湯龍 姚黎清

全球老齡化已經(jīng)變成世界各國政府最為關心的問題之一，尤其發(fā)達國家。據(jù)2015年美國統(tǒng)計數(shù)據(jù)預測：從2015年到2030年，全球老齡人口總數(shù)將會從9億增長為14億，且超過80歲以上的人口數(shù)目增長率較其他年齡段的增長率更為迅速[1-2]。研究顯示，隨著老年人年齡的不斷增長，老年人的心理和生理變化相較于年輕人更為復雜，主要表現(xiàn)在認知障礙、基本日常生活活動能力下降、跌倒、理解能力受損、抑郁、虛弱、營養(yǎng)不良和不穩(wěn)定體質(zhì)等方面，這些問題會造成照顧者或醫(yī)療人員不能及時地了解老人的真正需求，從而使得照護質(zhì)量下降[3-4]。因此，世界各國提倡對老年人的評估要進行老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)，以全面地了解老年人的真實狀況，從而提供最真實的照顧需求。國際居民評估工具(International Resident Assessment Instrument，interRAI)是目前被世界多國在養(yǎng)老院、護理院和康復機構(gòu)中采用的對老年人進行評估照護的CGA工具之一。interRAI不同于其他醫(yī)學評價工具，其主要關注年老體弱并存在復雜問題的人群，強調(diào)老年人的剩余能力、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和預后情況，利用跨學科團隊和定量多重整合評估量表，從而最大程度提高照護質(zhì)量[5-6]。Salahudeen[7]研究發(fā)現(xiàn)，interRAI在節(jié)約和合理分配醫(yī)療資源、提高臨床醫(yī)療診療質(zhì)量和護理質(zhì)量以及降低居家老年人不良風險發(fā)生率和死亡率等方面有著出色表現(xiàn)。目前，我國基層醫(yī)療資源和老年照護資源有限，且存在地理分布差異，同時資源整體質(zhì)量偏低。因此，本文基于國內(nèi)外發(fā)表的證據(jù)，系統(tǒng)地總結(jié)了interRAI的內(nèi)涵和在老年人群中的應用，以提高老年照護質(zhì)量。

1 interRAI

1.1 interRAI的內(nèi)涵 interRAI起源于1987年的居民評估最小數(shù)據(jù)集，并在1991年引入美國，在美國的護理院或社區(qū)場所使用和推廣[8]。目前，全球已有30 多個國家的研究人員和臨床醫(yī)生通過非營利網(wǎng)絡來共同研究interRAI，致力于通過研發(fā)并實施interRAI來提高世界各國老年人或殘疾人的護理質(zhì)量。interRAI擁有整合的健康信息系統(tǒng)，共享一種語言，解決了不同地區(qū)不同評估工具中不一致的臨床概念問題，最終方便科研人員進行關于interRAI論證結(jié)果的溝通；同時在不同的醫(yī)療護理環(huán)境中，“共同語言”可以幫助臨床醫(yī)護人員為被照護者在不同地點進行轉(zhuǎn)診時提供連續(xù)醫(yī)療照護服務，降低轉(zhuǎn)診不必要流程對照顧者狀況的影響[9]。

1.2 interRAI的構(gòu)成 interRAI由福利和社區(qū)健康評估工具(community health)、家庭照護評估工具 (home care)和長期照護機構(gòu)評估工具(long-term care facilities)等20多個子系統(tǒng)構(gòu)成。其中家庭照護評估工具、長期照護機構(gòu)評估工具、急癥后期評估工具(post-acute care)和急癥期評估工具(acute care)在國內(nèi)外已經(jīng)大量使用，其信效度也在不斷被驗證[10]。

每一個interRAI的子系統(tǒng)均由評估表、使用手冊、臨床評估報告、評估和篩查標尺以及質(zhì)量評估指標等部分構(gòu)成，其最大的特點就是具有統(tǒng)一的“臨床概念”與“評估編碼”。

interRAI子系統(tǒng)的評估量表由多個內(nèi)容組成，這些內(nèi)容從社會與生活環(huán)境、生理功能、臨床資料和心理狀況等方面來收集病人信息，其最大特點是對評估量表中的問題與答案做出了統(tǒng)一的編碼與定義(“共同語言”)，這就是interRAI能成為國際化評估工具的重要原因。interRAI子系統(tǒng)的使用手冊是對評估量表的定義和對編碼進行詳細的解釋和指導，有助于評估人員更好地理解評估量表并進行實際操作；同時這也是開展高質(zhì)量評估的主要基礎。隨著電子系統(tǒng)的建立，這些內(nèi)容可以嵌入電子評估量表中，更加方便評估人員的使用，從而提高評估效率。

interRAI子系統(tǒng)的臨床評估報告是系統(tǒng)根據(jù)評估表評估出的結(jié)果，其產(chǎn)生過程結(jié)合了相關的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)和醫(yī)學權(quán)威指南，有助于照顧者或醫(yī)療人員關注老年人的主要問題與潛在病因，從而提高老年人的照護質(zhì)量，降低老年人嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。

interRAI子系統(tǒng)的評估和篩查標尺可以動態(tài)地評估老年人的健康狀況的變化，讓照護人員或醫(yī)療人員及時地了解老年人的健康狀況并做好預防措施。這些標尺也可以作為臨床研究科研的參數(shù)，為以后老年人相關的研究做好數(shù)據(jù)基礎。隨著軟件系統(tǒng)的不斷開發(fā)，這些標尺數(shù)據(jù)可以更好地在研究者之間流動，從而提高研究人員的數(shù)據(jù)采集效率[11-13]。

2 interRAI在老年人群中的應用

2.1 在老年照護質(zhì)量中的應用 相比于其他人群，老年人通常伴隨著機體功能退化、多重慢性病和不穩(wěn)定體質(zhì)等問題，這些問題會嚴重影響老年人的照護質(zhì)量。因此，為老年人群提供高質(zhì)量的照護已成為全球大多數(shù)醫(yī)療系統(tǒng)的主要挑戰(zhàn)[14]。目前世界30多個國家對interRAI的論證結(jié)果發(fā)現(xiàn)，interRAI可以有效地提高長期照顧機構(gòu)(長照機構(gòu))對老年人的照護質(zhì)量[15]；甚至一些研究發(fā)現(xiàn)interRAI可能比目前長照機構(gòu)中一些常見的CGA工具更好地為老年人群提供評估照護。Parsons等[16]在新西蘭長照機構(gòu)的老年人中利用interRAI與新西蘭最常見的老年綜合評估工具進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)interRAI可以為老年人確定更多的健康與預防護理的需求，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高老年人照護質(zhì)量。Sinn等[17]通過使用interRAI對長照機構(gòu)的5950名老年人進行數(shù)據(jù)收集與分析，結(jié)果表明interRAI可以在老年人轉(zhuǎn)診時，為其提供連續(xù)醫(yī)療照護服務，從而降低老年人不良風險的發(fā)生率，同時在諸多老年評估工具中，interRAI的評估結(jié)果與老年人真實情況最具相似性，因此推斷interRAI可以通過敏感捕獲老年人潛在問題和提供連續(xù)醫(yī)療照護來提高養(yǎng)老院的照護質(zhì)量。

InterRAI的第二代家庭照顧質(zhì)量指標(home care quality index，HCQIs)作為interRAI的一部分，被用來評估interRAI制定出的老年人照護計劃的質(zhì)量，分析其優(yōu)缺點并且確定老年人照顧過程中哪些問題需要注意，尤其在日常生活能力方面；同時，其也可以用來與其他的CGA結(jié)果進行比較。Foebel 等[18]在歐洲11個國家，用interRAI收集接受家庭照顧的3785人的照顧數(shù)據(jù)，并用HCQIs對數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果表明，相較于其他CGA，interRAI制定出的照護計劃可以更好地滿足老年人群的需求，提高老年人群的參與度，從而提高老年人照護服務質(zhì)量，并且也有助于照顧者及時掌握老年人狀況變化，尤其在老年人的日常生活能力和疼痛方面。

2.2 在老年診療中的應用 interRAI主要是通過系統(tǒng)內(nèi)部算法產(chǎn)生精確的評估結(jié)果，為醫(yī)護人員在制定方案時提供理論支撐，從而提高老年診療質(zhì)量。一項在香港進行的為期1年的前瞻性隨訪研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在基于interRAI推送評估結(jié)果的診療模式下的老年人健康狀況評分比傳統(tǒng)診療模式下的老年人要高[19]。由于interRAI系統(tǒng)運算是基于相關的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)和醫(yī)學權(quán)威指南，因此其產(chǎn)生的結(jié)局指標可以有效地提示醫(yī)生，讓醫(yī)生可以全方位和多角度地診斷病人，從而更好地提高老年人的積極性，最終提高診療質(zhì)量。在日本的一項研究中，研究者隨機將兩座城市老年人分為干預組和對照組，干預組要求護理管理者采用interRAI對老年人進行評估和制定計劃，并在試驗期間通過評估產(chǎn)生的結(jié)果與老年人進行互動，而對照組則采用常規(guī)護理方法，結(jié)果表明：interRAI可能會提高護理管理者的疾病預防技能、與病人的溝通能力，并可制定更符合老年人狀況的照顧方案，從而提高體弱多病的老年人自信心，促進老年人在照護場所積極地進行醫(yī)囑訓練，最終有助于老年人的恢復[20]。一項在美國西北部地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)：通過interRAI全面評估和收集住院病人的數(shù)據(jù)，再通過系統(tǒng)內(nèi)部的算法得出病人延遲出院風險指標與整體狀況指標，可以幫助醫(yī)護人員判斷住院病人的延遲出院風險與住院治療效果，從而向病人提供最佳的治療方案，及時將病情穩(wěn)定的老年人轉(zhuǎn)到社區(qū)或家中進行照護，從而最大程度地降低老年病人醫(yī)源性感染，提高診療質(zhì)量[21]。

2.3 在老年資源分配與控費中的應用 人口老齡化的加快和殘疾負擔的增加，對中高收入國家的衛(wèi)生保健系統(tǒng)提出了獨特的挑戰(zhàn)。由于世界各國可用醫(yī)療預算有限，政策制定者就需要在如何以最高效的方式分配醫(yī)療資源的問題上做出正確的決定[22]。interRAI可先對老年人進行評估，然后收集評估產(chǎn)生的數(shù)據(jù)和確定老年照護的強度、頻率和內(nèi)容，再通過案例分類系統(tǒng)(case-mix classication systems)將確定的強度、頻率和內(nèi)容轉(zhuǎn)化為每周的強度、頻率和內(nèi)容，最后用資源利用分組系統(tǒng)(resource utilization group Ⅲ，RUG-Ⅲ)通過3個維度來確定老年人最適宜的照顧強度[23-24]，這產(chǎn)生的方案既可以充分地保障老年人的照顧質(zhì)量又不造成醫(yī)療資源浪費，從而給老年人最經(jīng)濟的照顧方式。近30年來，世界30多個國家中不斷實踐和驗證顯示：interRAI是一個科學可靠的照護分級體系標準，其可以有效地管理醫(yī)療資源和減低照顧費用。interRAI的不同套件有不同的資源利用分組系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)分析老年病人潛在風險并將老年病人進行分級，最終根據(jù)不同級別給予不同照顧方案，可以降低老年人不良風險發(fā)生率，從而減少不必要的財政支出以及過度醫(yī)療浪費[25]。interRAI可以有效地節(jié)約醫(yī)療照顧費用，主要是通過下述方面：降低重復評估和干預項目、減少護理院的束縛性措施、改善藥物管理和質(zhì)量控制、降低潛在風險發(fā)生率，避免重復住院，及時將老年人從醫(yī)院轉(zhuǎn)到護理院或社區(qū)家庭等[26]。一項在新西蘭的研究結(jié)果表明：與常規(guī)護理(平均 26.6 d)相比，隨機分配至使用interRAI組的受試者在出院前的住院時間(平均 20.9 d)較少，并且在出院回家后 12 個月內(nèi)重復住院的次數(shù)較少，同時從入院到出院轉(zhuǎn)到其他地方的 12 個月內(nèi)，使用interRAI組的整體醫(yī)療費用較常規(guī)組低[27]。

2.4 在老年人轉(zhuǎn)診與遠程醫(yī)療中的應用

2.4.1 在老年人轉(zhuǎn)診中的應用：interRAI的運行特點是一次評估，多次使用，避免重復評估和無效評估。首先，老年人在同一個醫(yī)院、養(yǎng)老護理院或社區(qū)中，其性別、年齡等基本信息無需重復咨詢，評估時間通常選擇在入院前、出院時和病情發(fā)生變化時。其次，老年人在不同醫(yī)院、養(yǎng)老護理院進行轉(zhuǎn)院時，由于interRAI有統(tǒng)一的編碼，老年人的部分核心信息可以不必重復評估，這就使得老年人在不同地點進行轉(zhuǎn)診時，其信息可以得到良好的溝通，為老年人的醫(yī)療連續(xù)性提供有利的保障。目前，為了獲得老年人轉(zhuǎn)診的高效性，世界多國都建立了與interRAI相匹配的數(shù)據(jù)庫，這為interRAI提供了數(shù)據(jù)保障和為今后關于老年人相關的研究提供了數(shù)據(jù)支持。數(shù)據(jù)庫可以與不同醫(yī)療照護機構(gòu)相連接來進行相關數(shù)據(jù)的傳送。同時，interRAI的被評估者不限于本人，也可以是老年人的照顧者或醫(yī)療人員。評估人員可以通過詢問本人、其照顧者或其醫(yī)療人員來獲取部分基本信息，其他核心信息可以從數(shù)據(jù)庫中調(diào)取，這就極大地提高了轉(zhuǎn)診的效率[28-30]。同時當本人存在意識障礙或者其他原因?qū)е聼o法接受評估人員評估時，也可以保障評估與治療的連續(xù)性。

2.4.2 在遠程醫(yī)療中的應用：遠程醫(yī)療主要由實時遠程醫(yī)療(電話或視頻咨詢)或異步遠程醫(yī)療(使用電子郵件或通過以因特網(wǎng)為基礎的其他在線方法)構(gòu)成。異步遠程醫(yī)療的優(yōu)點是不需要復雜的調(diào)度，減少與病人的交互時間，降低了成本，并可能使其適用于更多的病人[31]。目前，不管是我國還是國外，老年醫(yī)療都存在一個問題：基層醫(yī)療基礎比較薄弱，尤其在鄉(xiāng)村和偏遠地區(qū)，大部分高質(zhì)量的老年學專科醫(yī)生都集中在大城市[32]。因此，尋求一條老年遠程醫(yī)療的道路尤其重要。在澳大利亞的一項關于基于interRAI的遠程醫(yī)療的試驗，研究人員將175人隨機分到干預組(基于interRAI的遠程醫(yī)療)和對照組(傳統(tǒng)標準化醫(yī)療)，結(jié)果顯示：醫(yī)療人員在做出臨床分診決策時，基于interRAI的CGA系統(tǒng)在線進行的老年評估的可靠性不亞于傳統(tǒng)評估，具有較高的可信度[33]。同時interRAI在遠程醫(yī)療平臺收集的數(shù)據(jù)可以有效地轉(zhuǎn)變?yōu)閭€人數(shù)據(jù)儲存在interRAI系統(tǒng)中，為今后遠程醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺的建設提供了有力的保障[34]。但是，這目前還是探索階段，因此需要廣大研究人員一起研究論證。

3 小結(jié)

interRAI是諸多CGA工具中信效度最好的評估工具之一，其下屬不同子系統(tǒng)決定著其可以適應不同的場景、不同的人群甚至不同的用途(不同類型的臨床研究和政策分析，改善臨床服務質(zhì)量、政策評估、衛(wèi)生服務和流行病研究的信息源)，讓其相較于其它老年評估工具在未來的發(fā)展中更具活力。雖然我國對interRAI的接觸時間較西方國家晚，但是interRAI在我國大陸地區(qū)試驗過程中取得了良好成績并且證明其在老年人群實踐中具有良好的信效度[35-36]。目前我國的interRAI模式大多還是基于他國的interRAI模式，由于中國歷史文化的獨特性，包括中國傳統(tǒng)農(nóng)民文化、中國傳統(tǒng)哲學文化和我國社會主義意識形態(tài)[37]都會影響interRAI的實效性。因此，希望我國今后進行居民評估工具的驗證時要充分考慮到中西文化背景差異、我國特有傳統(tǒng)文化以及我國不同地方的人文因素，從而更好地驗證interRAI在我國的實效性，為我國老年人群提供高質(zhì)量的服務。