從金水相生角度探討百合地黃湯治療中風(fēng)后抑郁*

焦小楠，董人齊，孫立平，周 霞

1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南250000；2山東中醫(yī)藥大學(xué)；3山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

中風(fēng)后抑郁（post-stroke depression，PSD）以興趣喪失、愉悅感缺失、情緒低落為特征，伴有睡眠障礙、食欲下降，妨礙患者認知與神經(jīng)功能的恢復(fù)。近年來，中風(fēng)發(fā)病率持續(xù)增高，PSD發(fā)病率亦隨之上升，國內(nèi)PSD發(fā)生率占中風(fēng)患者總數(shù)的20%～40%［1］，與無抑郁患者相比，PSD患者1年內(nèi)中風(fēng)復(fù)發(fā)率、1年后死亡率明顯增高［2-3］。筆者以金水相生理論為基礎(chǔ)，探討百合地黃湯治療PSD的理論依據(jù)。

1 金水相生、肺腎同治理論

根據(jù)五行學(xué)說，母子兩臟生理、病理相互影響。肺屬金，腎屬水，金生水，肺金與腎水為母子關(guān)系。肺金與腎水的關(guān)系具體體現(xiàn)在呼吸運動、水液代謝、陰液互資三個方面的協(xié)調(diào)配合上［4］。呼吸運動方面，《類證治裁》指出：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”［5］呼吸運動主要由肺與腎共同完成，肺主氣司呼吸，腎主納氣，氣的正常運行既依賴于肺的宣發(fā)肅降又依賴于腎的納氣正常，人體正常呼吸運動由二者共同維持。水液代謝方面，肺為水之上源，腎為水之下源；肺主通調(diào)水道，腎為水臟、主津液，共同調(diào)節(jié)人體水液代謝。肺主氣，氣可以化水，故“肺主行水”，肺宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，將津液輸布全身。《素問》指出：“腎者水臟，主津液?！保?］津液通過腎陽的氣化作用而將濁中之清回歸于肺，濁中之濁注入膀胱，化為尿液排出。陰液互資方面，若肺陰充足，可輸精于腎，使腎陰充足；若腎陰充足，可上潤于肺，保證肺宣降功能正常。

總之，肺金與腎水在病理、病機方面相互影響?！毒霸廊珪分赋觯骸瓣幩蛔?，陰火上升，肺受火邪”［7］，腎陰虧虛，不能上潤肺金，則導(dǎo)致肺陰虧虛、虛火灼肺［8］?！端貑枴分赋觯骸捌浔驹谀I，其末在肺，皆積水也?！保?］可見水液代謝障礙當責(zé)之于腎陽氣化失司、腎陰虛損，影響肺通調(diào)水道、宣發(fā)肅降，導(dǎo)致肺腎兩虛，治療時多提倡肺腎同治。

2 PSD與腎的關(guān)系及郁證與肺的關(guān)系

2.1 PSD與腎精虧虛的關(guān)系PSD屬于中醫(yī)“郁證”范疇，病位在腦［9］，腎精虧損是其病理基礎(chǔ)［10］。目前關(guān)于PSD病因病機的探索大多涉及腎精虧虛。許宏霞等［11］認為PSD與腎虛關(guān)系最為密切，腎虛易引起中風(fēng)，導(dǎo)致腦的功能失常，進而引起氣血功能失調(diào)和郁證，腦功能失常又會引起患者情志改變，加重郁證。丁彩霞等［12］認為中風(fēng)后遺癥的發(fā)生以臟腑氣血陰陽失調(diào)為基礎(chǔ)，患者中風(fēng)后，難以接受現(xiàn)實，情緒異常，肝氣郁滯，進而發(fā)生PSD。王新陸［13］教授認為中風(fēng)病發(fā)生的根本病機是肝腎陰虛，陰虛易致虛火易熾、虛風(fēng)內(nèi)動，最終發(fā)生PSD。

2.2 郁證與肺的關(guān)系肺與郁證關(guān)系密切。根據(jù)五行學(xué)說，悲之志屬肺，故悲傷、焦慮等抑郁情緒與肺有關(guān)［14］?！端貑枴氛J為肺主氣，推動氣機正常運行。若肺氣虛弱，無力推動氣機正常運行，則易產(chǎn)生意志消沉、悲傷等抑郁癥狀?！夺t(yī)宗金鑒·訂正張仲景要略論》提出：“觀篇中有如神靈者，豈非以心藏神、肺藏魄，人生神魄失守，斯有恍惚錯妄之情乎”［15］，提出心肺陰虛，肺魄不寧易引起恍惚、心煩意亂等抑郁癥狀?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“朱，情懷悒郁，五志熱蒸。痰聚阻氣，脘中窄隘不舒，脹及背部”［16］，可用鮮枇杷葉、杏仁、瓜蔞皮等清肺化痰以治郁。江望［17］應(yīng)用潤肺養(yǎng)陰法、宣肺疏肝法、宣肺逐痰法等治療抑郁癥，“以肺治郁”具有一定的臨床療效。

3 郁證與百合病的關(guān)系

郁證與百合病均屬于情志病的范疇［18］，二者的病位、病因病機、臨床表現(xiàn)頗為相似。從病位來看，百合病與郁證的發(fā)病均與心、肺、肝、腎相關(guān)［19-20］。從病因病機看，二者均為情志抑郁，郁而化火所致。百合病易傷及心肺之陰，以心肺陰虛為主，進而犯及百脈［21］。郁證易生內(nèi)熱［22］，發(fā)熱日久導(dǎo)致心脾兩虛、心腎陰虛。從臨床表現(xiàn)來看，百合病患者多具有情緒低落、神識恍惚不定、時有氣短、沉默寡言等表現(xiàn)［23］。郁證患者亦有情緒低沉、心情抑郁不舒或煩躁不寧等表現(xiàn)［24］。根據(jù)異病同治理論，臨床上常選百合地黃湯為基礎(chǔ)來治療陰虛型郁證。

4 百合地黃湯活性成分研究

百合地黃湯組方相對簡單，臨床應(yīng)用廣泛，古代常用來治療百合病，現(xiàn)代臨床主要用于治療多種抑郁癥（如閾下抑郁、產(chǎn)后抑郁、更年期抑郁等）、多種失眠癥（如更年期失眠、老年失眠等）、焦慮癥、心理亞健康等疾?。?5］。彭修娟等［26］借助中藥整合藥理學(xué)平臺（integrative pharmacology-based research platform of traditional Chinese medicine，TCMIP）研究百合地黃湯抗抑郁作用機制。丁騰等［27］證實百合地黃湯可調(diào)節(jié)信號通路，通過參與炎癥反應(yīng)、細胞凋亡、神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)等過程，發(fā)揮治療抑郁癥的作用。管家齊等［28］認為其作用機制還可能與調(diào)節(jié)HPA軸功能紊亂有關(guān)。實驗研究［29-30］表明，百合地黃湯干預(yù)慢性應(yīng)激抑郁大鼠模型，可通過不同作用途徑改善抑郁癥狀。

《神農(nóng)本草經(jīng)》載生地黃“逐血痹”，具有活血生新功效。研究［31-33］表明，地黃梓醇具有保護神經(jīng)元、促進腦缺血后微血管新生的作用，可透過血腦屏障，具有廣泛的時間窗，在促進中風(fēng)后神經(jīng)功能恢復(fù)方面具有重要作用。此外，生地黃的多種化學(xué)成分都具有抗抑郁作用［34］。鄧海峰等［35］發(fā)現(xiàn)地黃中的毛蕊花糖苷可以通過上調(diào)海馬BDNF-Trk B信號通路、提高腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)水平改善大鼠抑郁樣行為。王君明等［36］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，地黃醇提物具有抗抑郁作用，其作用機制可能與單胺能神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。

百合性味甘寒，歸心、肺經(jīng)，具有養(yǎng)陰潤肺、清心安神的功效，臨床用于治療燥熱咳嗽、虛煩驚悸、失眠多夢、精神恍惚。百合可以調(diào)節(jié)機體神經(jīng)系統(tǒng)，抑制炎癥反應(yīng)，清除體內(nèi)氧化產(chǎn)物［37］。百合抗抑郁成分中百合皂苷可通過升高多巴胺、5-羥色胺，降低腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇水平發(fā)揮抗抑郁作用［38］。郭秋平等［39］通過動物實驗證實了百合皂苷能提高抑郁大鼠5-羥色胺、多巴胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，從而發(fā)揮抗抑郁作用。

5 百合地黃湯治療PSD的臨床應(yīng)用

張芳［40］等研究表明，百合地黃湯能有效改善PSD患者的癥狀，且不良反應(yīng)少、安全性高。陳微等［41］等研究表明，百合地黃湯可改善抑郁障礙，顯著提高患者日常生活能力與神經(jīng)功能。

6 結(jié)論

肝腎陰虛是中風(fēng)病病機之根。肺為腎之母臟，補肺陰能助腎陰，調(diào)肺氣而暢全身氣機，故從肺腎相關(guān)，“金水相生”角度論治中風(fēng)后抑郁，補腎陰以治中風(fēng)之病本，調(diào)肺氣以治郁病之標，二者立足于整體調(diào)節(jié)，標本兼治，通過調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降功能，進而疏通全身氣機，使氣機暢達，郁證可治。

百合地黃湯治療抑郁癥歷史悠久，屢獲奇效，它可通過促進神經(jīng)修復(fù)，改善腦缺血來治療PSD，已得到臨床驗證。然而，現(xiàn)階段關(guān)于百合地黃湯治療PSD的研究仍然有一些不足之處：在臨床應(yīng)用方面，未進行大樣本臨床試驗，未明確煎服方法、藥物使用劑量等重要信息；在基礎(chǔ)研究方面，缺少百合地黃湯治療PSD的機理、機制研究。因此，要開展大樣本、隨機對照研究，證實百合地黃湯治療PSD的有效性，并配合實驗研究探索其作用機制，為臨床應(yīng)用本方提供客觀依據(jù)。