陳華玉 許勤 李菊花 王彬彬 丁敏 李沖

顱后窩神經(jīng)病變?cè)谏窠?jīng)外科住院手術(shù)病人中較為常見，包括小腦腫瘤、腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤和顱后窩血腫等，治療常以顱后窩開顱手術(shù)為主[1]。顱后窩神經(jīng)損傷病人術(shù)后易發(fā)生咽喉部感覺運(yùn)動(dòng)功能遲鈍或缺失，容易引起嗆咳及誤吸，從而導(dǎo)致肺部感染，術(shù)后意識(shí)障礙的老年病人尤甚，因此對(duì)該類病人的氣道管理顯得尤為重要[2]。有研究表明，序貫式護(hù)理[3]和精準(zhǔn)化護(hù)理越來越多地被重視，更多應(yīng)用在臨床常規(guī)護(hù)理之中，并有一定的療效，有助于住院病人的恢復(fù)[4]。序貫式護(hù)理是指以時(shí)間或者病人的臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)，切換治療護(hù)理措施。本研究將序貫式精準(zhǔn)化非人工氣道管理應(yīng)用在顱后窩神經(jīng)病變術(shù)后老年病人的護(hù)理中，旨在減少病人開顱術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2018年1～12月在我科住院的顱后窩術(shù)后意識(shí)障礙病人70例作為對(duì)照組，期間均采用常規(guī)非人工氣道管理；同時(shí)選取2019年1～12月我科住院的顱后窩術(shù)后意識(shí)障礙病人67例作為研究組，期間均采用序貫式精準(zhǔn)氣道管理。對(duì)照組年齡60～81歲，平均(66.4±4.94)歲，男38例，女32例；研究組年齡60～79歲，平均(66.25±4.15)歲，男31例，女36例，2組病人一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為顱后窩神經(jīng)病變且需要手術(shù)治療；(2)術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙，需要進(jìn)行氣道管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾有肺部手術(shù)史的病人；(2)合并胸肺部其他疾病史；(3) 有肋骨骨折、鎖骨骨折或胸椎骨折、影響呼吸的頜面部骨折的病人；(4)術(shù)后立即轉(zhuǎn)入ICU治療的病人。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)非人工氣道管理：對(duì)照組病人采用常規(guī)氣道管理。(1)濕化措施：① 采用表面濕化方式進(jìn)行雙腔鼻導(dǎo)管吸氧。② 霧化面罩間斷或持續(xù)濕化，濕化液常規(guī)選擇生理鹽水；同時(shí)給予q8h藥物霧化。霧化藥物：普米克令舒1 mg+愛全樂500μg+生理鹽水10 mL。(2)胸部物理治療：翻身拍背，每2 h促排痰1次，排除顱內(nèi)高壓、肺栓塞、生命體征不穩(wěn)定等禁忌證后，給予高頻震蕩治療,2次/d。(3)根據(jù)有無梗阻使用鼻咽或口咽通氣道，保證病人氣道通暢[5]。

1.2.2 序貫式非人工氣道管理：在常規(guī)氣道管理的基礎(chǔ)上，同時(shí)采用序貫式非人工氣道管理，通過動(dòng)態(tài)評(píng)估痰液性狀和呼吸道痰液瘀滯情況，逐級(jí)遞增或逐級(jí)遞減序貫采取相關(guān)氣道管理措施，以保持氣道的通暢，滿足病人的氧合需求。(1)以痰液是否達(dá)到Ⅰ°～Ⅱ°[6]為轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)，分層級(jí)遞進(jìn)或遞減濕化方式：一般病人使用表面濕化行雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，使痰液黏稠度為Ⅰ°～Ⅱ°；表面濕化不滿意，則選用霧化面罩間斷或持續(xù)濕化；霧化面罩間斷或持續(xù)濕化不滿意，選用持續(xù)加溫加濕氣道濕化方式；需要時(shí)，遵醫(yī)囑同時(shí)給予藥物霧化。每次吸痰時(shí)評(píng)估痰液黏稠度、4 h濕化目標(biāo)。若術(shù)前病人痰液黏稠且量多，術(shù)后則直接從霧化面罩持續(xù)濕化序貫做起[7]。(2) 以病人是否能自主咳嗽為轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)，選擇不同深度吸痰方式：咳嗽反射減弱者，刺激病人口鼻腔引起咳嗽反射咳出痰液，并經(jīng)口鼻腔淺層吸痰；咳嗽反射消失者，經(jīng)口鼻腔深部吸痰。(3)以意識(shí)障礙格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分<12分為轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)，選擇不同口腔護(hù)理方式 ：GCS評(píng)分>12分的病人使用含銀離子的漱口液進(jìn)行漱口，每班1次；GCS評(píng)分<12分不能漱口者，使用含銀離子漱口液及可抽吸式牙刷行口腔刷洗，每班1次，保持口腔清潔。序貫的目標(biāo)：在氣道濕化滿意的基礎(chǔ)上能及時(shí)清理呼吸道分泌物，呼吸道內(nèi)未有痰液瘀滯，氣流通暢，血氧達(dá)標(biāo)[8]。

1.2.3 精準(zhǔn)非人工氣道管理：研究組的病人在采用序貫式非人工氣道管理的同時(shí)，采用精準(zhǔn)化人工氣道管理，采取更精確針對(duì)性的治療措施以達(dá)到最優(yōu)化的治療效果，具體如下：(1)濕化溫度的精準(zhǔn)化：① 對(duì)于痰液Ⅱ度以上黏稠的病人，采用持續(xù)加溫濕化，加溫濕化裝置采用濕化液加溫以及管道加溫的形式，病人吸入口鼻腔的溫度根據(jù)痰液黏稠度、量的變化及時(shí)調(diào)整加熱的溫度。② 濕化液的精準(zhǔn)選擇：高鈉病人采用滅菌注射用水，正常和低鈉病人采用生理鹽水[9]，有利于電解質(zhì)的平衡。(2)胸部物理治療的精準(zhǔn)化：至少每班聽診雙肺情況，每周胸部影像學(xué)檢查以確定肺部痰液淤積區(qū)域，翻身拍背時(shí)，重點(diǎn)叩擊痰鳴音集中部位，重點(diǎn)高頻震蕩該區(qū)域。(3)術(shù)前氣道管理方案的制定：小腦部位病變和手術(shù)病人，小組成員中至少有1名主管護(hù)士參與其術(shù)前討論，了解病變部位、手術(shù)方式及可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，制定適合該病人術(shù)后氣道管理的方案，并跟蹤效果。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察并統(tǒng)計(jì)2組病人出現(xiàn)吸痰并發(fā)癥的情況：氣道黏膜有無出血，包括口鼻腔黏膜破潰，吸痰過程中病人有無低氧(血氧飽和度低于95%持續(xù)1 min)、腦疝發(fā)生。(2)觀察和記錄術(shù)后氣道管理期間2個(gè)時(shí)間段(3～5 d與6～10 d)的肺部感染發(fā)生率。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》和《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床體征主要為咳嗽、咳痰，聽診肺部有啰音，發(fā)熱(37.5 ℃～40.0 ℃)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/ L，中性粒細(xì)胞比率>0.78，胸部平片或CT顯示間質(zhì)性改變或斑片狀影。(3)比較2組病人氣管插管率。(4)比較2組病人的平均住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組病人吸痰并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 對(duì)照組在氣道管理過程中發(fā)生氣道黏膜出血31例，吸痰時(shí)發(fā)生低氧血癥17例，研究組發(fā)生氣道黏膜出血17例，吸痰時(shí)發(fā)生低氧血癥7例，2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 2組病人肺部感染發(fā)生率的比較 對(duì)照組3～5 d內(nèi)發(fā)生肺部感染9例，發(fā)生率為12.86%;研究組3～5 d內(nèi)發(fā)生肺部感染2例，發(fā)生率為2.99%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組6～10 d內(nèi)發(fā)生肺部感染11例，發(fā)生率為15.7%;研究組6～10 d內(nèi)發(fā)生肺部感染3例，發(fā)生率為4.48%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 2組病人需要?dú)夤懿骞芮闆r比較 術(shù)后對(duì)照組氣管插管3例(4.29%)，研究組氣管插管2例(2.99%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組病人平均住院天數(shù)比較 對(duì)照組平均住院時(shí)間為(18.79±0.60) d，研究組平均住院時(shí)間為(17.48±0.22) d，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 2組病人住院期間均未發(fā)生腦疝。

3 討論

顱后窩神經(jīng)病變因其位置的特殊性，包括很多重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，因此行顱后窩手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)于術(shù)后意識(shí)障礙病人，非人工氣道護(hù)理對(duì)降低術(shù)后病人并發(fā)癥和促進(jìn)病人恢復(fù)具有較為重要的作用。

本研究結(jié)果表明，觀察組病人的吸痰并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明了該方式的選擇明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的氣道管理模式，與以目標(biāo)為導(dǎo)向的序貫式護(hù)理措施避免了過度的氣道管理操作有關(guān)。同時(shí)在濕化效果滿意的基礎(chǔ)上進(jìn)行吸痰，吸痰的負(fù)壓值不會(huì)過低，吸痰時(shí)間減少，及時(shí)評(píng)估肺部情況及時(shí)吸引，避免了痰液的蓄積。對(duì)于手術(shù)病人，術(shù)后肺部感染是常見并發(fā)癥，尤其老年病人術(shù)后并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)高，是重點(diǎn)防治對(duì)象。本研究發(fā)現(xiàn)序貫式精準(zhǔn)化管理病人的肺部感染發(fā)生率明顯得到了改善，無論前期感染還是后期感染均有明顯改善(P<0.05)。同時(shí)，序貫式精準(zhǔn)非人工氣道管理有效減少了病人的住院天數(shù)(P<0.05)，促進(jìn)了術(shù)后病人更快康復(fù)。

綜上所述，將序貫式精準(zhǔn)化非人工氣道管理應(yīng)用到顱后窩術(shù)后老年病人中，可降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人的預(yù)后，值得相關(guān)科室進(jìn)一步推廣和使用。