攣等出現(xiàn)頭痛癥狀，表現(xiàn)煩躁不安。根據(jù)語言評(píng)分法（VRS)、面部表情疼痛量表（FPS-R)評(píng)估患者疼痛程度為6分，屬于中度疼痛。疼痛可使血中兒茶酚胺升高，導(dǎo)致血壓升高，因此，控制疼痛是控制血壓的重要措施之一[4]。對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，使患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)和術(shù)后疼痛的原因。遵醫(yī)囑應(yīng)用復(fù)方對(duì)乙?；悠⒎嚷宸阴?duì)癥治療，減輕患者疼痛癥狀。3.3出院宣教 為防止搭橋血管血栓形成，出院后仍需長(zhǎng)時(shí)間口服抗凝藥物。囑患者如出現(xiàn)皮膚青紫、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、嘔血或肢體麻木、乏力等都應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。每月復(fù)查凝血功能，必要時(shí)于醫(yī)生的指導(dǎo)下減少用藥。避免情緒波動(dòng)，生活規(guī)律，按時(shí)休息，戒煙戒酒，定時(shí)測(cè)量血壓，保持大便通暢。

4 小結(jié)

由于海綿竇動(dòng)脈瘤位于顱底深部，與重要腦神經(jīng)毗鄰，瘤體復(fù)雜，體積大，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。應(yīng)用顱內(nèi)外血管吻合聯(lián)合頸動(dòng)脈縮窄術(shù)治療海綿狀血管瘤，術(shù)前早期護(hù)理干預(yù)和采取有針對(duì)性預(yù)防措施，降低患者動(dòng)脈瘤破裂的可能性，可為手術(shù)創(chuàng)造良好的時(shí)機(jī)，提高手術(shù)的耐受性。手術(shù)后通過護(hù)理干預(yù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化。針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)病情觀察,患者出院時(shí)做好出院指導(dǎo)，是手術(shù)成功的重要保障。