老年女性尿失禁患者保守治療的護理進展

龔佩 居紅英

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢430030）

國際尿控學(xué)會對尿失禁(urinary incontinence,UI)的定義是尿液不自主排出，并造成社會和衛(wèi)生問題的疾病[1]。尿失禁是一種常見的健康問題，可能會導(dǎo)致患者跌倒、骨折、睡眠障礙、抑郁癥、泌尿道感染等，從而會降低患者的生活質(zhì)量[1]。隨著人口的老齡化，老年女性尿失禁患者的數(shù)量逐漸增加[2]。在65歲以上的老年女性中有17%～24%存在尿失禁[3-4]，而在75歲以上的老年女性中則有約75%女性存在尿失禁[5-7]。最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，超過60歲的老年女性中有約38%發(fā)生尿失禁[8-9]。盡管尿失禁在老年女性中普遍存在，但由于診斷和治療的局限，只有不到12%的患者接受治療[10]?，F(xiàn)就老年女性尿失禁患者保守治療的護理進展進行綜述，為老年尿失禁患者的家庭護理，綜合管理提供一定的參考。

1 老年女性尿失禁的常見原因

導(dǎo)致老年女性尿失禁的原因有許多，包括肥胖、妊娠及分娩方式、婦科因素、慢性病、雌激素水平降低、飲食等。

1.1 肥胖 肥胖是老年女性壓力性尿失禁重要的危險因素。不考慮年齡和產(chǎn)次，肥胖女性（體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2）的壓力性尿失禁發(fā)病率是正常女性的2倍以上，減肥后尿失禁的嚴重程度會相應(yīng)減輕[11]。

1.2 妊娠及分娩方式 有多次妊娠經(jīng)歷的老年女性，其壓力性尿失禁風(fēng)險顯著增加。多次妊娠可導(dǎo)致子宮脫垂、盆底肌松弛從而導(dǎo)致尿失禁。此外，分娩方式也是老年發(fā)生尿失禁的重要因素。經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦發(fā)生壓力性尿失禁的風(fēng)險較剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦明顯升高[12]。

1.3 婦科因素 盆腔臟器脫垂會使老年女性尿失禁的患病率增加[13]。此外盆底肌肉收縮無力、不正規(guī)的婦科檢查和膀胱突出癥等婦科因素均可使老年女性尿失禁的風(fēng)險增加。此外，有盆腔手術(shù)史也是尿失禁的重要發(fā)病因素，患者行子宮肌瘤或卵巢囊腫切除手術(shù)后，其陰道上部兩側(cè)與子宮旁結(jié)締組織存在一定損傷，盆膈較薄，主韌帶、宮骶韌帶復(fù)合體不夠完整，增加了壓力性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險。

1.4 慢性病 許多合并慢性病，如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、帕金森、認知障礙等老年女性患者其尿失禁的發(fā)生風(fēng)險高于無慢性病的老年女性。

1.5 雌激素水平降低 董曉梅等[14]觀察發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性的壓力性尿失禁患病率高于未絕經(jīng)女性。這是由于雌激素受體分布在尿道、陰道上皮，是促進上皮成熟，延長尿道長度增強閉合力的重要激素。隨著患者絕經(jīng)，性激素分泌量下降，導(dǎo)致尿道上皮萎縮，對尿道的閉合、控制造成嚴重影響，導(dǎo)致尿道萎縮、尿道括約肌松弛，從而使壓力性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險增加。

1.6 飲食 有研究認為，脂肪、飽和脂肪酸等的攝入量與壓力性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)關(guān)系。碳酸飲料的過量攝入也是尿失禁的危險因素[15]。

1.7 其他 其他影響老年女性尿失禁風(fēng)險增高的因素包括：吸煙、咖啡因的攝入、利尿劑使用過量、鎮(zhèn)靜藥以及抗焦慮藥物等的過量使用都可以導(dǎo)致老年女性尿失禁的發(fā)生[16]。

2 尿失禁的癥狀評估

目前國內(nèi)普遍使用的尿失禁評估工具，如1 h尿墊試驗，72 h排尿日記，國際尿控協(xié)會尿失禁問卷（ICIQ-SF），尿失禁生活質(zhì)量量表（I-QoL）等。對尿失禁患者，特別是老年患者的評估應(yīng)該仔細詢問病史和詳細的體格檢查。但有超過50%的患者不會將這種癥狀報告給醫(yī)生[17]。一方面患者羞于就診，另一方面多數(shù)患者對尿失禁認識不足，認為尿失禁是妊娠后正常現(xiàn)象，并且隨著年齡增長而出現(xiàn)。因此，醫(yī)護人員要對老年女性尿失禁患者進行宣教，提高其對尿失禁的認知，以盡早治療，提高生活質(zhì)量。

2.1 1 h尿墊試驗1 h尿墊試驗是目前WHO推薦的尿失禁評估工具。流程如下：試驗時膀胱保持充盈，從試驗開始患者不再排尿，對預(yù)先放置的尿墊進行稱重并記錄，試驗開始前15 min內(nèi)患者喝白開水500 mL，之后的30 min，患者行走、上下1層樓的臺階，最后15 min，患者坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，拾起地面物體5次，用自來水洗手1 min。試驗結(jié)束時，囑患者排尿、測排尿量并再次稱重尿墊，尿墊增加的重量即為漏尿量。根據(jù)1 h尿墊試驗結(jié)果對尿失禁患者情況進行客觀分度。漏尿量≥2 g即為陽性（排除汗液及分泌物等誤差）。輕度：2 g≤漏尿量＜5 g；中度：5 g≤漏尿量＜10 g；重度：10 g≤漏尿量＜50 g；極重度：漏尿量≥50 g[18]。

2.2 72 h排尿日記 詳細記錄72 h內(nèi)患者的液體攝入時間、攝入量、排尿量、漏尿時間、漏尿量及漏尿時從事的活動，這些數(shù)據(jù)有助于尿失禁的診斷[19]。

2.3 國際尿控協(xié)會尿失禁問卷（ICIQ） 該問卷是2004年國際尿失禁咨詢委員會形成并通過的第一份世界通用的尿失禁評估量表。主要用于評估女性尿失禁的發(fā)生頻率、導(dǎo)致尿失禁的原因以及對生活質(zhì)量的影響。該問卷包括3個計分題，歸于1個維度，分別評價尿失禁的頻率、嚴重程度和對生活質(zhì)量的影響，分別記為0～5分、0～6分、0～10分，總分0～21分。

2.4 尿失禁生活質(zhì)量量表（I-QoL）I-QoL是由華盛頓大學(xué)的研究人員研制而成。包括逃避和限制性行為、心理社會影響、自我困擾的維度共22個問題。已經(jīng)成功應(yīng)用于許多歐洲國家，證實此量表可有效地應(yīng)用于跨國家、跨文化及不同臨床類型、不同程度的尿失禁患者生活質(zhì)量的測量，具有較好的有效性及可重復(fù)性。目前I-QoL已被應(yīng)用于尿失禁的流行病學(xué)調(diào)查、生活質(zhì)量的研究、臨床治療效果的評價，I-QoL在我國已有應(yīng)用[20]。

3 護理

3.1 盆底肌功能訓(xùn)練 對于尿失禁患者來說，盆底肌功能訓(xùn)練被認為是保守治療的重要手段。凱格爾運動通過重復(fù)縮放部分骨盆肌肉來恢復(fù)盆底肌力量。凱格爾運動的目的在于借著伸展骨盆底的恥骨、尾骨肌來增強肌肉張力[21]。尿失禁常合并有骨盆肌功能失調(diào)，凱格爾運動則可通過增強盆底肌肌力從而改善尿失禁癥狀。一項薈萃分析表明，凱格爾運動可以顯著降低尿失禁患者的發(fā)作頻率從而改善患者生活質(zhì)量[22]。盡管如此，對進行凱格爾運動的患者仍要進行篩選，特別是一些合并認知功能障礙的老年患者，因其認知功能下降可能會影響對凱格爾運動的依從性。但對于一些有意愿的老年患者要鼓勵其進行凱格爾運動[23]。盆底肌功能訓(xùn)練包括力量訓(xùn)練，運動再學(xué)習(xí)練習(xí)和耐力訓(xùn)練。目前國際尿控學(xué)會將盆底肌功能訓(xùn)練作為尿失禁的一線治療[24]。

3.2 膀胱功能訓(xùn)練 國際尿控學(xué)會將排尿功能訓(xùn)練作為生活方式管理的一類推薦。推薦的排尿功能訓(xùn)練是定時排空膀胱，最大排尿間隔為2～3 h[25]。排尿管理包括延遲排尿和定時排尿。患者在進行排尿功能訓(xùn)練前要了解自己的排尿習(xí)慣和漏尿癥狀的嚴重程度。這類患者應(yīng)該根據(jù)自己的排尿間隔以及嚴重程度制定個性化的排尿計劃。如果患者沒有到達排尿計劃時間，即使有排尿感，也應(yīng)告知患者采取坐位，深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力，收縮盆底肌等方式從而幫助患者養(yǎng)成定時排空膀胱的習(xí)慣。因此，在護理工作中，應(yīng)對老年尿失禁患者進行健康教育，告知其定時排空膀胱。

3.3 生物反饋治療 盆底肌訓(xùn)練加生物反饋會明顯改善老年尿失禁患者的癥狀。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，盆底肌功能訓(xùn)練加生物反饋治療效果明顯優(yōu)于單純盆底肌功能訓(xùn)練[25]。常用的生物反饋治療為消毒會陰部后將陰道電極輕柔放置于患者陰道內(nèi)，將電極片貼于髂前上棘隆突處，根據(jù)患者的情況選擇個性化的電刺激方案，然后進行生物反饋訓(xùn)練。生物反饋電刺激是臨床上常用的治療方法，其有效率可達60%～70%。

3.4 機械裝置的使用 子宮托常被用于子宮脫垂，研究發(fā)現(xiàn)子宮托也可應(yīng)用于尿失禁患者。尿失禁專用子宮托如Uresta被證實可顯著改善尿失禁發(fā)作頻率[26]。其他的裝置還包括陰道栓，其缺點是陰道栓尺寸因人而異，因此要選擇合適的尺寸[26]。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，一次性尿道插入物可明顯改善患者尿失禁癥狀及患者生活質(zhì)量，但該裝置的缺點是可致泌尿道感染，其感染率高達31%[27]。

3.5 行為和生活方式的干預(yù)

3.5.1 戒煙 吸煙被證實是尿失禁的危險因素。吸煙可以顯著增加尿失禁的風(fēng)險，加重急迫性尿失禁的癥狀。因此，對于有吸煙史的老年尿失禁患者建議戒煙[28]。

3.5.2 調(diào)整飲食方式

3.5.2.1 控制咖啡攝入 咖啡作為利尿劑和興奮劑可以發(fā)揮利尿作用[29]。多項研究證實飲用咖啡顯著增加尿失禁的風(fēng)險，而減少咖啡的飲用則明顯減少尿失禁的發(fā)作頻率[30]。

3.5.2.2 控制液體攝入 排尿的頻率取決于液體的攝入量。許多尿失禁患者通過限制液體攝入以減少排尿和尿失禁的頻率。但從理論上講，尿液濃縮會增加尿急的風(fēng)險。但一項研究發(fā)現(xiàn)，尿失禁發(fā)作頻率與液體攝入量無關(guān)聯(lián)[31]。盡管限制液體攝入很重要，但具體限制數(shù)值尚無標準。因此，建議在充分評估液體攝入量以及尿失禁的頻率后適當(dāng)調(diào)整液體攝入量。3.5.3控制體重 多項研究已證實肥胖是尿失禁的獨立危險因素。尿失禁的程度與體質(zhì)量指數(shù)（BMI）呈正比。體質(zhì)量增加會顯著加重尿失禁的癥狀，而減重會改善尿失禁的癥狀[32]。因此，對于老年肥胖女性尿失禁患者建議減輕體質(zhì)量。

3.6 心理干預(yù) 老年女性患者由于對尿失禁認識不足而產(chǎn)生的羞恥感以及長期尿失禁而產(chǎn)生的自卑感使得這類患者求診率低。同時，部分患者會因此產(chǎn)生焦慮、壓抑、沮喪、抑郁等心理問題，進一步加重尿失禁的癥狀。因此，在護理工作中，要做好心理疏導(dǎo)，重視對老年尿失禁患者的健康宣教，耐心解釋病情，從而提高其對尿失禁的認識以及對治療的依從性和自我管理。同時，調(diào)動社會支持使其共同參與。與患者家屬積極溝通，讓家屬了解家庭支持對患者的重要性。鼓勵家屬多陪伴患者，滿足老年患者渴望關(guān)懷的積極情緒，從而消除負面情緒[33]。

4 小結(jié)

尿失禁是老年女性人群中普遍存在的問題，其發(fā)病率高，但診治率低。由尿失禁所帶來的問題會長期危害老年女性的身心健康。在臨床上，要仔細詢問患者的病史，盡早地給予其行為和生活方式的指導(dǎo)，從而為老年尿失禁患者的家庭護理，綜合管理提供幫助。